экзамен практ педиатрия

Хипп пре (60:40) Хипп (Австрия) Хипп 1 (60: 40) Хипп (Австрия)

Нутрилон 1 (60:40) , Нутриция (Голландия)

Малютка 1(60:40) , Нутриция ( г.Истра, Московская область) Детолакт 1 плюс (60:40), Балтийский молочно-консервный комбинат детских продуктов (Украина)

Фрисолак 1 (60:40), Фрисландфуд (Нидерланды)

-Казеинпредоминантные (коровье молоко изначально содержит больше казеина, чем сывороточного белка). Смеси с преобладанием казеина.

Детолакт1 (80:20)

Малютка 1 плюс (80:20) Нутриция (г.Истра, Московская область) Малютка (Хорол, Украина)

-Кисломолочные (на основе биологической ферментации белка микроорганизмами (лактобактериями).

Нан кисломолочный (60:40), Нестле (Швейцария)

- Гипоаллергенные (на основе гидролиза (расщепление белка протеазами), за счет чего снижается аллергенность белка коровьего молока).

Нан гипоаллергенный 1 Хипп гипоаллергенный 1 с пробиотиками Нутрилон гипоаллергенный 1

1.2. Последующие формулы для детей с 4- 6 месяцев.

Содержат большее количество кальция, железа, линоленовой кислоты, что соответствует потребностям детей второго полугодия. Должны составлять не менее 40% энергетического каллоража или не менее 500 мл,сут.

41

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Смеси для детей с особыми потребностями

1.Смеси для недоношенных и маловесных детей (повышенное содержание белка, калорий, витаминов и микроэлементов по возрастным потребностям. Низкая осмолярность (меньше 250 мОсмл

в 1л)

ПреНан (белок 2,3, осмолярность238) Ненатал Детолакт – пре (2,1, 280-320)

Фрисопре (2,2, 300)

2.Безлактозные и низколактозные смеси (для детей с лактазной недостаточностью первичной и вторичной различной степени выраженности)

Нан безлактозный (100% мальтодекстрин)

Нутрилон низколактозный (лактоза – 20% углеводного компонен-

та)

Детолакт низколактозный ( 10%)

Фрисосой (безлактозная смесь на основе сои)

3.Формулы на основе гидролизата белка для детей с аллергией на белок коровьего молока. Чем тяжелее аллергия, тем более глубокий должен быть гидролиз смеси.

3.1.Элементные смеси (степень гидролиза – до свободных аминокислот). Не зарегистрированы на Украине.

3.2.Полуэлементные (часть гидролизата белка представлена свободными аминокислотами). Они являются безлактозными. Могут применяться при тяжелой степени аллергии, синдроме мальабсорбции, у глубоко недоношенных).

Альфаре (20% свободных АК),Нестле Пепти юниор (15% свободных АК), Нутриция

3.3.Смеси на основе гидролиза (без свободных АК)

Нан ГА1, НАНГА2 Нутрилон ГА 1, НутрилонГА2 Хипп ГА 1, Хипп га 2 Фрисопеп

4.Антирефлюксные смеси. Для детей с ГЭРБ. Содержат в своем составе загуститель (камедь рожкового дерева)

Нутрилон антирефлюксный Детолакт антирефлюксный Фрисовом 1, Фрисовом 2

42

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Хумана антирефлюксная

5.Лечебные смеси для детей с запорами. Содержат 10% и более лактулозы.

Детолакт бифидус Семпер бифидус

6.Смеси с пребиотиками

Нестожен 1, Нестожен 2 ( галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды 90: 10)

Нутрилоны, где есть иммунофортис (галакто, фруктоолигосаха-

риды 90:10)

Детолакт плюс 1, Детолакт плюс 2 (лактулоза 2%)

7. Смеси с пробиотиками

Нан кисломолочный (Бифидобактерии лактис) Нан 2 ( бифидо - , лактобактерии)

Нан гипоаллергенный 2 (бифидо, лактобактерии) Хипп с пробиотиками1, Хипп с пробиотиками 2 (лактобактерии)

8. Смеси для детей с фенилкетонурией (не содержат фенилаланина)

Тетрафин (Нутритек), Украина, Хорол Афинилак

Диетотерапия при гипотрофии

В диетотерапии гипотрофии выделяют три этапа: І этап – разгрузки и минимального питания;

ІІ этап – возрастающих пищевых нагрузок (переходный);

ІІІ этап – оптимального питания.

Приблизительная пищевая нагрузка на 1 кг массы тела должна составлять:

на I этапе: Б – 0,7-2,0 г; Ж – 2,0-4,0 г; У – 8,0-10,0 г;

на II этапе: Б – 2,0-4,0 г; Ж – 4,0-5,0 г; У – 11,0-12,0 г;

на III этапе: Б – 4,0-4,5 г; Ж – 5,0-6,0 г; У – 13,0-18,0 г;

На І этапе (разгрузки и минимального питания) расчет питания производится следующим образом:

I cтепень гипотрофии – белки, жиры, углеводы на долженствующую мас-

су.

II степень гипотрофии – белки, углеводы – на долженствующую массу, жиры – на фактическую.

III степень гипотрофии – белки и углеводы – на приблизительно долженствующую массу, жиры – на фактическую.

43

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Взависимости от тяжести гипотрофии и толерантности к пище больному на I этапе назначается:

при I ст. гипотрофии – 2/3 полного объема пищи; при II ст. гипотрофии – 1/2 полного объема пищи; при III ст. гипотрофии – 1/3 полного объема пищи.

Остальной объем назначается в виде жидкости (перорально или парентерально).

Число кормлений в периоде разгрузки и минимального питания может оставаться возрастным или увеличиваться на 1-2 кормления. В последующие дни количество пищи постепенно увеличивается: при II ст. гипотрофии – не более чем на 100 - 150 мл ежедневно; при III ст. гипотрофии – на 100-150 мл каждые 2-е суток. Длительность I этапа от 1-2 до 8-10 дней.

На переходном этапе ребенок получает полный суточный объем пищи, из которого 2/3 обеспечиваются основной смесью и 1/3 – корригирующей.

Вкачестве основной пищи желательно использовать грудное молоко.

При его отсутствии для лечения гипотрофии III ст. показано применение специальных высококалорийных смесей, которые содержат гидролизат белка, жир в виде среднецепочных триглицеридов, углеводы в легкоусваиваемой форме. На этапе оптимального питания постепенно переходят на адаптированные смеси, предназначенные для вскармливания здоровых доношенных детей.

Диетотерапия при лактазной недостаточности

При лактазной недостаточности назначаются специальные низколактозные, а при необходимости безлактозные смеси. Углеводный компонент низколактозных продуктов содержит следовые количества лактозы, а безлактозных - полностью ее лишен за счет использования других видов сахаров - глюкозы, фруктозы, сахарозы, декстринмальтозы.

Без- и низколактозные смеси могут быть приготовлены на основе казеи-

на или сывороточных белков коровьего молока: Нан безлактозный

(100% мальтодекстрин), Нутрилон низколактозный (лактоза – 20% углеводного компонента), Детолакт низколактозный Aл-110;

или на соевой основе: Фрисосой; а также низколактозными являются все лечебные полуэлементные смеси: Альфаре, Пепти юниор.

Диетотерапия при аллергии к белкам коровьего молока

Полуэлементные (часть гидролизата белка представлена свободными аминокислотами). Они являются безлактозными -Альфаре, Пепти юниор Смеси на основе гидролиза (без свободных АК) - Нан ГА1, НАНГА2, Нутрилон ГА 1, Нутрилон ГА2, Хипп ГА 1, Хипп ГА 2, Фрисопеп. Чем тяжелее аллергия, тем более глубокий должен быть гидролиз смеси

Смеси на основе изолятов соевого молока: Фрисосой

44

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Следует учитывать, что у детей с аллергией к белку коровьего молока развивается и непереносимость сои. Продолжительность безмолочных рационов у детей с аллергией к белку коровьего молока колеблется в пределах от 9 месяцев до 1,5-2 лет.

Диетотерапия при фенилкетонурии

При фенилкетонурии (ФКУ) назначают смеси, не содержащие аминокислоту фенилаланин: Тетрафин (Нутритек), Афинилак

При этом ежедневно определяют уровень фенилаланина в крови до его нормализации. Концентрация фенилаланина в суточном рационе не должна превышать 25 мг/кг, а концентрация фенилаланина в сыворотке должна составлять не более 10мг/ 100 мл.

Ребенок с фенилкетонурией должен получать белок из расчета 4,2 г/кг в первые 3 месяца жизни, 3,0 г/кг в возрасте от 3 до 6 месяцев и 2,5 г/кг после 6 месяцев.

Длительность диетотерапии не менее 5 лет. Продукты подбираются, исходя из содержания в них фенилаланина, руководствуясь таблицами и вышеуказанными границами содержания фенилаланина в суточном рационе.

Диетотерапия при ФКУ наиболее эффективна, если ее начать в течение первых 10-14 дней жизни ребенка. В этом случае удается предотвратить нарушения роста и развития ЦНС, связанные с накоплением неметаболизированного фенилаланина и его аномальных метаболитов, а также с вторичными нарушениями обмена тирозина и триптофана.

Диетотерапия при муковисцидозе

Поражение экзокринных желез пищеварительной системы при муковисцидозе приводит к нарушению переваривания жиров, что, в свою очередь, вызывает эндогенный дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), минеральных веществ, микроэлементов, дисбаланс аминокислотного обмена. Применение адекватной заместительной ферментной терапии позволило принципиально по-новому подойти к диетическому питанию. Основным принципом диеты является увеличение энергетической ценности пищи на 20-50% выше нормы. Это достигается увеличением частоты приема пищи высокой энергетической ценности (5-6 раз в день); 45-55% суточной энергетической потребности покрывается за счет жиров, 15% за счет белков и 45-50% за счет углеводов.

У детей младшего возраста оптимальным является грудное вскармливание, т.к. материнское молоко содержит липазу и эссенциальные жирные кислоты. При искусственном вскармливании необходимо обеспечить энергетическую ценность рациона не менее 120-150 ккал/кг в сутки. В случае недостаточной прибавки массы тела суточную энергетическую ценность рациона увеличивают до 150-200 ккал/кг. В этом случае показано назначение смесей на полуэлементной основе, содержащие среднецепочечные триглицериды. Такие триглицериды являются легко доступным источником энергии, т.к. они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются. Необ-

45

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ходимо помнить о дополнительном подсоливании пищи: для детей 0-1года жизни + 2 ммоль/кг в сутки ( раствор натрия хлорида); 1-5 лет + 600 мг/сут, 6- 10 лет + 1200 мг/сут, старше 11 лет + 1800 мг/сут.

Диетотерапия при целиакии

Целиакия развивается после 6 месяцев жизни, чаще после введения прикорма вследствие непереносимости белка злаковых - глютена. Характеризуется развитием синдрома мальабсорбции и прогрессирующей гипотрофией.

Диетотерапия сводится к исключению из рациона питания продуктов, содержащих злаки - аглютеновая диета. Исключаются манная, пшеничная, овсяная, пшенная каши, хлебо-булочные и макаронные изделия.

Разрешено включать в рацион ребенка гречневую, рисовую, кукурузную каши с фруктами и овощами.

Диета при геморрагическом васкулите

Диета строго гипоаллергенная, механически и термически щадящая. Из рациона полностью исключаются шоколад, какао, цитрусовые, гранаты, дыни, черная смородина, земляника, малина, мед, рыба, икра, орехи, грибы, мясные бульоны, жареные блюда, приправы, консервы, копчености, творожные сырки. В 2-3 раза меньшем по сравнению с возрастными нормами количестве в диету включаются яйца и коровье молоко. Для снижения антигенной активности этих продуктов требуется тщательная кулинарная обработка - кипячение (не менее 10 минут) или сбраживание коровьего молока, длительное отваривание куриного яйца.

В рацион включаются: вегетарианские супы с исключением моркови, томатов, зажарки, животных жиров; гречневая, овсяная, рисовая, пшеничная каши, картофельное пюре без масла и молока, отварное мясо (говядина, куриное мясо), вываренное в трех водах, минеральная вода, чай без сахара, ржаной хлеб вчерашней выпечки, сухари.

Диета при язвенной болезни в периоде обострения

В периоде обострения язвенной болезни назначается строгая противоязвенная диета – стол 1а по Певзнеру на 5-7 дней. Пища максимально механически, химически и термически щадящая. Рекомендуются молоко и молочные продукты, слизистые супы с минимальным количеством поваренной соли, яйца только всмятку, кисели, желе. Питание дробное, 6-8 раз в сутки.

Затем больных переводят на стол 1б на 2 недели. вводятся жидкие каши на молоке, пудинги, белые сухари и паровые рубленные блюда из мяса и рыбы, овощные и фруктовые пюре. Прием пищи 5-6 раз в сутки.

С 3-й недели стационарного лечения назначается стол 1, при котором больному дается 5-кратное питание (перед сном стакан киселя или молока). Состав вполне физиологичен. Назначаются протертые вегетарианские супы, протертые каши (гречневая, овсяная, рисовая), паровые мясные и рыбные блюда, кисели, муссы, молочные продукты, овощи в вареном и тушеном виде.

46

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Из пищевого рациона больного язвенной болезнью исключаются соленья, копчения, маринады, жареная пища, консервы, мясные и рыбные навары, газированные напитки, навары из овощей и приправы.

Диета при дискинезии желчевыводящих путей

При ДЖВП назначается стол 5 по Певзнеру. В период лечения из рациона необходимо исключить продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла: перец, горчицу, хрен, лук, чеснок, щавель, редис. редьку, копчености, грибы, соления, мясные, рыбные, грибные бульоны и острые соусы. Из рациона также исключаются тугоплавкие жиры - баранье, свиное, говяжье, гусиное сало. Не следует также включать в питание кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао и натуральный кофе, жирную рыбу и колбасные изделия. Не рекомендуется употреблять продукты, способствующие метеоризму - ржаной хлеб, горох, бобы, газированные напитки. Не желательно употреблять очень холодные блюда и напитки, которые могут вызвать спазм желчного пузыря или какого-либо участка желчных путей.

Рекомендуются - нежирные сорта мяса (куриное, говядина, телятина), нежирная речная рыба, творог, сметана и другие молочные продукты, сливочное и растительное масло, яйца, каши (гречневая, овсяная), овощи, фрукты, ягоды, за исключением кислых, хлеб белый, вчерашней выпечки, чай и компоты на ксилите и сорбите.

Диетотерапия при недостаточности кровообращения (НК)

При НК І ст. ограничение жидкости и солей не требуется, однако прием жидкости и солей более физиологической потребности не допускается.

При НК II А ст. рекомендуется ограничить прием жидкости и солей на 1/3 физиологической нормы.

При НК ІІ Б ст. количество жидкости не должно составлять более 1/2 физиологической потребности.

При НК ІІІ ст. расчет необходимого количества жидкости производится по количеству мочи, выделенной больным за предыдущие сутки.

При НК ІІ Б -ІІІ ст. пища готовится без соли, допускается солить только готовую пищу, при этом суточное количество поваренной соли не должно превышать 1-1,5 г за сутки.

Из диеты полностью исключаются вещества, оказывающие возбуждающее действие - шоколад, кофе, мясные, рыбные, грибные отвары и супы, острые блюда, копчености. Напитки даются небольшими количествами дробно.

Диетотерапия при дизметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией

Исключаются: шоколад, какао, крепкий чай, щавель, шпинат, ревень, петрушка, сельдерей, свекла, морковь, крепкие бульоны.

Ограничиваются: творог, молоко, рыба.

47

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рекомендуются: картофель, огурцы, баклажаны, белокачанная и цветная капуста, горох, тыква, отварное мясо, сметана, свежее свиное сало, грибы, растительное и сливочное масло, несладкие фрукты.

Диетотерапия при дизметаболической нефропатии с уратной кристаллурией

Исключаются: шоколад, печень, почки, мозги, сельдь, сардины, мясные бульоны, паштеты, рыбные консервы, орехи, чечевица.

Ограничиваются: продукты, содержащие много соли.

Рекомендуются: овощи, крупы, мучные изделия, яйца, молочные продукты, фрукты, мясо и рыба только в отварном виде.

Диетотерапия при дизметаболической нефропатии с фосфатной кристаллурией

Исключаются: яйца, молоко, грибы, орехи, какао. Ограничиваются: овощи, фрукты, ягоды, мучные изделия.

Рекомендуются: преимущественно белковая пища (мясные и рыбные продукты), растительные жиры.

Диетотерапия при остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом

При олигурии необходимо органичить количество жидкости. Жидкость назначают из расчета диуреза предыдущего дня и потерь на перспирацию (15 мл/кг в сутки). С увеличением диуреза количество выпитой жидкости увеличивается.

Назначается стол 7а по Певзнеру на 3-5 дней. Диета ахлоридная с исключением экстрактивных веществ. Пища должна быть в жидком и полужидком виде. Супы исключаются. Мясо и рыба назначаются только в вываренном виде, остальные продукты подвергаются обычной кулинарной обработке.

При расширении диеты после 5-го дня назначается стол 7б по Певзнеру. Диета ахлоридная с исключением экстрактивных веществ, увеличивается

количество белка и жира.

Рекомендовано включение пюреобразных блюд, фрукты и ягоды в виде пюре и соков. Пшеничный хлеб в виде сухарей. Супы вегетарианские. Мясо и рыба назначаются только в вываренном виде, остальные продукты подвергаются обычной кулинарной обработке.

В последующем больного переводят на стол 7в по Певзнеру. Диета гипохлоридная, приближается к полноценой физиологической с исключением экстрактивных веществ, соль добавляют в готовые блюда. Кулинарная обработка: умеренное механическое и химическое щажение (рубка, шинковка, разваривание до мякоти, приготовление на пару). Хлеб только пшеничный. Супы вегетарианские на втором бульоне.

48

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Приложение 7.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКЗАНТЕМ Экзантема - высыпания на коже различного вида. Высыпания на коже

имеют большое значение для диагностики инфекционных, аллергических, гематологических и других заболеваний у детей. При некоторых инфекциях экзантема является настолько характерным признаком, что достаточно только его для определения этиологии болезни у ребенка. Приводим общую семиотику экзантем:

-Розеола – это пятно бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от 1 до 5 мм. Имеет округлую или неправильную форму с четкими или расплывчатыми краями (концами), над кожей не выступает. При надавливании кожи розеола исчезает, при отпускании появляется снова. Примером является герпетическая инфекция 6 и 7 типа, вызывающая "розеолу младенцев или шестую болезнь". Множественные розеолы размером до 1 мм определяются как точечные высыпания (например, при скарлатине).

-Пятно – отличается от розеолы размером, а именно от 5 до 20 мм; оно не выступает над кожей. Пятна очень часто имеют неправильную форму. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм определяются как мелкопятнистые высыпания (краснуха). Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистые высыпания (корь).

-Эритема – это обширные участки гиперемированной кожи красного, пур- пурно-красного или пурпурного цвета. Образуется чаще в результате слияния крупнопятнистых элементов (корь, инфекционная эритема) или появляется в самом начале (гиперемия щек, складок при скарлатине).

-Геморрагии – это кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различного размера и формы, не исчезают при надавливании. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем в меру рассасывания кровоизлияние становится желто-зеленым и в конце – желтым. Геморрагии исчезают бесследно в течение 2-3 недель. По размерам и форме геморрагии разделяют на:

-петехии – точечные кровоизлияния на фоне нормальной кожи или на фоне розеол;

-пурпуру – кровоизлияния размером 2-5 мм, чаще округлой формы, множественные;

-экхимозы – кровоизлияния размером более 5 мм, неправильной формы. Петехии встречаются при гриппе, скарлатине; пурпура и экхимозы - при васкулитах, геморрагических лихорадках и менингококцемии.

-Папула – элемент, поднимающийся над кожей, размером от 1до 20 мм, различного цвета и формы. Папулезные элементы обычно соединяются с розеолами и пятнами. Тогда высыпание называется розеолезно-папулезным или пятнисто-папулезным. Нередко после такого высыпания остается пигментация или шелушение кожи. Примером пятнисто-папулезного высыпания является корь.

49

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

-Пузырьки – полостной элемент высыпания, заполненный серозным или кровянистым содержимым размером от 1 до 5 мм. Со временем пузырьки подсыхают и превращаются в коричневую или полупрозрачную корочку. Если покрытие пузырька разрушается, тогда образуется эрозия. Пузырек является типичным элементом высыпания при ветряной оспе, группа пузырьков – простого герпеса.

-Пузырь - элемент высыпания, похожий на пузырьки, но размер его – от 5 мм. Границы пузыря четкие, форма округлая или овальная. Содержимое серозное или серозно-геморрагическое. Пузыри встречаются при буллезной форме ветряной оспы, синдроме Лайелла. Встречаются пузыри и больших размеров

–от нескольких мм до 10-15 см. Эти пузыри часто сопровождаются зудом. Образование пузырей характерно для кожных аллергозов, сывороточной болезни.

-Пустула – это пузырек или пузырь, заполненные гноем. Пустула расположена на инфильтрованной коже, чаще образуется на месте пузырька. Конечным этапом ее развития является корочка, иногда рубчик. Пустулы образуются при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, пустулезной форме ветряной оспы.

-Шелушение – отторгнутые клетки рогового слоя кожи, не имеющие связи с эпидермисом. Пластинки образуются на месте высыпания. В зависимости от их размера различают:

-мелкопластинчатое или отрубевидное шелушение (пластинки размером от 1 до 5мм );

-крупнопластичатое шелушение (пластинки размером более 5 мм). Мелкопластинчатое шелушение характерно для кори, пластинчатое или крупнопластинчатое – для скарлатины, псевдотуберкулеза, болезни Кавасаки.

-Корочка – это образование, возникающее в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей или пустул. Различают серозные корочки (полупрозрачные сероватого цвета), гнойные (желтые), геморрагические (бурые или темно-красные). Размер корочек соответствует размерам элементов высыпания.

-Пигментация – изменение окраски кожи на месте высыпания. Пигментация характерна для кори.

-Узел – ограниченное, плотное образование, расположенное в глубоких слоях дермы, размером от 1 до 5 см. Узлы характерны для псевдотуберкулеза.

Для постановки правильного диагноза при инфекциях, сопровождающихся высыпанием, необходимо учитывать следующее: время появления сыпи на поверхности тела, ее локализацию, количество элементов, размер, форму, цвет, порядок исчезновения. В диагностике заболеваний, при которых наблюдается экзантема, обязательно ориентировочно определять их этиологию (вирусная, бактериальная, риккетсиозная). Это важно для назначения стартовой терапии до получения результатов дополнительных методов исследований.

50

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com