анатомия по билетам / 65

65.2. Грудной проток , ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне XII грудного - II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфатических сосудов соответственно правых и левых поясничных лимфатических узлов. Примерно в 25% случаев в начальную часть грудного протока впадает один - три выносящих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, которые называют кишечными стволами, trunci intestinales. В грудной проток впадают выносящие лимфатические сосуды изредка встречающихся предпозвоночных, межреберных, а также висцеральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной полости. Длина грудного протока 30-41 см (Д. А. Жданов). (рис. 086)

Брюшная часть , pars abdominalis, грудного протока - это его начальная часть. В 75 % случаев она имеет расширение - цистерну грудного протока, cisterna chyli (млечная цистерна), конусовидной, ампуловидной или веретенообразной формы. В 25 % случаев начало грудного протока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосудами поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенка начального отдела (цистерны) грудного протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкиванию лимфы. Из брюшной полости грудной проток через аортальное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость, в заднее средостение, где располагается на передней поверхности позвоночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной.

Грудная часть , pars thoracica, самая длинная. Она простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть, pars cervicalis. В нижних отделах грудной полости позади грудного протока находятся прикрытые внутригрудной фасцией начальные отделы правых задних межреберных артерий, спереди - пищевод. На уровне VI-VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II-III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находится левая средостенная плевра, справа - пищевод, сзади - позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V-VII шейных позвонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу. Дуга грудного протока, arcus ductus thoracici, огибает купол плевры сверху и несколько сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел образующих его вен. Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев тремя-четырьмя стволиками впадает в вены шеи.

В устье грудного протока имеется парный клапан, образованный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены. На протяжении грудного протока насчитывается 7-9 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенка грудного протока, помимо в н у т р е н н е й о б о л о ч к и, tunica interna, и н а р у ж н о й о б о л о ч к и, tunica externa, содержит хорошо выраженную с р е д н ю ю (м ы ш е ч н у ю) о б о л о ч к у, tunica media, способную активно проталкивать лимфу по протоку, от его начала к устью.

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаруживаются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

3. Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легочная) плевра, pleura visceralis (pulmonalis), плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную связку, lig. pulmonale, лежащую во фронтальной плоскости между медиальной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускающуюся вниз почти до диафрагмы.

Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietalis, (рис. 242) представляет собой сплошной листок, который срастается с внутренней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра [часть], pleura [pars] costalis, покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра [часть], pleura [pars] mediastinalis, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой. В области корня легкого медиастинальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка I ребра и длинная мышца шеи, покрытая предпозвоночной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фиксирован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную плевру [часть], pleura [pars] diafragmatica, которая покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов, где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство — плевральная полость, cavitas pleuralis. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезотелия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления — плевральные синусы, recessus pleurales. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмомедиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis.

Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3—4 см выше I ребра (на 1—2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково. (рис. 243) Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии — VIII ребро, по средней подмышечной линии — IX ребро, по задней подмышечной линии — Х ребро, по лопаточной линии — XI ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры (рис. 244).

Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу (рис. 245). Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры, — верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых — остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле, расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежащих к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.

Рентгеноанатомия трахеи, бронхов, легких и плевры. На рентгенограмме трахея и главные бронхи видны благодаря наличию в них воздуха: трахея в виде светлого цилиндрического образования на фоне тени позвоночника, главные бронхи образуют светлые полоски над тенью сердца. Исследование остальных отделов бронхиального дерева (бронхография) возможно после введения в трахею и бронхи контрастного вещества. Легкие у живого человека при рентгеноскопии или рентгенографии видны на фоне грудной клетки в виде воздушных легочных полей (правое и левое), отделенных друг от друга интенсивной срединной тенью, образованной позвоночником, грудиной, выступающим влево сердцем и крупными сосудами. На легочные поля наслаиваются тени ключиц (вверху) и ребер. В промежутках между ребрами виден сетеобразный легочный рисунок, на который наслаиваются пятна и тяжи — тени от бронхов и кровеносных сосудов легкого. (рис. 246) В области корней легких (на уровне передних концов II—V ребер) тени от более крупных бронхов и сосудов, имеющих более толстые стенки, выражены сильнее. При рентгенологическом исследовании живого человека во время вдоха легочные поля становятся видны лучше, а легочный рисунок просматривается четче. При помощи томографии (послойная рентгенография) можно получить картины отдельных глубоко лежащих слоев легкого с его бронхами и сосудами.

Плевра у новорожденного тонкая, рыхло соединена с внутригрудной фасцией, подвижна при дыхательных движениях легких. Верхний межплевральный промежуток широкий (занят крупных размеров тимусом)

4. Из тканей построены органы. Орган — это часть тела, имеющая определенную форму, отличающаяся особой для этого органа конструкцией, занимающая определенное место в организме и выполняющая характерную функцию. В образовании каждого органа участвуют различные ткани, но одна из них является главной — ведущей, рабочей. Для мозга это нервная ткань, для мышц — мышечная, для желез — эпителиальная. Другие ткани, присутствующие в органе, выполняют вспомогательную функцию. Так, эпителиальная ткань выстилает слизистые оболочки органов пищеварительной, дыхательной систем и мочеполового аппарата; соединительная ткань осуществляет опорную, трофическую функции, образует соединительнотканный остов органа, его строму, мышечная ткань участвует в образовании стенок полых органов.

Выделяют системы и аппараты органов. Систему органов составляют органы, выполняющие единую функцию и имеющие общее происхождение и общий план строения (пищеварительная система, дыхательная система, мочевая, половая, сердечно-сосудистая, лимфатическая и др.). Так, пищеварительная система имеет вид трубки с расширениями или сужениями в определенных местах, развивается из первичной кишки (эпителиальный покров и железы) и выполняет функцию пищеварения. Печень, поджелудочная железа, большие слюнные железы являются выростами эпителия пищеварительной трубки. Аппараты органов представляют собой органы, которые связаны единой функцией, однако имеют разное строение и происхождение (опорно-двигательный, мочеполовой, эндокринный).

Системы и аппараты органов образуют целостный человеческий организм.