HEALTH_BOOK_2008

481

Неотложная помощь:

−Выключить электрический ток или отбросить от пострадавшего провод. Для этого оказывающий помощь должен использовать не проводящие ток материалы, например сухое (внимание - не мокрое!) дерево.

−Наложить воротниковую шину, так как у пострадавшего возможен перелом шейных позвонков.

−При остановке кровообращения и дыхания - начать сердечно-легочную реанимацию. Не буду повторять - еще раз просмотрите и вспомните принципы и этапы оказания неотложной помощи.

−После успешной сердечно-легочной реанимации провести тщательный осмотр для исключения повреждений, требующих дополнительной помощи.

−Транспортировать пострадавшего в ближайшее больничное учреждение - лучше в отделение реанимации или ожоговый центр.

Поражение молнией. К сведению! Каждую 1 секунду на нашей планете 100 молниевых разрядов достигает земли. По статистике только в Северной Америке (США и Канада) еженедельно от поражения молнией погибает 100 человек.

Что может быть при поражении молнией:

−обширные ожоги (в 90% случаев) из-за рассеяния электрического разряда по телу;

−разрывы селезенки, барабанной перепонки, внутричерепные гематомы;

−повреждения, аналогичные бытовой электротравме (редко);

−принципы оказания помощи, как и при электротравме.

Что делать во время грозы:

−не следует укрываться под одиноко стоящими деревьями, иначе можно попасть под удар молнией, и тогда метка электрического разряда останется не только на стволе дерева, как это показано на фото справа (обозначено широкой желтой стрелкой);

−не следует пользоваться телефоном и электрическими приборами, как дома, так и в пути, их необходимо отключить от сети и от антены;

−не следует держать в руках металлические предметы, а металлические украшения (цепочки, ожерелье) снять, так как они могут стать антеной для электрического разряда;

−по возможности избегать возвышенных мест, на которых наибольшая вероятность молниевого разряда.

482

Отморожения

Отморожения возникают не только при воздействии отрицательной температуры, но могут быть и при положительной (плюсовой), особенно в сырую погоду. Способствуют отморожению и усиливают степень поражения тканей: влажность воздуха, ветер, длительность воздействия холода, влажная или тесная обувь и одежда, повышенная потливость ног, неподвижное положение, алкогольное опьянение, физическое и психическое утомление, голодание, кровопотеря, заболевания периферических сосудов, ранее перенесенные отморожения.

При воздействии холода страдают открытые или недостаточно утепленные части тела. В 70-90% случаях отмораживаются стопы, реже кисти, уши, щеки, нос, лоб. В отличие от ожогов при отморожениях повреждение тканей, как правило, не связано непосредственно с повреждающим действием температурного фактора. Оно является результатом серьезного нарушения кровообращения (ишемический некроз) и воспаления в поврежденной (отмороженной) части тела.

Продолжающееся действие холода приводит вначале к расширению (щеки - румяные, уши - красные), а затем к спазму кровеносных сосудов, в результате чего нарушается питание тканей, и мы видим побеление участка кожи. Человек при этом может чувствовать боль, онемение, а может и не чувствовать ничего ("Ой, у тебя на щеках белые пятна!"). Внешне на этом этапе определить степень отморожения невозможно: можно только предположить, что чем ниже была температура и длительнее воздействие, тем хуже. При согревании сосудистый спазм сменяется паралитическим расширением сосудов (так называемый реактивный период). Именно в этот период и идет основное разрушение тканей. Специфические симптомы, позволяющие определить степень отморожения, обычно появляются в полном объеме к концу первых суток.

Отморожения развиваются в два этапа. На первом (скрытом) от момента воздействия низкой температуры и до согревания не выявляется степень повреждения тканей, а пострадавший отмечает - ощущение холода, покалывания, жжения, затем полную утрату чувствительности отмороженной части тела, кожа в этом месте сначала краснеет, затем бледнеет.

На следующем этапе после согревания, в т.н. реактивном периоде, начинают развиваться признаки повреждения тканей - ишемии и реактивного воспаления. Пострадавшего начинают боли и нарушения чувствительности разной интенсивности в отмороженных участках тела.

Различают четыре степени отморожения (см. блок фото ниже):

I степень характеризуется обратимыми расстройствами кровообращения и тканей и проявляется застойной (венозной) гиперемией (синюшной в отличие от эритемной гиперемии при ожогах) и отеком кожи.

II степень - наступает некроз (омертвение) рогового слоя эпидермиса. Кожа становится синюшной или багрово-красной, отечной и на ней имеются разной величины пузыри, наполненные прозрачной или кровянистой жидкостью.

При благоприятном течении отморожений I и II степени расстройства кровообращения проходят в течение 5-8 дней, эпидермис постепенно слущивается и кожа приобретает нормальный вид, сошедшие ногти вновь отрастают.

III степень - развивается некроз кожи и подкожной клетчатки. Отмороженная часть тела багрово-синюшного цвета, пузыри с кровянистым содержимым, постепенно омертвевшие ткани отторгаются. Рана заживает с образованием рубца.

IV степень - наступает некроз всех тканей, включая и кости. Развивается сухая (мумифицированная) или влажная гангрена.

483

При отморожениях, особенно глубоких возможны различные осложнения, связанные, прежде всего, с развитием раневой инфекции, столбняка. Развитие в дальнейшем долго незаживающих трофических язв, хронические нарушения кровообращения в отмороженных конечностях.

Первая помощь:

−Пострадавшего следует согреть - поместить в теплое помещение, дать горячий чай, кофе, немного(!) алкоголя.

−Эффективным является согревание конечности в ванне или ведре. Сначала в ванну наливают воду с температурой 20-22˚, а затем, подливая горячую воду, в течение 20-30 минут температуру воды в ванне доводят до 37-40˚. Одновременно в ванне проводят очень осторожно массаж легкими поглаживаниями.

−Отмороженную конечность приподнять.

−Отмороженная часть тела протирается спиртом или водкой и растирается вымытыми и обработанными спиртом или водкой руками до восстановления кровообращения, т.е. покраснения и потепления кожи.

−Нельзя растирать конечность снегом.

484

−Нельзя давать пострадавшему большую дозу алкоголя и курить.

−После согревания отмороженный участок кожи обрабатывается спиртом и накладывается асептическая повязка.

−Только после согревания начинает постепенно, о чем я говорил выше, выявляться степень отморожения.

−При появлении пузырей делают теплые влажные компрессы - по 15 минут каждые 2 часа.

−При боли можно дать анальгетики, при необходимости - сердечные.

−Только необширные отморожения I степени не требуют обращения в медицинское учреждение. При более глубоких отморожениях, а также во всех случаях общего замерзания помощь врачей необходима. Помните, что временное улучшение, возникшее после согревания, обычно сменяется ухудшением общего состояния, связанным с поступлением в кровь продуктов распада обмороженных тканей.

−ВНИМАНИЕ!!! При тяжелых отморожениях проводят профилактику столбняка и газовой гангрены, а также вторичного инфицирования.

Следует помнить, что, наряду с местными симптомами отморожения, почти всегда есть изменения общего состояния, которые связаны как с непосредственным влиянием низких температур на все системы организма (общее замерзание), так и с всасыванием в кровь продуктов распада поврежденных тканей и присоединением инфекции. Общее замерзание возникает при длительном пребывании при низких температурах, особенно быстро оно развивается в воде. Пребывание в ледяной воде в течение получаса может быть смертельно опасно, а при внезапном погружении в такую воду может наступить холодовой шок. Общему замерзанию способствуют предрасполагающие факторы, такие как утомление, голодание, алкогольное опьянение, неподвижность и т.д. Начинается общее замерзание при снижении температуры тела до 340С и протекает в виде следующих трех фаз:

1.Приспособительная реакция - все изменения в центральной нервной системе и в системе кровообращения носят обратимый характер. На этой стадии появляется мышечная дрожь, учащаются дыхание и пульс, кожные покровы становятся бледными.

2.Ступорозная фаза - происходит угнетение функций центральной нервной системы, возникает сонливость, мышечная дрожь исчезает, а расширенные периферические сосуды создают обманчивое ощущение тепла. Частота сердечных сокращений уменьшается, артериальное давление падает, дыхание становится поверхностным.

3.Фаза угасания жизненных функций - продолжается угнетение всех основных функций организма, пострадавший теряет сознание, наступают судороги, окоченение и, при отсутствии помощи, - смерть. Необходимо знать, что наступление смерти при замерзании происходит очень медленно, а продолжительность клинической смерти (т.е. периода, когда реанимационные

мероприятия еще могут быть эффективными) значительно превосходит таковую при других состояниях и сильно зависит от температуры тела и температуры окружающей среды. Поэтому настойчивое проведение сердечно-легочной реанимации и оказание первой помощи у пострадавшего может вернуть его к жизни и в этой фазе замерзания.

485

5.7. Тяжелая травма (головы, груди, позвоночника, живота, таза). Первая помощь

Под тяжелой травмой понимают значительные повреждения одной или нескольких областей тела (головы и шеи, груди, позвоночника, живота, таза, конечностей).

Непосредственной причиной смерти при тяжелой травме являются:

−дыхательная недостаточность из-за нарушения проходимости дыхательных путей;

−сердечно-сосудистая недостаточность;

−повреждение жизненно важных центров продолговатого мозга.

В50% случаев смерть наступает в первые секунды или минуты, а еще в 35% случаев - в первые 1-2 часа после травмы. Поэтому жизнь пострадавшего может спасти только немедленное оказание первой помощи теми, кто окажется рядом, и быстро начатое лечение врачами. И даже, если признаки неотложного состояния после травмы отсутствуют, необходимо помнить, что неосмотрительные действия по оказанию помощи могут привести к тяжелым осложнениям.

Повреждения головы Переломы костей черепа встречаются примерно в 1/3 случаев тяжелой травмы

головы. Переломы свода наблюдаются приблизительно в раза два чаще, чем основания черепа.

К закрытой травме черепа и головного мозга (см. фото справа) относятся такие повреждения, при которых мягкие покровы не повреждены или при повреждении их отсутствует перелом подлежащих костей. При открытой травме черепа и головного мозга (см. фото внизу слева) определяется повреждение мягких покровов головы с переломами подлежащих костей.

Следует помнить о хрупкости и большей склонности к перелому при травме черепа

внутренней пластинки кости по сравнению с наружной. Иногда при целой или незначительно поврежденной наружной пластинке черепа может быть значительное повреждение внутренней пластинки с возможным повреждением подлежащих мозговых оболочек, кровеносных сосудов и даже, хотя и редко, мозгового вещества.

Строго параллелизма между степенью повреждения костей черепа и головного мозга не существует. Более того, в легких случаях синдром сотрясения, ушиба или повреждения мягких тканей головы может быть без повреждения костей черепа и его содержимого. Во всяком случае, необходимо помнить, что повреждения костей черепа могут сопровождаться той или иной степенью повреждений мягких тканей, оболочек, кровеносных

486

сосудов и травмой мозга.

Признаки, косвенно указывающие на перелом костей черепа:

−боли в месте ушиба головы;

−подкожные кровоизлияния и гематомы;

−локальная болезненность при ощупывании;

−иногда определяется щель или вдавление в кости;

−при обширных переломах - подвижность костных осколков;

−осмотр и ощупывание в связи с образующейся гематомой могут не дать правильное представление, поэтому при подозрении перелома черепа требуется сделать рентгенограмму.

Сотрясение головного мозга относится к наименее тяжелым формам повреждений. Основными признаками являются:

−Кратковременная утрата сознания в момент травмы продолжительностью от нескольких секунд до 10 минут.

−Сравнительно часто бывает однократная рвота.

−Когда сознание возвращается, больные обычно жалуются на головную боль, усиливающуюся при движениях глазных яблок, головокружение, тошноту, неустойчивость равновесия, иногда шум в ушах и бессонницу.

−Как правило, ретроградная амнезия - выпадение из памяти событий, непосредственно связанных с травмой.

−Невралгических нарушений обычно не отмечается.

Ушибы мозга, в отличие от сотрясения, характеризуются:

−более глубокой и продолжительной утратой сознания: при легкой степени до 2 часов, при средней - до нескольких часов, при тяжелой - до многих суток и недель с быстрым развитием коматозного состояния;

−часто наблюдаются различные формы нарушения сознания в виде оглушения, сопора или комы,

−проявляются неврологические нарушения;

−рвота, как правило, бывает многократная;

−глазодвигательные нарушения и нарушения зрачковых реакций;

−при тяжелых ушибах может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Синдром сдавления головного мозга может возникнуть в связи с кровоизлиянием

вполость черепа и развитием гематомы или при остром развитии отека мозга.

Оказание помощи:

1.При наличии признаков различной степени повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, синдром сдавления) как в сочетании с повреждением костей черепа, так и без повреждения костей, пострадавшие подлежат отправке в неврологические или нейрохирургические стационары. При этом должны быть обеспечены наиболее щадящие

средства транспортировки на носилках. Если пострадавший находится без сознания, то его транспортируют в положении на боку, как это показано на рисунке по условиям «Да».

487

2.Однако первая помощь должна быть оказана на месте черепномозговой травмы. На голову пострадавшего кладут лед. Если необходимо - вводят средства, тонизирующие сердечную и дыхательную деятельность.

3.Если у пострадавшего развиваются нарушения, угрожающие жизни и, в частности, нарушения дыхания, необходимо оказать неотложную медицинскую помощь, включая проведение сердечно-легочную реанимацию. Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации рассматривался выше в разделе 5.1.

Травмы груди

При повреждениях груди очень важно сориентироваться в ситуации. Все пострадавшие, находящиеся в тяжелом состоянии, требуют оказания немедленной помощи и срочной доставки в лечебное учреждение.

Следует помнить, что при травмах груди, помимо переломов ребер, позвоночника, ключицы, грудины, лопатки, могут быть и повреждения внутренних органов (легких, сердца, пищевода, трахеи и бронхов). Нередко при минимальных повреждениях грудной клетки, а иногда и при отсутствии видимых повреждений, вследствие воздушного или жидкостного удара в замкнутых полостях, наполненных соответственно воздухом (легкие, трахея, бронхи и пищевод) или жидкостями (сердце, сосуды, желудок, кишечник, селезенка) наблюдаются тяжелые, смертельные разрывы или повреждения внутренних органов.

Ушибы, сотрясения и, особенно, сдавления груди сопровождаются признаками травматической асфиксии (нарушения самого процесса дыхания) и проявляются:

−на месте ушиба это могут быть кровоизлияния в кожу и мышцы;

−одышка;

−тахикардия;

−снижение артериального давления;

−цианоз кожи лица и шеи;

−в тяжелых случаях мелкоточечные кровоизлияния на шее и лице;

−кровоизлияния в глаз являются причиной понижения зрения;

−может страдать слух;

−может утратиться сознание;

−часто возникают носовые кровотечения;

−может быть кровохарканье;

−при неоказании своевременной помощи состояние пострадавшего ухудшается при появлении признаков дыхательной недостаточности.

Переломы ребер могут сопровождаться повреждением плевры, межреберных сосудов и нервов, а в тяжелых случаях - даже легкого, печени, селезенки. Очень тяжелое состояние при развитии пневмоторакса (попадание воздуха в свободную грудную полость) и гемоторакса (попадание крови в свободную грудную полость). На рисунке справа схематически показан механизм перелома ребер, возникающих при направленном (показано стрелками) ударе или сдавлении грудной клетки (ребер).

Признаки перелома ребер:

− резкая локальная (в месте перелома) боль, усиливающаяся

488

при ощупывании, вдохе, кашле, чиханье, движениях, а также при легком сдавливании груди в поперечном или продольном направлениях;

−в связи с усилением боли пострадавшие дышат поверхностно, боятся кашлянуть и сохраняют то или иное вынужденное положение тела;

−иногда в месте перелома ощущается крепитация обломков;

−если при переломе ребер одновременно повреждается плевра и легкое, то может возникнуть подкожная эмфизема - в таких случаях при прощупывании груди под кожей ощущается потрескивание пузырьков воздуха - крепитация;

−нередко при повреждении легкого наблюдается кровохарканье;

−при засасывании воздуха через рану извне (открытое ранение груди) формируется открытый пневмоторакс, при продолжающемся засасывании воздуха в плевральную полость легкое поджимается и прекращает участвовать в дыхании (см. рисунок ниже – поджатое воздухом левое легкое);

−при поступлении воздуха в плевральную полость из разорванного легкого или бронха формируется закрытый пневмоторакс (см. рисунок ниже – поджатое воздухом левое легкое), при котором также происходит поджимание легкого и выключение его из дыхания, а, кроме того, могут сдавливаться органы средостения - сердце и крупные сосуды.

−при поступлении крови в плевральную полость из разорванного сосуда развивается накопление крови в плевральной полости – гемоторакс (см. рисунок ниже – поджатое кровью, излившейся в плевральную полость, левое легкое).

Первая помощь:

−при болях на место ушиба приложить пузырь или мешочек со льдом, можно обработать хлорэтилом;

−внутрь анальгетики;

−при переломах ребер наложение тугой повязки (из бинтов, полотенца, простыни) на грудную клетку (см. на фото справа);

−при перевозке пострадавшему придают полусидячее положение;

−при открытом пневмотораксе на рану грудной клетки после ее обычной обработки накладывают несколько слоев марли и слой ваты, закрывают куском клеенки (полиэтилена) или заклеивают несколькими полосами липкого пластыря и тщательно прибинтовывают;

489

−напоминаем – все пострадавшие с повреждениями груди подлежат срочной доставке в лечебное учреждение.

Переломы позвонков

Причиной переломов позвоночника чаще всего является непрямая травма (падение с высоты, прыжки в воду, сдавление тяжелыми предметами, удар по голове и другие), реже - прямая травма. Весьма характерны переломы позвоночника от сдавления и в направлении сверху вниз -

компрессионные переломы. На рисунке справа дается схематическое изображение такого перелома и его реальный вид на томограмме грудного отдела позвоночника – уровень перелома показан стрелкой.

Переломы позвоночника редко бывают изолированными, а чаще сопровождаются и другими повреждениями. Распознавание не вызывает особых затруднений:

−Выпячивание и резкая болезненность остистых отростков в зоне перелома.

−Резкая болезненность при движениях, а иногда и полная невозможность какихлибо движений позвоночника.

−Напряжение мышц спины.

−Если пострадавший может сидеть, то при осторожном давлении (по оси) на голову или плечи он ощущает боль в области поврежденного позвонка.

−При переломах со смещением наблюдается выраженная в разной степени деформация позвоночника.

−Следует помнить, что точное распознавание переломов позвоночника возможно лишь при помощи рентгенографии.

Для повреждений спинного мозга характерны:

−Паралич и нарушения чувствительности кожи в зоне иннервации ниже места повреждения: при повреждении шейного отдела - тетраплегия (паралич четырех конечностей), при повреждении грудного или поясничного отдела - нижняя параплегия (паралич ног), повреждение верхнешеечного отдела позвоночника часто приводит к смерти.

−Артериальная гипотония и брадикардия.

−Приапизм, недержание кала и мочи.

Приапизм - это стойкая болезненная эрекция, не связанная с половым возбуждением. Основная причина - задержка венозного оттока из пещеристых тел полового члена.

Приапизм считается неотложным состоянием - он может привести к тромбозу вен с последующей импотенцией. Может привести, как это не странно звучит, к «перелому» полового члена (разрыв кавернозных тел). Требуется помощь врача. А в качестве первой меры может быть применение холода - кубики льда вводят в прямую кишку.

490

При оказании первой помощи при переломах позвоночника следует помнить об особой тяжести этих повреждений и необходимости соблюдать большую осторожность:

−Не допускать сгибания позвоночника, что может вызвать или усилить сдавление (повреждение) спинного мозга.

−Пострадавшего, лежащего на спине, нельзя поднимать за руки и ноги, а следует осторожно перевернуть вниз животом и лишь в этом положении 3-4 человека осторожно поднимают пострадавшего и укладывают на носилки.

−Специальной временной иммобилизации при переломах позвоночника не

требуется - она достаточна при укладке на животе, а под голову и плечи подкладывают подушки или валики (см. рисунок ниже - а).

−Если пострадавшего укладывают на спину (при переломах грудных и поясничных позвонков), то на обычные мягкие носилки следует положить деревянный щит, лист фанеры, широкую доску, чтобы предотвратить опасное сгибание позвоночника (см. рисунок ниже – б).

−При переломе шейных позвонков пострадавшего кладут на спину, а под шею (иногда и под плечи) подкладывают подушку или сверток одежды. Очень хорошо при этом наложить воротниковую шину или повязку - ватный "воротник". Шею укутывают 4-5 слоями ваты, каждый из которых закрепляется круговым бинтованием (см. фото ниже).

Повреждения живота

При травмах живота может повреждаться не только брюшная стенка, но и какойлибо или несколько органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Возможны повреждения органов брюшной полости в сочетании с повреждениями других органов и частей тела. Например - перелом ребер и разрыв печени или селезенки, перелом таза и разрыв мочевого пузыря, разрыв кишки и другие.

Причиной чаще всего является прямой удар в живот, нижнюю половину грудной клетки, в область таза, поясницу, сдавление тела, падение с высоты и при подъеме тяжести.

При травмах живота наиболее часто повреждаются кишечник. Селезенка, почки, печень, мочевой пузырь. Редко - брыжейка тонкой кишки, диафрагма, поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка.

Что следует помнить:

−Не всегда при травме пострадавший испытывает острую боль - она может появиться несколько позже.