- •1. Паспортні дані та загальні відомості 21
- •Трикутник сил за Абу Фараджі
- •Найважливіші риси характеру лікаря:
- •Основні акценти лікарської деонтології
- •1. Етика взаємовідносин:
- •Майбутньому лікарю:
- •Кураційний розділ
- •Розділ I.
- •2. Відчуття перебоїв у роботі серця (arythmia):
- •3. Серцебиття (palpitatio cordis):
- •4. Відчуття пульсації в різних ділянках тіла (pulsatio):
- •10. Набряки (oedema):
- •11. Стан сечовиділення (hydricus balans):
- •Система органів травлення
- •14. Нудота (nausea):
- •Система органів кровотворення
- •10. Професійний анамнез:*
- •11. Епідеміологічний анамнез:
- •12. Трансфузійний анамнез:
- •6. Стан шкіри та її додатків (status сutis, сарillus, unguis):
- •8. Стан підшкірної основи (status subсutis):
- •14. Статура (hаbіtus):
- •7. Система органів дихання
- •4. Наявність шумів та їх характеристику по відношенню до серцевої фази:
- •Перкусія percussio
- •4. Видиму через черевну стінку перистальтику шлунка та кишок, післяопераційні рубці, пігментацію від грілок, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки (симптом «голови медузи»)
- •Пальпація palpatio
- •2. Стан шлунку та кишечнику:
- •Аускультація auscultatio
- •Розділ III
- •Schema historiae morbi
- •II. Дані субєктивного обстеження (розпиту, анамнезу):
- •6. Стан хворого на момент обстеження (загальний огляд ):
- •IV. Інші послідовні структурні підрозділи
- •Розділ IV Додатки
- •Додаток № 1 Титульний лист навчальної історії хвороби
- •15. Оцінка даних розпитування та обєктивного клінічного обстеження та попередній діагноз основного захворювання
- •1. Обов’язкові дослідження для кожного хворого, незалежно від захворювання:
- •2. Найбільш поширені дослідження при захворюваннях окремих систем організму:
- •17, 20. План лікування та його корекція
- •18. Результати додаткових методів дослідження та їх клінічна оцінка
- •Етапний – охоплює період кожних 10 днів перебування хворого в стаціонарі і оформлюється з метою вирішення лікарською контрольною комісією питання про непрацездатність хворого
- •23. Лист основних показників стану хворого
- •Обов’язковий мінімум основних симптомів та рефлексів
- •Список рекомендованої літератури
Міністерство охорони здоров’я України
Центральний методичний кабінет
з вищої медичної освіти
Дніпропетровська державна медична академія
Основи обстеження хворого
та схема історії хвороби
Кишеньковий довідник
Дніпропетровськ
2002
Затверджено центральним методичним кабінетом Дніпропетровської державної медичної академії для студентів вищих медичних навчальних закладів
Протокол № 6 від « 19 »_березня 2002 року.
Затверджено ЦМК з вищої медичної освіти міністерства охорони здоров’я України.
Протокол № 4 від « 18 »_жовтня 2002 року.
Дніпропетровськ
2002
Міністерство охорони здоров’я України
Центральний методичний кабінет
з вищої медичної освіти
Дніпропетровська державна медична академія
Основи обстеження хворого
та схема історії хвороби
Кишеньковий довідник
Дніпропетровськ
2002
Автори: акад. АМН України, проф. Г.В. Дзяк,
член-кор. АМН України, проф. В.З. Нетяженко,
проф. Т.А. Хомазюк, к.м.н. І.М. Кардашевська,
к.м.н. М.Г. Кобзар, к.м.н. К.Ю. Єгоров,
доц. В.М. Березовський, доц. Л.М. Шендрик,
доц. С.Й. Крижанівська, к.м.н. Ю.П. Артамонов,
к.м.н. В.І. Березуцький, І.С. Борисова,
О.І. Кравченко, к.м.н. Л.І. Новоженіна, В.І. Кравчатий
Основи обстеження хворого та схема історії хвороби: Навчальний посібник. - Дніпропетровськ; МОЗ України, ДДМА, 2002. – 68 с.
Анотація
В навчальному посібнику приведено алгоритм професійних дій лікаря як стандарт методики клінічного обстеження хворого. Особлива увага приділена деталізації засобів суб’єктивного та об’єктивного клінічного обстеження хворого. Крім того, подані сучасні методи лабораторного та інструментального дослідження хворого при захворюваннях внутрішніх органів. Окремо викладені основи лікарської деонтології та схема історії хвороби.
Для студентів навчальних закладів вищої медичної освіти 3-4 рівнів акредитації і лікарів інтернів, як кишеньковий навчально-методичний довідник.
Рецензенти:
професор, д.м.н. О.М. Ковальова,
кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1 ХДМУ
професор, д.м.н. С.М. Крутіков,
кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб КДМУ ім. С.І. Георгієвського
ЗМІСТ
Вступ______
Основи обстеження хворого 1
та схема історії хвороби 1
Основи обстеження хворого 3
та схема історії хвороби 3
Amat victoria curam! 12
Вступ 12
Sapienti sat 16
Найважливіші риси характеру лікаря: 16
Основні акценти лікарської деонтології 18
Nota bene! 19
МАЙБУТНЬОМУ ЛІКАРЮ: 19
турботу про Вашого пацієнта вважайте першою Вашою турботою 19
ставтеся до кожного Вашого пацієнта чемно й уважно 19
шануйте гідність і таємниці пацієнта 19
слухайте пацієнта та поважайте його думку 19
надавайте пацієнтам інформацію, що буде зрозуміла їм 19
шануйте права пацієнтів, що надають їм можливість вибору методів лікування 19
підтримуйте професійні знання й уміння на рівні вимог сучасності 19
визнавайте ліміт Вашої професійної компетенції 19
будьте чесним і заслуговуйте довіру 19
поважайте та зберігайте конфіденційну інформацію 19
засвідчитесь, що Ваші професійні переконання не компрометують допомогу хворому 19
дійте швидко, щоб застерегти пацієнта від ризику, якщо Ви маєте підставу думати, що Ви або Ваші колеги не можуть повністю забезпечити достатню допомогу 19
уникайте зловживань посадою лікаря 19
працюйте з Вашими колегами таким чином, щоб найкраще відповідати інтересам пацієнтів 19
Структура обстеження хворого та історії хвороби 20
Qui bene interrhogat bene diagnoscit 21
РОЗДІЛ I. 21
Розпитування (interrhogatio) 21
Анамнез (anamnesis) 21
1. Паспортні дані та загальні відомості 21
Scientia documentalis, pars officialis 21
2. Скарги хворого* 21
Molestiaе aegroti 21
Характеристика або деталізація скарг 22
Molestiaе typicus (naturalis) 22
Система органів дихання 22
Система органів травлення 26
Система органів сечовиділення 29
Система органів руху 30
Ендокринна система 31
Нервова система та органи чуттів 31
Система органів кровотворення 32
Загальні скарги: 33
Molestiaе communis 33
4. Історія хвороби 33
Anamnesis morbi 33
Anamnesis vitae 35
9. Алергологічний анамнез: 37
10. Професійний анамнез:* 37
11. Епідеміологічний анамнез: 39
Qui bene diagnoscit, bene curat 39
РОЗДІЛ II 40
Об'єктивне клінічне обстеження 40
Ехреrimentum clinicus objeсtivus 40
6. Загальний огляд* 40
Inspectio communis 40
7. Система органів дихання 43
Systema organus respiratorius 43
ОГЛЯД ІNSРЕСTIО 43
ПАЛЬПАЦІЯ РАLРАTІО 44
ПЕРКУСІЯ РЕRСUSSІО 44
АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSСULTATIO 45
Systema organus circularus sanguinis 46
Обстеження серця 46
Еxреrimentum соrdis 46
ОГЛЯД INSPECTIO 46
ПАЛЬПАЦІЯ РALPATIO 46
ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 46
Обстеження судин 48
Experimentum vasorum 48
ОГЛЯД INSPECTIO 48
ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 48
ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 49
АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 49
9.Система органів травлення 49
Systema organus digestorium 49
ОГЛЯД INSPECTIO 49
ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 50
ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 51
АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 52
10.Система сечовидільних органів 53
Systema organus uropoetica 53
ОГЛЯД INSPECTIO 53
ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 53
ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 53
АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 54
11. Система органів кровотворення* 54
Systema organus haemopoeticus 54
ОГЛЯД INSPECTIO 54
ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 54
ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 54
АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 54
12. Ендокринна система* 54
Systema incretorius 54
ОГЛЯД INSPECTIO 54
ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 55
АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 55
13. Нервова система* 55
Systema nervosum 55
ОГЛЯД INSPECTIO 55
ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 55
14. Система органів руху* 55
Systema organus kinesis 55
Literare 57
Схема історії хвороби 57
Schema historiae morbi 57
Історія хвороби 60
Historia morbi 60
1.Етапний – охоплює період кожних 10 днів перебування хворого в стаціонарі і оформлюється з метою вирішення лікарською контрольною комісією питання про непрацездатність хворого 70
Список рекомендованої літератури 74
• Лікар завжди повинен підтримувати найбільш високі професійні стандарти •
(із Міжнародного кодексу медичної етики, прийнятого Асамблеєю Всесвітньої медичної Асоціації, Лондон, Великобританія, жовтень 1949, доповненого 22-ою Всесвітньою медичною Асамблеєю, Сідней, Австралія, серпень 1968 та 35-ою Всесвітньою медичною Асамблеєю, Венеція, Італія, жовтень 1983)
Amat victoria curam!
Перемога любить старанних!
Катулл
Вступ
Три основних аспекти складають сутність професійної лікарської діяльності:
діагностика (diagnostica)
лікування (curatio)
профілактика (prophilaxis).
Тобто, по-перше лікар повинен розпізнати хворобу, щоб лікувати хворого. Проте, неможливо розпізнати хворобу, не володіючи основними методами обстеження хворого. Розумовий процес розпізнавання базується на об’єктивній інформації про результати обстеження хворого згідно класичних пропедевтичних канонів, що складають основу вітчизняних лікарських традицій.
Відомий лікар, видатний педагог Г.А.Захар’їн (1891) навчав, що єдино вірним шляхом є проведення всебічного обстеження хворого в загальноприйнятому порядку, але цей шлях є тяжким та повільним.
Це шлях від симптомів до провідних синдромів і, нарешті, до діагнозу як для студента, так і для кваліфікованого лікаря. Запорукою успішності розпізнавання хвороби на цьому шляху є уміння виявити провідні симптоми та провести їх аналіз. В той же час помилково трактована ознака хвороби ні при якому удосконаленні подальших дій не веде до правильного тлумачення діагнозу.
Даний посібник навчає студентів, які вперше прийшли в клініку, порядку та послідовності у вивченні хворого, а саме навчає розпізнавати хворобу, а також сприяє формуванню стереотипу професійної діяльності лікаря. Для студентів старших курсів та лікарів-інтернів даний посібник має стати кишеньковим довідником у роботі з хворим для відпрацювання практичних навичок стереотипу професійних дій та формування клінічного мислення.
Студенту пропонується діагностичний алгоритм, котрий являє собою послідовність лікарських дій та розумових операцій для розпізнавання хвороби, що проявляється певними синдромами.
Одержані при суб’єктивному і об’єктивному обстеженні хворого факти повинні бути оформлені студентом у вигляді класичної історії хвороби, складанню якої допоможе дана схема та додатки до неї.
Розробкою систематизації обстеження хворого та веденню детальних записів історії хвороби треба завдячити видатному вітчизняному клініцисту М.Я. Мудрову, який вважав: “...історія хвороби повинна мати риси точного опису того, що сталося, а відтак бути справедливою. В ній не тільки ті явища слід описувати, котрі раніш мали місце. Не слід вигадувати для виправдання свого лікування чи своєї точки зору те, що не мало місця. Історію хвороби слід складати ретельно, тобто головні явища викладати першими... При цьому менш значного не випускати, подібно живописцю, що зображує на обличчі людини найменш помітні риси і тіні.”
Історія хвороби – один із провідних медичних документів, що призначається для запису спостережень за станом хворого протягом всього періоду лікування в лікувально-профілактичному закладі.
Історія хвороби є документом первинного обліку. В поліклініках історією хвороби є медична карта амбулаторного хворого (облік ф. №025/у). В стаціонарі історією хвороби є медична карта стаціонарного хворого (облік ф. №003/у). Оформлення цих первинних медичних документів здійснюється згідно встановленої форми на спеціальних уніфікованих бланках, що складаються з титульного листа та вкладних листів, на яких викладається “quinta essentio” класичної історії хвороби.
Історія хвороби повинна бути написана старанно, детально та охайно, так, щоб у ній цілком були відображені зміни, виявлені у хворого. При цьому студент повинен пам’ятати, що історія хвороби є важливим медичним, статистичним, науково-дослідним та юридичним документом, який відображає роботу лікаря (на етапі навчання – студента).
Посібник також робить акценти на деонтологічні принципи роботи в клініці. Насамперед – це взаємовідносини лікаря і хворого, висловлені ще арабським лікарем Абу Фараджі (VIII століття):
“Дивись, – каже лікар хворому, – ми втрьох:
я – лікар, ти – хворий та вона – хвороба.
Якщо ти будеш у союзі зі мною,
то ми вдвох подолаємо твою хворобу,
але якщо ти піддасися хворобі ,станеш на її бік,
ви разом зможете подолати мене і я тобі не допоможу."