ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу УЛМ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче удостоверения личности моряка

________________________________________________________________________

(руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи удостоверения личности моряка)

от ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

особые приметы____________________________________________________________

работающего ______________________________________________________________

(должность, наименование судна, судовладелец, при отсутствии работы указать причины)

________________________________________________________________________

Прошу выдать удостоверение личности моряка _____________________________________

(при замене указать серию,

________________________________________________________________________

номер удостоверения личности моряка, кем и когда выданы)

Для подтверждения работы на морском судне (соответствия уровня подготовленности и состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам экипажей морских судов Конвекций 1978г. (с поправками 1995г.) «О подготовке и дипломировании моряков и несении вахты») представляю следующие документы:

_____________________________________________________________________________________

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

«________» _____________________ __________ г. _____________ _____________________________

(дата) (подпись) (фамилии, инициалы)