неотложка педиатрия

7. Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести тактильную стимуляцию. Выполняют один из трех приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз:

-похлопывание по подошвам,

-легкие удары по пяткам,

-растирание кожи вдоль позвоночника.

Запрещается обливать ребенка холодной или горячей водой, направлять струю кислорода в лицо, сдавливать грудную клетку, бить по ягодицам и любые другие мероприятия, безопасность которых для новорожденного не доказана.

8. Если кожа туловища и слизистые оболочки новорожденного остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, подается свободный поток 100% кислорода, направленный к носу ребенка, что позволяет ему дышать обогащенным кислородом воздухом. На короткое время этого можно добиться за счет использования одного из таких методов:

-применяя анестезиологический мешок и маску;

-через кислородную трубку и ладонь, составленную в виде линейки;

-применяя кислородную маску.

После устранения цианоза кислородную поддержку нужно постепенно прекращать, так, чтобы ребѐнок оставался розовым при дыхании комнатным воздухом. Сохранение розового цвета кожи при отдалении конца трубки на 5 см свидетельствует об отсутствии потребности ребенка в высоких концентрациях кислорода.

Вслучае любого загрязнения околоплодных вод меконием:

-при рождении плечиков тщательно отсосать содержимое ротоглотки и носа с помощью катетера или резиновой груши;

-немедленное отсасывание мекония из трахеи через эндотрахеальную трубку проводят, если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту и меконий «густой»;

-если меконий „жидкий‖ и ребенок активный, то необходимость проведения интубации трахеи решается индивидуально в зависимости от дальнейшего состояния ребенка.

Все мероприятия по первичной обработке новорожденного (см. выше) выполняются за 30

секунд. После этого оценивается состояние ребенка (дыхание, ЧСС и цвет кожи) для решения вопроса о необходимости дальнейшей реанимации.

Оценка по шкале Апгар характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий и не используется для определения потребности в реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Оценку по шкале Апгар нужно проводить на 1-й и 5-й минутах после рождения ребенка. Если результат оценивания на 5-й минуте менее 7 баллов, дополнительная оценка должна проводиться каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.

Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечаются активные экскурсии грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения (дыхание типа гаспинг) являются неэффективными и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС). Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается на основании пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС ведут на протяжении 6 сек., и результат умножают на 10.

Оценка цвета кожи. Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Акроцианоз, как правило, не

5

указывает на низкий уровень кислорода в крови. Только диффузный цианоз требует вмешательства.

Независимо от того, какие жизненных показатели нарушены, после устранения потерь тепла, обеспечения проходимости дыхательных путей и стимуляции самостоятельного дыхания,

следующим шагом должна быть поддержка вентиляции.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) мешком и маской.

Показания к ИВЛ:

-отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения или дыхание типа гаспинг);

-брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;

-стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода, у ребенка,

который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту. Эффективность вентиляции определяют по:

•экскурсиям грудной клетки;

•данным аускультации;

•увеличению ЧСС;

•улучшению цвета кожи.

Первые 2-3 вдоха выполняют, создавая давление на вдохе 30 см водного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15-20 см водного столба и частотой 40-60 в 1 мин. При наличии легочной патологии вентиляцию проводят с давлением на вдохе 20-40 см водного столба.

ИВЛ новорожденным всегда проводится 100% увлажненным и согретым кислородом.

После 30 сек. вентиляции легких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. Дальнейшие действия зависят от результата указанного определения.

1. Если ЧСС больше 100 ударов в минуту:

- при наличии самостоятельного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая ее давление и частоту, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожи;

- при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления;

2. Если ЧСС от 60 до 100:

-продолжают ИВЛ.

3. ЧСС меньше 60:

-начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ с частотой 30 вдохов в минуту и определяют необходимость в интубации трахеи.

Контроль ЧСС ведут каждые 30 сек., пока частота не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 ударов в минуту после 30 сек. эффективной вентиляции легких 100% кислородом.

Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она находится ниже условной линии, которая соединяет соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени.

Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают: Первая - двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину;

Вторая - кончиками двух пальцев одной руки: II и III или IV; при этом вторая рука поддерживает спину.

•Глубина надавливания должна составлять одну треть переднее-заднего диаметра грудной клетки.

•Частота надавливаний - 90 в минуту.

6

Средства, нормализующие ОЦК. Для реанимации новорожденных рекомендуется использование:

-0,9% раствора натрия хлорида;

-раствора Рингера лактата;

-плазмозаменителей или плазмы.

Показания к применению:

1.Отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия.

2.Признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).

При развитии гиповолемии у детей, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, вводится до 40 мл одного из указанных растворов (рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида), доза - 10 мл/кг, путь введения - внутривенно медленно, на протяжении 5 - 10 минут.

Раствор альбумина не рекомендуется для начального увеличения объема крови новорожденных, так как доказано, что его использование повышает риск их смерти.

Натрия гидрокарбонат:

•показан при развитии тяжелого метаболического ацидоза;

•концентрация 4,2 %;

•доза 4 мл/кг или 2 мэкв/кг;

•путь введения - вена пуповины, при наличии обратного тока крови;

•не допускается введение этого препарата в трахею;

•скорость введения – медленно, не быстрее, чем 2 мл/кг/мин;

•раствор натрия гидрокарбоната нельзя вводить, пока не налажена вентиляция легких новорожденного.

Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид)

Показания к применению:

1.У ребенка с сохраняющимся тяжелым угнетением дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи;

2.В анамнезе матери введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами.

•концентрация - 1,0 мг/мл раствора;

•доза - 0,1 мг/кг;

•путь введения - эндотрахеальный или внутривенный;

•возможно внутримышечное или подкожное введение, но действие налоксона будет замедленным;

•нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать возникновение тяжелых судорог.

•другие препараты, которые назначали матери, такие, как магния сульфат или ненаркотические анальгетики, а также средства для наркоза могут угнетать дыхание ребенка, однако их действие не будет блокироваться введением налоксона.

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введения препаратов, исключить аномалии дыхательных путей,

пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденные пороки сердца.

Реанимацию новорожденного прекращают, если, несмотря на правильное и полное проведение всех реанимационных мероприятий отсутствует сердечная деятельность на протяжении 15 минут. Существующие данные поддерживают вывод о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка, а при его выживании тяжелой инвалидностью.

8

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Классификация геморрагических расстройств у новорожденных (по Н.П.Шабалову, 1997)

1.Первичные:

1)геморрагическая болезнь новорожденных;

2)наследственные коагулопатии (гемофилия, афибриногенемия, афиброзинемия и др.);

3)тромбоцитопенические пурпуры

врожденные – изоиммунные, трансиммунные; наследственные – синдром Вискотта-Олдрича, гипо-, аплазия мегакариоцитарного ростка и др.

4)тромбоцитопатии наследственные;

врожденные медикаментозные (прием матерью салицилатов, гипотиазида, фуросемида, пенициллинов, сульфаниламидов).

2.Вторичные:

1)ДВС-синдром;

2)тромбоцитопении и коагулопатии при инфекциях и гепатитах;

3)витамин К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах;

4)медикаментозный тромбоцитопатический синдром.

Геморрагическая болезнь новорожденных

Развивается у 0,25-0,5% новорожденных вследствие недостаточного синтеза витамин К- зависимых факторов свертывания крови.

Клинические критерии диагностики:

Ранняя – развивается при внутриутробной депрессии витамин К-зависимых факторов свертывания (прием матерью салуретиков, салицилатов, фенобарбиталов, бета-лактамных антибиотиков, сульфаниламидов, тетрациклина):

-начало в первые сутки жизни ребенка;

-геморрагические высыпания на коже;

-кровотечения из остатка пуповины;

-реже кровотечения из ЖКТ;

-кровоизлияния в мозг – редко.

Классическая - характерна для детей, рожденных от матерей с патологией ЖКТ, дисбактериозами, гестозами, а также для недоношенных и детей со ЗВУР:

-развитие симптомов на 2-4 сутки жизни;

-мелена (появление крови в испражнениях при кровотечении в полость кишечника);

-кровавая рвота (haematemesis);

-кровоизлияния на коже, слизистых оболочках;

-пупочные кровотечения;

-гематурия;

-маточные кровотечения у девочек;

-носовые кровотечения.

-редко – кровоизлияния в надпочечники, легкие, мозг.

Поздняя – при отсутствии профилактики после рождения, дисбактериозах, приеме цефалоспоринов:

-развивается после 3-й недели жизни (до 8-й недели);

-внутричерепные кровоизлияния;

-мелена;

-кожный геморрагический синдром

Лабораторные критерии диагностики:

-удлинение времени свертывания крови;

-снижение протромбинового индекса (ниже 60%);

-увеличение протромбинового времени (норма – 13-16 с);

9

-увеличение парциального тромбопластинового времени (норма 45-65 с);

-нормальные показатели количества тромбоцитов, уровня фибриногена, длительности кровотечения, тромбинового времени и ретракции кровяного сгустка.

При значительных кровотечениях развивается тяжелая анемия. Ребенок становится вялым, снижается масса тела, может развиться транзиторная лихорадка. От истинной мелены (melene vera) следует отличать ложную (melena spuria), возникающую при заглатывании крови из родовых путей матери во время родов. С целью дифференциальной диагностики проводится проба Апта с 1% раствором NaOH. Положительным считается результат, если материал, содержащий кровь, после добавления NaOH приобретает бурую окраску (за счет гемоглобина А

– взрослого типа). При наличии фетального гемоглобина – окраска исследуемого материала не меняется.

Дифференциальный диагноз проводится:

сгемофилией:

-рецессивное наследование, сцепленное с Х-хромосомой (болеют мальчики),

-заболевание редко проявляется в периоде новорожденности (возможно кровотечение из пуповинного остатка, массивные кефалогематомы);

-гематомный тип кровоточивости;

-кровоизлияния в суставы;

-лабораторно: значительное удлинение времени свертывания и парциального тромбопластинового времени, а также снижение уровня VIII фактора свертывания при гемофилии А или IX – при гемофилии В.

с тромбоцитопенией:

-характерен петехиально-пурпурный тип кровоточивости;

-снижение количества тромбоцитов;

-удлинение времени кровотечения;

-снижении ретракции кровяного сгустка;

-нормальные показатели коагуляционного гемостаза.

сДВС-синдромом II-III стадии:

-развитие геморрагического синдрома на фоне инфекционных заболеваний, родовых травм, асфиксии в родах, синдрома дыхательных расстройств и т.д.

-признаки гипокоагуляции, активации фибринолиза, тромбоцитопения.

Лечение:

-витамин К в дозе 2-5 мг 2-3 раза день внутрь или внутримышечно в виде 1 % раствора викасола: 0,3-0,5 мл доношенным, 0,2-0,3 мл недоношенным детям;

-местные кровоостанавливающие мероприятия (аминокапроновая кислота, тромбин, гемостатическая губка). При мелене - внутрь раствор тромбина в аминокапроновой кислоте по 5 мл 3 раза в сутки (ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и добавляют 1мл 0,025% раствора адроксона).

-назначение препаратов, которые повышают агрегацию тромбоцитов и имеют ангиопротекторные свойства (этамзилат натрия 12,5% раствор 0,5-1 мл 1-2 раза в сутки);

-в тяжелых случаях немедленное переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата или других концентратов факторов свертывания крови из расчета 10-15 мл/кг массы тела;

-коррекция постгеморрагической анемии (переливание эритроцитарной массы в тяжелых случаях).

Профилактика:

1.Пережатие пуповины в течение 30 секунд после родов;

2.Раннее прикладывание к груди;

3.Викасол 3 мг внутрь 1 раз в сутки 1-3 дня.

10