неотложка педиатрия

Тромбоцитопении

Причины:

-инфекции;

-иммунные нарушения:

трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура - у детей, родившихся от матерей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой вследствие трансплацентарного перехода материнских антитромбоцитарных антител; изоиммунная – результат изоиммунизации матери тромбоцитарными антигенами плода;

-лекарственные препараты;

-избыточная периферическая утилизация (при гигантской гемангиоме Казабаха-Мерритта и др.);

-гипоили аплазия мегокариоцитарного ростка;

-наследственные тромбоцитопении (синдром Вискотта-Олдрича и др.);

-идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Диагностические критерии:

-развитие преимущественно на 2-3 сутки жизни;

-петехиальная сыпь, экхимозы;

-редко - кровотечения из ЖКТ и других слизистых оболочек;

-снижение уровня тромбоцитов менее 100 Г/л;

-увеличение времени кровотечения;

-положительные эндотелиальные пробы (пробы «жгута», «щипка»);

-нормальные показатели коагуляционного звена гомеостаза. Лечение. В большинстве случаев лечение не требуется. Интенсивная терапия проводится при:

-снижении уровня тромбоцитов менее 30 Г/л;

-выраженных клинических проявлениях тромбоцитопении.

1.Средства, повышающие агрегацию тромбоцитов: адроксон – 0,5 мл 0,025% раствора в/м или в/в, этамзилат натрия (дицинон) внутрь по 0,05 г 3 раза в сутки, или по 0,5-1,0 мл до 4 раз в сутки (не более 2 мл) в/м или в/в, рутин по 0,01г 3 раза в сутки внутрь.

2.-аминокапроновая кислота: внутрь по 0,05 г/кг 4 раза в сутки; внутривенно – 5% раствор по 5-7 мл медленно струйно до 5 раз в сутки.

3.При отсутствии эффекта при иммунных тромбоцитопениях – преднизолон 4 мг/кг в сутки до повышения уровня тромбоцитов до 50 Г/л, затем – постепенная отмена.

4.Тромбоцитарная масса (30-50 мл концентрата) применяется при трансиммунной тромбоцитопении, если уровень тромбоцитов менее 10 Г/л

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДВС-синдром у новорожденных развивается чаще всего при инфекционных заболеваниях, хронической внутриутробной и острой интранатальной гипоксии. В основе ДВС-синдрома лежит массивное рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, ведущее к блокаде рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток крови микроциркуляции в органах (в наибольшей степени в легких, почках, печени и надпочечники) с развитием глубокой дисфункции последних, вслед за чем остающаяся в циркуляции кровь частично или полностью утрачивает способность свертываться.

Диагностические критерии:

Iстадия – гиперкоагуляция:

-ухудшение и без того тяжелого состояния (серость кожных покровов, марморесценция, усиление имевшихся дыхательных расстройств, мозговых нарушений);

-олигурия;

11

-симптом «быстро тромбирующейся иглы»;

-укорочение времени свертывания крови, тромбинового и тромбопластинового времени;

-уровень тромбоцитов нормальный или повышен;

-гиперагрегация тромбоцитов;

-появляются признаки паракоагуляции - растворимые фибринмономерные комплексы, которые осаждаются этанолом, протамин сульфатом;

-все симптомы кратковременны.

IIстадия - коагулопатия потребления:

-эпизоды кровоточивости;

-кровотечения из ЖКТ, мочевыводящей системы;

-анемия;

-увеличение длительности свертывания крови;

-уровень тромбоцитов нормальный или снижен;

-снижение уровня фибриногена, V, VIII, ХШ факторов;

-снижение уровня антитромбина ІІІ;

-снижение протромбинового индекса;

-повышение содержания продуктов деградации фибрина и продуктов паракоагуляции.

IIIстадия - афибриногенемии или стадия патологического фибринолиза:

-профузные кровотечения из легких, кишечника, носа, почек и других органов;

-постгеморрагический шок;

-острая постгеморрагическая анемия;

-острая надпочечниковая недостаточность;

-острая почечная недостаточность;

-тромботические осложнения;

-резкое снижение уровня тромбоцитов, фибриногена, протромбина и других факторов свѐртывания;

-снижение антитромбина III;

-высокий уровень продуктов деградации фибрина, положительные паракоагуляционные тесты.

IV стадия – восстановительная:

-пурпура стихает

-лабораторные признаки могут нормализоваться не полностью

-у ряда детей длительно сохраняется гиперкоагуляция.

Особенностью ДВС-синдрома у новорожденных является отсутствие кровоточивости у 3046 % больных, скоротечность фазы гипокоагуляции, молниеносность течения и высокая летальность.

Лечение:

1.Терапия основного заболевания.

2.Общий уход:

-обеспечение потребности в жидкости и энергии;

-адекватная оксигенация;

-поддержание нормальной температуры тела и показателей гемодинамики.

3.Терапия собственно ДВС:

Iстадия:

-гепарин 15-20 ЕД/кг в час в/в;

-свежезамороженная плазма 10 мл/кг;

-дезагреганты (курантил, трентал, реополиглюкин);

-спазмолитики (эуфиллин, но-шпа, папаверин, компламин, ксантинола никотинат, никошпан).

IIстадия:

-доза гепарина уменьшается до 5 ЕД/кг в час;

12

-свежезамороженная плазма до 20-30 мл/кг в сут;

-ингибиторы протеаз и фибринолиза (контрикал, трасилол, гордокс);

-при эпизодах кровоточивости - дицинон, адроксон, викасол;

-отменяются дезагреганты и спазмолитики.

При проведении гепаринотерапии обязательным является контроль времени свертывания крови. На фоне введения гепарина оно должно увеличиваться в 1,5-2 раза. При увеличении времени свертывания более, чем в 2 раза доза гепарина должна быть уменьшена вдвое. Необходимо также помнить, что антикоагулянтный эффект гепарина зависит от уровня в крови антитромбина III, кофактором которого является гепарин. В условиях ДВС-синдрома уровень антитромбина III снижен, поэтому введение гепарина должно обязательно сочетаться с переливанием свежезамороженной плазмы (содержащей антитромбин III).

ІІІстадия:

-гепарин противопоказан;

-ингибиторы протеаз;

-свежезамороженная плазма 40-50 мл/кг в сутки;

-инфузии свежегепаринизированной крови (1000 ЕД гепарина на 100 мл крови);

-заменное переливание крови, плазмаферез (с целью удаления продуктов деградации фибрина).

IV стадия:

-для восстановления микроциркуляции - стугерон, продектин, компламин;

-пищеварительные ферменты;

-оротат калия;

-нейрометаболические препараты (пирацетам, ноотропил);

-гепатопротекторы;

-антианемическая терапия.

Профилактика ДВС-синдрома:

-своевременное устранение причин, вызвавших ДВС;

-правильное лечение основного заболевания;

-борьба с начавшимся шоком и расстройствами микроциркуляции;

-не производить необоснованных трансфузий крови и плазмы, особенно массивных;

-при проведении интенсивной терапии назначить гепарин в профилактической дозе - 2 ЕД/кг в час;

-правильный уход за внутривенными катетерами («гепариновые пробки»).

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Судороги – внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений поперечнополосатой скелетной мускулатуры, нередко сопровождающиеся потерей сознания.

Классификация

1.Инфекционные:

-при менингите и менингоэнцефалите.

-нейротоксикозе на фоне ОРВИ

-фебрильные судороги

2.Метаболические.

-гипогликемические судороги

-дизэлектролитемические судороги

3.Гипоксические.

-аффективно – респираторные припадки

-на фоне гипоксически – ишемической энцефалопатии новорожденных.

-при выраженной дыхательной недостаточности;

-при выраженной недостаточности кровообращения

-при коме III любой этиологии

4.Структурные

13

-на фоне различных органических и (или) анатомических нарушений (опухоли, травмы, аномалии развития ЦНС и др.)

5.Эпилептические.

Диагностические критерии:

Фебрильные судороги:

-наблюдаются на высоте температуры и прекращаются при ее нормализации, продолжаются недлительно;

-наблюдаются, как правило, у детей в возрасте от шести месяцев до 4-х лет;

-характерны генерализованные тонико–клонические припадки, нередко сопровождающиеся потерей сознания, отсутствуют очаговые неврологические нарушения;

-могут быть указания на наличие фебрильных судорог в анамнезе.

Судороги при менингитах и энцефалитах сопровождаются:

-общеинфекционными проявлениями

-менингеальными симптомами: Кернига, Брудзинского, Лессажа, выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптом треножника; гиперестезия, – при менингите;

-очаговой симптоматикой: локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения ЧМН и др.; постепенным развитием комы – при энцефалите.

Гипокальциемические судороги (спазмофилия) обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в плазме крови. Возникают у детей в возрасте до 1,5 лет в периоде репарации рахита (чаще весной, у мальчиков), а также при гипопаратиреозе, соматических заболеваниях, сопровождающихся диареей и рвотой и др. Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии.

Явная спазмофилия:

-тоническое напряжение мимической мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «рыбий» рот);

-карпопедальный спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы в положении сгибания)

-ларингоспазм – звучный вдох, напоминающий петушиный крик;

-генерализованные тонические судороги с потерей сознания до нескольких минут

-судороги прекращаются при нормализации уровня ионизированного кальция.

Скрытая спазмофилия определяется при помощи специальных симптомов: Хвостека, Труссо, Люста и Маслова.

Аффективно–респираторные припадки – приступы апноэтических судорог возникающие при плаче или выраженном беспокойстве ребенка. Характерны для детей до 3-х лет. Эти припадки обычно провоцируются испугом, гневом, болью и т.д. Во время плача или крика наступает резкая задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов. Вследствие развивающейся гипоксии возникает кратковременная потеря сознания.

Лечение:

1.При наличии нарушений дыхания:

-вставить роторасширитель (шпатель);

-очистить ротовую полость и глотку

-100 % кислород через маску

2.Седуксен (диазепам, реланиум) 0,2-0,3 мг/кг (0,05 мл 0,5 % раствора на 1 кг массы) внутримышечно, в мышцы дна ротовой полости или внутривенно медленно. Если эффекта нет или возобновлении судорог – повторить через 15-20 минут. Еще через 15 минут при сохранении или возобновлении судорог повторить введение седуксена (суммарная доза не более 1 мг/кг) или ввести 20 % раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) внутримышечно или внутривенно медленно на 10 % растворе глюкозы и начать ИВЛ.

14

3.Если этиология судорог не ясна, внутривенно медленно ввести 10 % раствор глюконата кальция 0,5 мл/кг (развести в 5 % растворе глюкозы в 2 раза) и 20 % раствор глюкозы 2 мл/кг.

4.Если этиология судорог известна параллельно с противосудорожной терапией проводить лечение состояния, приведшего к развитию судорог:

-при фебрильных судорогах – антипиретическая терапия (см. раздел «Лихорадка. Гипертермический синдром);

-при гипокальцемических судорогах:

Ларингоспазм:

•Обеспечить доступ свежего воздуха.

•Отвлекающие процедуры: создать дополнительный очаг возбуждения в мозге путем раздражения слизистой оболочки носа, кожи (обливание лица холодной водой, покалывание), вестибулярного аппарата (встряхивание ребенка).

•Нажать на корень языка с целью открытия голосовой щели.

•Ввести 10% раствор препаратов кальция (хлористый кальций, или глюконат кальция) внутривенно в дозе 1-2 мл/кг массы тела.

•Ингаляция кислорода.

Генерализованные клонико-тонические судороги:

•При остановке дыхания - искусственная вентиляция легких.

•Ингаляция 40% увлажненного кислорода.

•Препараты кальция - 10% р-р глюконата кальция в дозе 1-2 мл/кг внутривенно.

•Через 3-4 дня после прекращения судорог под контролем анализа мочи по Сулковичу показано назначение витамина Д.

-при аффективно-респираторных судорогах:

•создать спокойную обстановку;

•стимулировать рефлекторное восстановление дыхания:

похлопать по щекам; обрызгать лицо холодной водой;

дать подышать парами нашатырного спирта с расстояния 10 см.

Если приступ судорог был успешно купирован и сознание после приступа сохранено – ребенка не госпитализируют. Обязателен осмотр врача неотложной помощи через 6 часов, а также консультация невролога.

Показания к госпитализации:

-нарушение сознания, кома;

-нейроинфекции, нейротоксикоз;

-подозрение на черепно-мозговую травму, острые отравления;

-некупирующиеся судороги;

-нарушения дыхания и кровообращения

ЛИХОРАДКА, ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Лихорадка - повышение температуры тела, являющееся неспецифической защитноприспособительной реакцией организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей.

Выделяют инфекционно-воспалительную лихорадку и неинфекционную (психогенную,

центрального, рефлекторного, эндокринного и лекарственного генеза). Степень повышения температуры тела оценивают как:

•субфебрильная – 37,2-38,0°С;

•низкая фебрильная – 38,1-39°С;

•высокая фебрильная – 39,1-40,1°С;

•чрезмерная (гипертермическая) – выше 40,1°С.

15

Критерии диагностики:

«розовая» лихорадка (теплопродукция соответствует теплоотдаче):

-кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные;

-конечности теплые;

-учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С + 10-20 ударов в минуту и + 4 дыхания в минуту);

-самочувствие ребенка страдает незначительно, поведение обычное несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр.

«бледная» лихорадка (теплопродукция превышает теплоотдачу):

-кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевих лож и губ, положительный симптом «белого пятна»;

-конечности холодные;

-озноб;

-чрезмерная тахикардия, одышка;

-поведение ребенка нарушено: безучастность, вялость; возможны возбуждение, бред и судороги;

-эффект от жаропонижающих средств недостаточный.

Отдельно выделяют гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных и обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза (спазм с последующей дилатацией капилляров, артерио-венозное шунтирование, сладжирование тромбоцитов и эритроцитов, нарастающие метаболический ацидоз, гипоксия и гиперкапния, трансминерализация и др.), приводит к усугублению патологического процесса. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов.

Лечение.

Общие терапевтические мероприятия включают:

-постельный режим в случае плохого самочувствия ребенка и лихорадке выше 38-38,5°С;

-обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи за счет обильного потоотделения (компот, подслащенный чай, отвар шиповника);

-кормление в зависимости от аппетита (не заставлять ребенка есть насильно!). У детей раннего возраста – кормление преимущественно грудным молоком, для детей старшего возраста рекомендуется углеводистая пища.

При оказании помощи ребенку с лихорадкой необходимо оценить степень риска развития осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:

•в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры тела выше 38°С;

•с фебрильными судорогами в анамнезе;

•с заболеваниями ЦНС;

•с хронической патологией органов кровообращения;

•с наследственными метаболическими заболеваниями.

При «розовой» лихорадке у детей без риска развития осложнений применяются:

1.Физические методы охлаждения для усиления теплоотдачи:

-ребенка необходимо раздеть и провести обтирание водой комнатной температуры, водочно-уксусные обтирания (9 % столовый уксус, водка, вода в соотношении 1:1:1);

-обдувание вентилятором;

-прохладная мокрая повязка на лоб;

-холод на крупные сосуды.

2.При температуре выше 38,5-39°С – жаропонижающие препараты:

•парацетамол – 10-15 мг/кг внутрь до 4 раз в сутки или ректально в дозе 15-20 мг/кг до 3

раз в сутки или

•ибупрофен – 5-10 мг/кг до 4 раз в сутки для детей старше 1 года.

16

У детей из группы риска по развитию осложнений жаропонижающие препараты применяются уже при температуре свыше 37,5-38°.

Если температура после приема антипиретиков внутрь не снижается в течение 45-60 минут детям из данной группы целесообразно назначить комбинацию антипиретика и антигистаминного препарата парентерально:

•50% раствор анальгина: до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

•2 % раствор супрастина: до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год или 1% димедрола в аналогичных дозировках внутримышечно.

При «бледной» лихорадке необходимо комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами для расширения периферических сосудов и увеличение теплоотдачи:

•ибупрофен - 5-10 мг/кг, парацетамол - 10-15 мг/кг;

•папаверин 1 мг/кг, но-шпа 1 мг/кг.

Втех случаях, когда невозможно пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) показано парентеральное назначение анальгина (метамизола).

После восстановления микроциркуляции (кожа горячая, гиперемированная, конечности теплые) - физические методы охлаждения.

При гипертермическом синдроме, стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза парентеральное (внутри мышечное или медленное внутривенное) введение комбинации препаратов:

•антипиретиков – 50 % раствор анальгина до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

•сосудорасширяющих – 2 % раствор папаверина до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1- 0,2 мл/год жизни, но-шпа 0,1 мл/год, 1 % раствор дибазола 0,1 мл/год жизни;

•антигистаминных – 2 % раствор супрастина до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год или 1% димедрола до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год или;

•нейролептиков – 0,25 % раствор дроперидола 0,1-0,2 мл/кг жизни (0,05-0,1 мг/кг).

При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце.

Целесообразно проведение оксигенотерапии.

Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся ―бледной лихорадкой‖ после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ

Диагностические критерии:

1. Клинические

-анамнез – частая рвота и/или профузный понос;

-сухость кожи и слизистых оболочек;

-снижение тургора тканей;

-глазные яблоки запавшие;

-снижение диуреза;

-может быть гипертермия;

-при выраженной дегидратации - нарушение сознания.

Оценка степени эксикоза

17

Определение степени дегидратации по клиническим симптомам

1.Диетотерапия:

1)детям на грудном вскармливании – грудное молоко по требованию, при невозможности сосания – сцеженное молоко;

2)детям 1-го года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, в остром периоде ОКИ обычные адаптированные молочные смеси рекомендуется заменить низколактозными. Длительность низколактозной диеты индивидуальна;

3)рекомендуется уменьшить суточный объем пищи на 1/2 - 1/3. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 в сутки у детей грудного возраста и при позывах на рвоту. Наиболее физиологическим считается раннее, постепенное восстановление питания. Восстановление качественного и количественного состава пищи осуществляется в максимально возможно короткие сроки;

4)детям старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты, из рациона исключается жирная, жареная, копченая, грубая пища.

2.Регидратация

При токсикозе с эксикозом I-II степени – оральная регидратация (Оралит, Регидрон, Глюкосалан и т.д.)

Оральную регидратацию проводят в 2 этапа:

1-й этап: первые 4-6 часов с целью устранения водно-солевого дефицита. При эксикозе І степени объем жидкости составляет 30-50 мл/кг массы тела, при эксикозе П степени - 100 мл/кг массы тела ребенка.

Критерии эффективности 1 этапа оральной регидратации:

-уменьшение потерь жидкости с калом и рвотой;

-исчезновение жажды;

-повышение тургора тканей;

-увлажнение слизистых оболочек;

-увеличение диуреза;

-исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

18

При эффективности 1 этапа регидратации через 4-6 часов проводится 2-й этап, который включает поддержку текущих потерь жидкости. Приблизительный объем раствора на этом этапе 50-100 мл/кг массы тела или 10 мл/кг после каждого испражнения.

При токсикозе с эксикозом Ш степени, гиповолемическом шоке, олигоанурии -парентеральная регидратация растворами 5% глюкозы с 0,9% NaCl или раствором Рингера со скоростью 10-20 мл/кг в час. Необходимо учитывать, что раствор Рингера непригоден для длительного использования из-за угрозы возникновения гипернатриемии.

Соотношение растворов глюкозы и солевых растворов зависит от типа обезвоживания (изотонический, гипотонический, гипертонический). При изотоническом и гипертоническом типах обезвоживания соотношение 5% р-ра глюкозы и солевых растворов составляет 2:1, а при гипотоническом - 1:1.

Коллоидные растворы (5% раствор альбумина, реополиглюкин) используются только при наличии выраженных признаков нарушения микроциркуляции и при развитии гиповолемического шока.

При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать:

-суточную потребность в жидкости и электролитах;

-тип и степень дегидратации;

-дефицит жидкости и электролитов;

-текущие потери жидкости и электролитов.

Общий объем инфузионной терапии при тяжелой степени дегидратации =

физиологическая потребность + дефицит жидкости + текущие патологические потери

Физиологическая потребность в жидкости

Дефицит жидкости = 0,6 х (вес ребенка до болезни – существующий вес).

Ориентировочное количество жидкости при текущих патологических потерях:

-10 мл/кг на каждый градус выше 37,5°С;

-20 мл/кг при рвоте;

-20-40 мл/кг при парезе кишечника;

-20-75 мл/кг при диарее.

При декомпенсированной форме гиповолемического шока неотложная коррекция гемодинамических нарушений проводится кристаллоидными растворами (глюкозо-солевые растворы) в сочетании с коллоидными препаратами (реополиглюкин). Общий объем коллоидных растворов должен составлять 50% от всего инфузионного объема.

Внутривенная инфузия коллоидно-солевыми растворами проводится в объеме 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 часа, а затем в объеме 10 мл/кг/час до восстановления диуреза.

3. Антибактериальная терапия показана при: а) при всех формах диарей у детей:

-с иммунодефицитными состояниями;

-ВИЧ-инфицированных в стадии СПИДа;

-находящихся на иммуносупресивной терапии;

-с гемолитическими анемиями;

-при холере;

-при шигеллезе, амебиазе;

-при наличии вторичных бактериальных осложнений;

-при наличии внекишечных очагов инфекции.

б) тяжелых формах инвазивных диарей независимо от этиологии и возраста; в) гемоколите независимо от возраста и тяжести заболевания; г) при среднетяжелях формах инвазивных диарей у детей до 1 года.

19