экзамен практ педиатрия

3.

Оценка свойств

3. Определить свойства тонов, ориентируясь на паузы

тонов

сердечного цикла, продолжительность, тембр и силу

тона, совпадение тона с верхушечным толчком и пуль-

сом на сонной артерии, сравнить силу I и II тонов в каж-

дой точке аускультации.

4.

Оценка аускульта- 4. Обратить внимание на количество тонов, определить I

тивных данных

и II тон, наличие других звуковых явлений (шумов), их

отношение к тонам, место наилучшего выслушивания,

тембр и силу, направление проведения.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА

Шаги

Критерии оценки

1.

Условия исследо-

Начинать исследование пульса одновременно на обеих

вания

руках. При отсутствии разницы пульса дальнейшее ис-

следование проводится на одной руке.

исследования

дующего определяется лучевая артерия ребенка, которая

располагается поверхностно между шиловидным отрост-

ком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой

мышцы.

3 Расположение рук

Правой рукой исследующего охватывают кисть ребенка в

для исследования

области лучезапястного сустава так, чтобы 1 палец рас-

полагался на тыльной стороне предплечья, а остальные

пальцы на передней его поверхности.

4. Методика выпол-

Три пальца (указательный, средний и безымянный) ис-

нения

следующего располагают по ходу лучевой артерии и

прижимают ее к лучевой кости, которая располагается

непосредственно под кожей и артерией исследуемого.

5. Определение час-

Подсчитывается число пульсовых ударов в течение одной

тоты пульса

минуты. При подсчете частоты пульса следует одновре-

менно подсчитать аускультативно частоту сердечных со-

кращений для исключения дефицита пульса.

6. Оценка получен-

В норме частота пульса соответствует частоте сердечных

ных данных

сокращений и возрасту ребенка. Может быть физиологи-

ческая тахи-, брадикардия. При патологии: тахикардия,

брадикардия, дефицитный пульс.

7. Определение рит-

Ритмичность пульса определяется по равномерности ин-

ма пульса

тервалов между пульсовыми ударами (через равные про-

межутки времени).

8. Оценка получен-

В норме пульс ритмичный, может быть дыхательная

ных результатов

аритмия (физиологическая). При патологии пульс может

быть аритмичным, альтернирующим (неравномерным по

силе пульсовых ударов)

полнения пульса

ный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса,

затем давление прекращается, и дистально располо-

женный палец получает ощущение наполнения артерии

10. Оценка результа-

кровью.

В норме пульс удовлетворительного наполнения; при па-

тов исследования

тологии: полный пульс (наполнение больше обычного);

пустой пульс (наполнение меньше обычного).

11. Определение на-

Определяется той силой, которую необходимо применить

пряжения

для полного сдавления пульсирующей артерии.

12. Оценка получен-

При патологии может быть твердый или мягкий пульс.

ных данных

13. Определение

Определяется по скорости подъема и спуска пульсовой

формы

волны и зависит от скорости изменения давления в арте-

пульса

риальной системе в течение систолы и диастолы.

14. Оценка результа-

При патологии пульс может быть ускоренный (быстрый)

тов исследования

или медленный; дикротический пульс — если спад пуль-

совой волны неравномерный (резко выраженная дикроти-

ческая волна обусловлена падением сосудистого тонуса);

парадоксальный - уменьшение пульса на выдохе.

15. Определение ве-

При пальпации определяется соответствующее расшире-

личины пульса

ние артерии при прохождении через нее пульсовой вол-

ны.

16. Оценка получен-

При патологических условиях может быть большой, ма-

ных данных

лый, и едва уловимый нитевидный пульс.

АУСКУЛЬТАЦИЯ АРТЕРИЙ И ВЕН

Шаги

Критерии оценки

выслушивания арте-

ного пульса:

рий:

а) сонной

а) у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной

мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща гор-

тани.

б) подключичной

б) под ключицей в дельтовидно-грудном треугольнике

(ямке Моренгейма).

в) бедренной

в) под пупартовой связкой.

2. Условия исследо-

Сонные артерии выслушивают в вертикальном положе-

вания

нии ребенка, при выпрямленном положении головы, при

голове наклоненной вперед, откинутой назад и поверну-

той влево и вправо. Подключичную артерию исследуют

также в вертикальном положении. Бедренную — в поло-

жении больного лежа на спине с бедром, повернутым

кнаружи.

22

Шаги

Критерии оценки

1 . Подготовка необ-

1. Аппарат для измерения давления, фонендоскоп, дет-

ходимых инструмен-

ские манжетки (до 2 лет — 2—4 см, 3 — 6 лет — 6 — 8

тов

см, для школьников — 10—12 см).

2.

Укладка больного

2. При измерении АД на руках больной находится в по-

ложении сидя или лежа на спине, а при измерении АД на

ногах — в положении лежа на спине.

3.

Фиксация манжет-

3.

На руках манжета фиксируется в нижней трети пле-

ки для измерения АД

ча,

на нижних конечностях манжета фиксируется в

нижней трети бедра.

4.

Прощупывание

4.

При измерении АД на руках пульс определяется в

пульса на конечно-

локтевой ямке, при измерении АД на ногах — в подко-

стях

ленной ямке, ближе к внутреннему нижнему краю.

Шаги

Критерии оценки

3. Определить частоту

3. У ребенка в состоянии покоя до проведения про-

пульса и артериальное дав-

бы подсчитывают частоту пульса и измеряют арте-

ление, условно-минутный

риальное давление, вычисляют условно-минутный

объем крови

объем крови (пульсовое давление умноженное на

частоту пульса).

4. Выполнение дозирован-

ной нагрузки по Н А. Шал-

кову

Повторение всех измерений сразу после нагрузки,

4.1. Для больных на пос-

тельном режиме Первая

через 3, 4, 5 мин. Реакция считается удовлетвори-

нагрузка: переход из гори-

тельной, если учащение пульса после нагрузки не

зонтального положения в

превышает 25% исходного, при этом систоличе-

положение сидя и обратно

ское давление умеренно нарастает, а диастоличе-

3 раза. Вторая нагрузка:

ское снижается или остается на прежнем уровне,

прежняя методика выпол-

характеризуя увеличение пульсового давления. Че-

няется 10 раз

рез 3 — 5 мин. частота пульса и

исследуемые показатели артериального давления

возвращаются к исходным.

Шаги

Критерии оценки

ПРОБА КОНЧАЛОВСКОГО-РУМПЕЛЬ-ЛЕЕДЕ

1. Подобрать необхо-

Аппарат для измерения артериального кровяного давле-

димый инструмент

ния.

4.

Методика и техниПовышают давление в манжетке до 20 мм. рт. ст. и удер-

ка исследования

живают его в течение 10 мин.

5.

Оценка данных

При нарушении первичного звена гемостаза в области

при патологии

локтевого сгиба и предплечья появляются элементы пете-

хиальной сыпи.

вания

большим и указательным пальцами обеих рук (расстоя-

ние между пальцами правой и левой рук должно быть

около 2—3 мм) захватывают кожную складку и смещают

ее части поперек длины складки в противоположном на-

правлении.

3. Оценка данных

При нарушении первичного звена гемостаза на месте

при патологии

щипка появляются геморрагические высыпания.

МОЛОТОЧКОВАЯ ПРОБА

1. Подобрать необхо-

Перкуссионный молоточек.

димый инструмент

вания

дят постукивание умеренной силы, не вызывающее боле-

вых ощущений у ребенка.

4.

Оценка данных

При нарушении первичного звена гемостаза на коже в

при патологии

области грудины появляются геморрагии.

ОСМОТР СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

Шаги

Критерии оценки

1.

Подготовка необ-

1.

Стерильные шпатели.

ходимых инструмен-

тов

2.

Дети младшего возраста — лежа или сидя у матери на

2.

Положение боль-

ного

руках, старшего возраста — сидя или в положении стоя.

3.

Положение рук

3.

Левая рука четырьмя пальцами фиксирует удобное для

врача

осмотра положение головы в области затылка, а первый

палец — у края нижней челюсти.

4.

Открытие рта для

4.

Ребенок открывает рот, язык находится в полости рта.

осмотра.

5.

Осмотр зева

5.

Сначала следует осмотреть слизистую губ, щек, десен,

неба. Затем, надавив шпателем у корня языка, осматри-

вают слизистую небных дужек, миндалин, задней стенки

глотки. Осмотр зева у детей младшего возраста проводят

в конце обследования.

ОСМОТР ЖИВОТА

Шаги

Критерии оценки

ная стенка).

2. Оценка симмет-

2. Соответствие правой и левой половин живота или на-

ричности живота

личие асимметричных выпячиваний (грыжа, увеличение

органов, большие опухоли) или западений (спаечный

процесс).

3. Определение ви-

3. Обратить внимание на периодические волнообразные

димой перистальтики

движения брюшной стенки в эпигастральной области или

желудка или кишеч-

других отделах, которые могут усиливаться после поко-

ника

лачивания по брюшной стенке и определяться как выпя-

чивание отдельных участков брюшной стенки. Видимая

перистальтика может быть признаком нарушения прохо-

димости привратника, кишечника.

4. Определение сети

4. Обратить внимание на локализацию расширенных

коллатерального

подкожных вен. Данная патологии свидетельствует о

кровообращения

блоке в системе воротной вены или нижней полой вены.

ты на коже

ловых процедур.

7. Определить сте-

7. Обратить внимание на активность участия брюшной

пень участия перед-

стенки в акте дыхания. При патологических процессах в

ней брюшной стенки

брюшной полости имеет место ограниченное или диф-

в акте дыхания

фузное отставание брюшной стенки в акте дыхания.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Шаги

Критерии оценки

врача

в левой подвздошной области.

3. Проведение по-

3. Всеми пальцами мягко пальпируется брюшная стенка

ции

перемещается против часовой стрелки: в левый фланк,

левое подреберье, собственно эпигастральную область,

правое подреберье, правый фланк, правую подвздошную

область, надлобковую и околопупочную область. Обра-

щать внимание на болезненность, резистентность брюш-

ной стенки, наличие грыжевых дефектов в брюшной

стенке.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ФЛЮКТУАЦИИ

Шаги

Критерии оценки

ки исследующего

ласти.

3.

Расположение ру-

3.

Ладонь правой руки ребром устанавливается по сред-

ки-помощника

ней линии от пупка до лобка.

4.

Определение

4.

Пальцами левой кисти наносят удары по передней

флюктуации

брюшной стенке в правой подвздошной области.

5.

Оценка результа-

5.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости

тов исследования

правая рука ощущает передачу ударных волн.

ПАЛЬПАЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Шаги

Критерии оценки

1.

Придать больному

1.

Лежа на кушетке на спине, голова и ноги на одном

необходимое поло-

уровне, руки вдоль туловища.

жение

2.

Соединить верхнюю переднюю ость подвздошной кос-

2.

Определить остео-

пупочную линию

ти с пупком.

для пальпации

во всех фаланговых суставах (или локтевом крае мизин-

ца), параллельно оси сигмовидной кишки слева направо и

сверху вниз.

5. Образование кож-

5. Движением руки к себе снизу вверх и слева направо во

ной складки

время вдоха.

6. Проведение паль-

6. Во время выдоха, пользуясь расслаблением брюшной

пации

стенки, погрузить пальцы правой руки в брюшную по-

лость до задней ее стенки. Скользя по перпендикуляру к

органу, обогнуть кишку изнутри кнаружи.

7. Оценка свойств

7. В момент скольжения с внутреннего на наружный край

кишки

кишки составляется представление о свойствах органа

(форма, размеры, консистенция, болезненность, подвиж-

ность). В норме сигмовидная кишка — цилиндр толщи-

ной 2 см, среднеэластической консистенции, безболез-

ненный, подвижность ее 6 — 8 см.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ

Шаги

Критерии оценки

пупочную линию

ти справа с пупком. Разделить ее мысленно на три части

3.

Расположить руку

3.

Четыре пальца правой руки, равномерно согнутых во

для пальпации

всех суставах, располагаются на границе нижней и сред-

ней трети остеопупочной линии.

4.

Образование кож-

4.

Во время вдоха движением руки от себя снизу вверх и

ной складки

справа налево.

5.

Погружение паль-

5.

Во время выдоха, в момент расслабления брюшной

цев в брюшную по-

мускулатуры, погрузить пальцы правой руки в брюш-

лость

ную полость до задней стенки.

6.

Пальпация кишки

6.

Скользящим движением, не отрываясь от кожи, пере-

мещают руку к себе, сверху внутрь, книзу и кнаружи, что

приводит к перекатыванию правой руки через слепую

кишку.

7.

Оценка данных

7.

Оцениваются свойства слепой кишки (форма, размеры,

пальпации в норме

консистенция, подвижность, болезненность). В норме

кишка пальпируется в 78—80 % случаев в виде цилиндра

толщиной 1—2 см, мягкой консистенции, умеренно ур-

чащего, безболезненного с подвижностью 3-4 см.

8.

Оценка данных

8.

Повышенное урчание при энтеритах, ограничение под-

при патологии

вижности — при спайках; расширение — при запорах.

ПАЛЬПАЦИЯ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТРЕЗКА

ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ

Шаги

Критерии оценки

1.

Расположение ру-

1.

Правая рука под тупым углом располагается к ранее

ки для пальпации

пальпируемой слепой кишке

2.

Формирование

2.

Кожную складку формируют от себя снизу вверх, спра-

кожной складки

ва налево.

3.

Проведение паль-

3.

В такт выдохам достигают задней брюшной стенки.

пации

Пальпация ведется изнутри кнаружи (слева направо) и

сверху вниз, при этом рука перекатывается через цилиндр

толщиной с мизинец, чаще после повторных движений.

4.

Оценка получен-

4.

Оцениваются свойства этого отрезка кишечника (фор-

ных данных

ма, размеры, наличие «писка»). В норме пальпируется у

детей первого года жизни.

Шаги

Критерии оценки

1.

Придать ребенку

1 . Лежа на спине.

необходимое поло-

жение

2. Вначале определить большую кривизну желудка, для

2.

Определение

большой кривизны

чего повторить алгоритм ее пальпации

желудка

3.

Положение попе-

3. Обе руки располагаются на 2—3 см ниже найденной

речно-ободочной

большой кривизны желудка кнаружи от прямых мышц

кишки

живота под тупым углом друг к другу (билатериальная

пальпация).

4.

Образование кож-

4. Во время вдоха руки движутся вверх и несколько

ной складки

внутрь.

5.

Проведение паль-

5. Во время выдоха соскальзывающими движениями рук

пации кишки

сверху вниз и изнутри кнаружи определяются справа и

слева отрезки кишечника.

6.

Оценка получен-

6. В норме кишка пальпируется в виде цилиндра 1,5—2

ных данных

см у 45— 60 % людей.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

Шаги

Критерии оценки

1.

Придать больному

1 . Лежа на кушетке на спине, руки вдоль туловища

необходимое поло-

жение

2.

Положение рук для 2. Четыре равномерно согнутых во всех суставах пальца

пальпации

правой кисти кладут на брюшную стенку ниже мечевид-

ного отростка.

3.

Проведение глу-

3. Согнутые пальцы проникают в брюшную полость

бокой пальпации

вглубь от мечевидного отростка и вниз до ощущения со-

скальзывания со складок на позвоночник. Оценить по-

ложение большой кривизны по отношению к пупку.