
- •1. Паспортні дані та загальні відомості 21
- •Трикутник сил за Абу Фараджі
- •Найважливіші риси характеру лікаря:
- •Основні акценти лікарської деонтології
- •1. Етика взаємовідносин:
- •Майбутньому лікарю:
- •Кураційний розділ
- •Розділ I.
- •2. Відчуття перебоїв у роботі серця (arythmia):
- •3. Серцебиття (palpitatio cordis):
- •4. Відчуття пульсації в різних ділянках тіла (pulsatio):
- •10. Набряки (oedema):
- •11. Стан сечовиділення (hydricus balans):
- •Система органів травлення
- •14. Нудота (nausea):
- •Система органів кровотворення
- •10. Професійний анамнез:*
- •11. Епідеміологічний анамнез:
- •12. Трансфузійний анамнез:
- •6. Стан шкіри та її додатків (status сutis, сарillus, unguis):
- •8. Стан підшкірної основи (status subсutis):
- •14. Статура (hаbіtus):
- •7. Система органів дихання
- •4. Наявність шумів та їх характеристику по відношенню до серцевої фази:
- •Перкусія percussio
- •4. Видиму через черевну стінку перистальтику шлунка та кишок, післяопераційні рубці, пігментацію від грілок, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки (симптом «голови медузи»)
- •Пальпація palpatio
- •2. Стан шлунку та кишечнику:
- •Аускультація auscultatio
- •Розділ III
- •Schema historiae morbi
- •II. Дані субєктивного обстеження (розпиту, анамнезу):
- •6. Стан хворого на момент обстеження (загальний огляд ):
- •IV. Інші послідовні структурні підрозділи
- •Розділ IV Додатки
- •Додаток № 1 Титульний лист навчальної історії хвороби
- •15. Оцінка даних розпитування та обєктивного клінічного обстеження та попередній діагноз основного захворювання
- •1. Обов’язкові дослідження для кожного хворого, незалежно від захворювання:
- •2. Найбільш поширені дослідження при захворюваннях окремих систем організму:
- •17, 20. План лікування та його корекція
- •18. Результати додаткових методів дослідження та їх клінічна оцінка
- •Етапний – охоплює період кожних 10 днів перебування хворого в стаціонарі і оформлюється з метою вирішення лікарською контрольною комісією питання про непрацездатність хворого
- •23. Лист основних показників стану хворого
- •Обов’язковий мінімум основних симптомів та рефлексів
- •Список рекомендованої літератури
14. Нудота (nausea):
зв'язок з їжею (натщесерце, після їди), характером страв
інтенсивність
умови виникнення або посилення
умови зникнення або послаблення
15. Блювання (emesis, vomitus):
тривалість
інтенсивність
зв'язок з їжею та характером страв
вплив на самопочуття
зв'язок з нудотою
зв'язок з болем
умови виникнення або посилення
умови зникнення або послаблення
16. Блювотні маси (emetica massae):
характер (перетравлені страви, неперетравлені страви, з піною та ін.)
домішки (крові, жовчі, слизу)
кількість
запах (аміаку, прогірклої олії, калу)
колір (кавової гущі, сама кров та ін.)
17. Печія, свербіння, біль в ділянці заднього проходу (ardor, prurgio ani):
періодичність
тривалість
інтенсивність
зв'язок з дефекацією
18. Стул (defecatio):
регулярність (регулярний, закреп, пронос)
частота (на добу, тиждень)
несправжні позиви
відчуття неповного випорожнення
мимовільність
19. Кал (faeces):
характер (рідкий, водянистий, кашкоподібний, типу рисового відвару, оформлений, фрагментований та ін.)
об’єм
колір (коричневий, світлий, кольору дьогтю)
запах
домішки: кров або страви (кількість, характер)
час виділення крові (до, під час або після дефекації)
гельмінти та їхні членики
20. Відходження газів (flatulentia):
вільне
надмірне
затруднене
характер
запах (гнилісний, кислий)
зв`язок з їжею та характером харчів
зв`язок з дефекацією
Система органів сечовиділення
Біль (algia):
локалізація (поперек, крижень, надлобкова ділянка)
характер (тупий, гострий, ниючий, колючий)
іррадіація (в пахову ділянку, зовнішні статеві органи, за ходом сечоводів)
періодичність (постійна, нападами)
тривалість
час виникнення
умови виникнення або посилення (тепло, холод, рух та ін.)
умови зникнення або послаблення
2. Сечовиділення (diuresis):
характер (довільне, тоненьким струменем, переривчасте, мимовільне, затруднене)
частота
кількість сечі (за ніч, за день, за добу)
добовий ритм
біль при сечовипусканні
несправжні позиви
відповідність кількості сечі кількості випитої рідини
3. Сеча (urina):
характер (зі слизом, гноєм)
колір (солом`яно-жовтий, “пива”, “м’ясних змивів”)
запах
прозорість (прозора, мутна, з осадом)
домішки крові (в першій порції, в другій, в третій, в усіх порціях)
4. Набряки (oedema) (див. систему кровообігу п.10)
Система органів руху
Біль (algia) (вказати конкретну локалізацію):
локалізація ( в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті)
характер
періодичність
тривалість
час виникнення
інтенсивність
умови виникнення або посилення (рух, метеофактори, характер харчування та ін.)
умови зникнення або послаблення
2. Зміна форми суглобів (deformatio):
локалізація (вказати суглоби)
набряки
деформація
3. Стан шкіри над суглобами (modificatio cutis):
почервоніння
блиск
напруга
підвищення температури прилеглих м`яких тканин
4. Скутість рухів у суглобах та хребті:
час виникнення
локалізація
тривалість
умови виникнення або посилення
умови зникнення або послаблення
Ендокринна система
Стан шкіри (надмірне потовиділення, сухість, поява червоних шкіряних рубців, свербіння, зміна кольору)
2. Стан волосяного покриву (надмірний ріст, поява його на ділянках, не властивих тій чи іншій статі, випадіння волосся)
3. Маса тіла (схуднення, збільшення ваги)
4. Порушення первинних та вторинних статевих ознак, менструального циклу, лібідо, безпліддя
5. Порушення росту та тілобудови
Нервова система та органи чуттів
Головний біль (cephalalgia):
характер
інтенсивність
тривалість
локалізація
періодичність
час виникнення
умови виникнення або посилення
умови зникнення або послаблення
явища, що супроводжують біль ("метелики", запаморочення та ін.)
2. Запаморочення (vertigo):
тривалість
періодичність
частота
інтенсивність
умови виникнення або посилення
умови зникнення або послаблення
3. Настрій (несталий, підвищена дратівливість, апатія), особливості поведінки
4. Пам`ять (mnesia, memoria) на теперішні та минулі події, уважність, незібраність
5. Сон (somnus) (глибина, тривалість, характер сновидінь, задоволеність сном, добовий ритм)
6. Інші скарги: слабість у кінцівках, тремтіння, судоми, порушення чутливості (гіпостезії, гіперестезії, парестезії), порушення відчуттів, мови, ходи та ін.