лекции / СЕПСИС

• высокая активность в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов;

• широкий спектр действия;

• учет данных о структуре и чувствительности нозокомиальных возбудителей;

• оптимальные фармакодинамические и фармакокинетические свойства антибиотика;

• минимальная токсичность;

• данные о предшествующей антибактериальной терапии;

• продолжительность госпитализации до начала операции;

• оценка эффективности и затрат (стоимость/эффективность);

• резистентность возбудителя.

Принципы антибактериальной терапии абдоминального сепсиса в хирургии:

• терапия должна "закрывать" весь спектр потенциальных патогенов с учетом фармакокинетических параметров препарата;

• продолжительность терапии - до полного регресса признаков системной воспалительной реакции (7-14 дней и более), смена режима каждые 7-10 суток (при отсутствии других факторов);

• смена препарата через 4 суток адекватной антибиотикотерапии при отсутствии клинического улучшения.

Очень важным условием лечения препаратами, действие которых зависит от времени, является поддержание минимальной концентрации между введениями не менее, чем 50% от минимальной подавляющей концентрации для данного возбудителя. Не будет пользы от одномоментного введения большой дозы препарата, если не соблюдать интервала между введениями, т.к. при этом останутся промежутки времени, в которых не будет достаточного содержания антибиотика в крови.

Следует помнить еще об одном очень важном условии при лечении сепсиса, а именно о роли антибиотиков в качестве индукторов вторичного септического шока или инфекционно-токсического шока. Здесь речь идет о том, что антибиотики могут вызывать повторный выброс эндотоксинов или экзотоксинов из грамположительных или грамотрицательных бактерий. Дело в том, что антибиотики с медленным бактерицидным эффектом могут вызывать образование видоизмененных (аберрантных) форм микроорганизмов. Эти формы не обладают высокой патогенностью, но они накапливают токсин. При повторном введении антибиотика происходит выброс этого токсина, что осложняет и без того серьезное состояние больного. Среди препаратов, препятствующих такой дополнительной индукции, ведущие места занимают карбапенемы (особое место среди них принадлежит меропенему), а также цефтриаксон, амоксициллин-клавуланат, фторхинолоны. При применении этих препаратов имеется минимальный риск развития вторичного септического шока, т.е. вторичного цитокиногенеза.

Абдоминальный сепсис вызывается грамотрицательными микробами с обязательным участием грамположительных микробов и анаэробов. Чтобы закрыть весь этот спектр необходимо иметь аминогликозиды, цефалоспорины и один из антианаэробных препаратов. Здесь следует помнить о том, что аминогликозиды обладают нефротоксичностью, метронидазол - гепатотоксичностью, а к клиндамицину имеется резистентность среди неклостридиальных анаэробов. Но все эти препараты можно заменить меропенемом.

Иммунотерапия.

Иммунотерапия при сепсисе может быть направлена на восполнение или коррекцию нарушенного звена иммунитета. Так, в случае дефицита клеточных факторов (T-система) целесообразно введение лейковзвеси (3—4 дозы по 300 мл), человеческого лейкоцитарного интерферона в дозе 10 000—20 000 МЕ, при недостаточности факторов гуморального иммунитета (B-система) — специфической гипериммунной плазмы 5—7 мл/кг до 10 доз на курс [4]. Существуют данные об эффективности применения поликлональных иммуноглобулинов (пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) при высокой концентрации эндотоксина в плазме у больных сепсисом [9]. Изучается возможность использования при лечении больных сепсисом моноклональных антител к эндотоксину и отдельным цитокинам, а также антагонистов рецепторов интерлейкина-1 и фактора, активирующего тромбоциты, белка, связывающего фактор некроза опухоли [7, 10, 11].

Детоксикация.

В многочисленных публикациях рекомендуются экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, гемодиафильтрация, плазмаферез, лимфосорбция), а также энтеросорбция, аппликационная сорбция, непрямое электрохимическое окисление метаболитов, основанное на высвобождении активного (атомарного) кислорода при использовании гипохлорида натрия, ксеносорбция и гипербарическая оксигенация с целью коррекции эндотоксикоза в комплексном лечении сепсиса. Показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации, по мнению И. И. Шиманко (1990), являются неэффективность консервативной терапии, прогрессирование острой печеночно-почечной недостаточности, токсические проявления со стороны ЦНС (интоксикационный делирий, коматозное состояние).

В перспективе одним из основных направлений в лечении сепсиса, возможно, станет блокирование отрицательных и сохранение положительных эффектов цитокинов за счет введения “коктейля” из антицитокиновых антител, растворимых рецепторов, действующих как ловушки-приманки для медиаторов, агентов, блокирующих рецепторы, и ингибиторов синтеза медиаторов [12, 13]. Тем не менее совершенно очевидно, что основу успешного лечения хирургического сепсиса составляют его ранняя диагностика, выявление и активное хирургическое лечение первичного и/или вторичных гнойных очагов.

Вентиляционная поддержка требуется значительному числу больных сепсисом, однако применение различных методов искусственной вентиляции легких ограничивается случаями сепсиса с развитием острой дыхательной недостаточности или синдрома полиорганной недостаточности. В сочетании с инотропной терапией вентиляционная поддержка способствует уменьшению работы мышц, улучшению оксигенации крови и функции системного кровообращения.

Проведение противовоспалительной терапии с помощью кортикостероидных гормонов у больных сепсисом вызывает противоречивые мнения клиницистов. Надежды на снижение интенсивности генерализованной воспалительной реакции и улучшение исходов заболевания при рутинном их использовании были разрушены двумя крупными многоцентровыми контролируемыми исследованиями. Однако эффективность применения этой группы препаратов при генерализованном воспалении другой этиологии (аутоиммунной) заставляет более обоснованно подходить к их применению. Так, отказываться от обоснованного применения кортикостероидных препаратов у пациентов с эффективной антибактериальной терапией в условиях адекватного мониторинга иммунологических показателей, видимо, нет необходимости.