HEALTH_BOOK_2008

471

конечность можно подкладыванием под нее чего-либо, подвешиванием, поддержанием, в конце концов, и др.

При незначительных артериальных, а также венозных и капиллярных кровотечениях этих двух приемов – давящей повязки и приподнятое положение конечности часто бывает достаточным для полной остановки кровотечения.

Приподнятое положение используется и для остановки носового кровотечения. Пострадавший в положении сидя запрокидывает назад голову таким образом, чтобы нос занимал самое высокое положение (см. выше на рисунке справа).

Давящая повязка и приподнятое положение части тела позволяет остановить кровотечение из небольших артерий. Однако, при сильном артериальном или смешанном кровотечении этого недостаточно. В подобных случаях могут быть использованы другие способы: пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута или форсированное сгибание конечности.

Остановка кровотечения из сосудов конечностей возможна при форсированном их сгибании (см. рисунок слева). На рисунке слева показан механизм остановки кровотечения с использованием фиксированного сгибания конечности (а). И чаще этот способ применяется для остановки кровотечения именно из сосудов руки. Его рационально применять при интенсивном кровотечении из ран, расположенных у основания конечностей. Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность бинтами в таком положении. Так, при остановке кровотечения из ран предплечья и кисти на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают ватно-марлевый «пелот» (его можно заменить небольшим валиком из материи или одежды). Затем руку максимально сгибают в локте, притягивая с помощью бинта или ремня предплечье к плечу до исчезновения пульса на запястье и прекращения истечения крови из раны (на рисунке – в, г). В таком

положении руку фиксируют бинтом (ремнем). При кровотечениях из верхней части плеча и подключичной области, которое может быть смертельным, заводят оба плеча за спину со сгибанием в локтевых суставах (на рисунке – б), после чего их связывают с помощью бинта (ремня и т.п.). В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон. При остановке кровотечений из ран ниже колена пострадавшего укладывают на спину, в подколенную область помещают ватно-марлевый пелот (валик), бедро приводят к животу, а голень сгибают и фиксируют к бедру бинтом или ремнем (на рисунке – д).

473

−Плечевая артерия прижимается к плечевой кости по внутреннему краю двуглавой мышцы (бицепса).

−Подкрыльцовая артерия при отведенной руке прижимается к головке плечевой кости по передней границе волос подмышечной ямки (см. на фото внизу, справа).

−Подключичная артерия прижимается над ключицей снаружи от грудино- ключично-сосковой мышцы к I ребру (на фото внизу, слева).

−Бедренная артерия прижимается кулаком с упором второй руки непосредственно под серединой паховой связки к подлежащей бедренной кости.

−Брюшная аорта у худых людей (а также у большинства детей и молодых людей) может быть прижата в пупочной области кулаком с упором второй руки к позвоночнику.

Безусловно, самым доступным способом остановки кровотечения является пальцевое прижатие выше раны артерии, из которой истекает кровь. Именно для этого необходимо знать точки, в которых артерии могут быть прижаты к кости (см. на рисунке). Как правило, на этих участках тела удается прощупать пульсацию артерий. Прижатие артерии пальцем или кулаком обеспечивает почти мгновенную остановку кровотечения. Однако даже очень

хорошо физически развитый человек не может достаточно долго продолжать прижатие, т.к. уже через 10 – 15 руки начинают уставать, и давление ослабевает. Поэтому недостатками метода является трудность его применения из-за необходимости большого физического напряжения, а, кроме того, и резкая болезненность передавливаемого сосуда. Но когда речь идет о смертельной опасности, понятно, что с недостатками этого метода считаться не приходится. На рисунке выше хорошо видно сколь значительным должно быть физическое усилие при прижатии, например, подключичной артерии к подлежащему первому ребру (см. слева) или подмышечной артерии к плечевой кости (на фото см. справа).

Поэтому сразу же после прижатия артерии нужно предпринять попытку остановки кровотечения другим способом. Это может быть и выше рассмотренный метод с использованием фиксированного сгибания конечности, но чаще с этой целью используется кровоостанавливающий жгут. Вид стандартного жгута приведен на рисунке справа. Таким жгутом целесообразно комплектовать «аптечку» личного пользования (дома, на работе, в машине, на отдыхе). Всякое

может случиться! А пользоваться подручными средствами далеко не всегда эффективно и удобно.

Круговое перетягивание конечности при кровотечении выше кровоточащего участка эластическим резиновым жгутом (жгут Эсмарха или самодельный, например, из резинового бинта или резиновых трубок, брючным поясом) или закруткой (см. на рисунке ниже). При отсутствии стандартного жгута можно воспользоваться платком,

474

просто куском плотной ткани, подтяжками, шнуром. Во избежание травмирования кожи (ущемления) жгутом рекомендуется жгут накладывать поверх полотенца или бинта, можно одежды.

При наложении жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности, с некоторой силой сдавливая мягкие ткани, и закрепляют концы жгута (застежкой или связыванием концов). Правильность наложения жгута проверяется по исчезновению периферического пульса и по прекращению кровотечения из раны.

При кровотечениях из верхней части плечевой или бедренной артерии жгут следует закрепить восьмиобразными ходами через плечо или таз на противоположной стороне.

После наложения жгута кровотечение должно остановиться, но если оно продолжается, то жгут нужно снять, предварительно возобновив пальцевое прижатие

артерии, и наложить вновь, но уже с большим натяжением. Как отмечалось выше, при отсутствии стандартного жгута (а так вероятнее всего и будет) его можно заменить импровизированным – резиновой трубкой, галстуком, ремнем (как это и показано на рисунке выше), поясом, платком, бинтом и другое, но не следует использовать проволоку. Для остановки кровотечения с помощью подручных средств используют так называемую закрутку (см. на рисунке справа и внизу), которую затем фиксируют отдельным бинтом. Однако этот способ следует использовать как последнее

средство, если кровотечение не останавливается и возникает угроза жизни пострадавшего. Варианты использования такого способа остановки кровотечения показаны на рисунке ниже.

475

Что следует иметь в виду при наложении жгута:

−при правильном наложении жгута первый тур должен быть самым тугим, но не наоборот;

−не следует накладывать жгут при венозных и небольших кровотечениях;

−жгут на конечности должен находится не более 2 часов, так как, в противном случае, наступает омертвение всей нижележащей части конечности;

−если долго оставляют жгут на конечности, то его следует распускать на несколько секунд и затем снова затягивать;

−о наложенном жгуте нельзя забывать, поэтому его нельзя закрывать повязкой при транспортировке в лечебное учреждение.

При любом кровотечении поврежденной части тела придают возвышенное положение и обеспечивают покой (транспортная иммобилизация). Окончательная остановка кровотечения проводится в лечебном учреждении, в которое немедленно должен быть доставлен пострадавший.

В случае же критической кровопотери и развития неотложного состояния (остановка дыхания, сердечной деятельности) необходимо провести сердечнолегочную реанимацию. При этом следует иметь в виду, что успех восстановления дыхания и сердечной деятельности на этапе оказания первой помощи пострадавшим с кровотечением во многом определяется - сколь успешными окажутся действия, направленные, прежде всего, на остановку кровотечения. Поэтому все действия в подобной ситуации должны быть решительными и последовательными, а у пострадавших с кровотечением всегда приоритетным является остановка кровотечения.

476

5.6. Ожоги, отморожения, электротравма. Первая помощь

Ожоговая травма может быть вызвана различными физическими и химическими агентами. И в зависимости от этого различают несколько видов ожогов:

−Термические ожоги от воздействия высоких температур.

−Химические ожоги от воздействия крепких кислот, щелочей и других химических веществ.

−Лучевые (радиационные) ожоги от воздействия рентгеновских лучей, бета- и гамма-облучения.

−Электроожоги при поражении электрическим током или молнией.

Впрактике чаще всего приходиться иметь дело с термическими ожогами. При ожогах, как правило, поражается кожный покров на том или ином участке тела. Иногда встречаются термические и химические ожоги слизистых оболочек рта, глотки, пищевода, желудка и дыхательных путей. Это и есть ни что иное, как ожоговая рана.

Взависимости от фактора, вызвавшего ожог, длительности его воздействия, площади и глубины повреждения кожи ожоговая травма может быть сравнительно легкой, носить характер местного процесса или вызвать тяжелые изменения в организме больного в виде ожоговой болезни. При этом состоянии грубые местные повреждения кожи и слизистых сопровождаются тяжелым общим состоянием, вплоть до развития неотложного состояния.

Рассмотрим общую характеристику ожоговых состояний.

Термические ожоги

Термические ожоги вызываются тепловым излучением или соприкосновением с горячими жидкостями, паром, пламенем, раскаленными или расплавленными металлами, горячими предметами, имеющими температуру не менее 50-55 градусов. Солнечные ожоги возникают при значительно более низких температурах, так как они вызываются не только тепловыми, но и ультрафиолетовыми лучами.

Различают глубокие и поверхностные ожоги. Если повреждение (некроз или омертвение) не захватывает ростковый слой эпидермиса кожи, то ожоговая рана через тот или иной срок эпителизируется (т.е. закроется новыми эпителиальными клетками). Другими словами, произойдет полное восстановление кожи вне зависимости от методов лечения.

При некрозе (омертвении) всей толщи кожи, когда погибают все ростковые элементы кожи, заживление ожоговой раны происходит после расплавления и отторжения всех омертвевших тканей с образованием грубого рубца. В этом случае, и также независимо от лечения, кожный покров не может восстановиться.

При обширных и глубоких ожогах болевой синдром, потеря кожи как органа (терморегуляторная защита, выделительная функция, общая защитная функция), потери через ожоговую (раневую) поверхность жидкой части (плазмы) и белков крови, выраженная интоксикация, особенно при развитии раневой инфекции, выраженные расстройства кровообращения приводят к т.н. ожоговой болезни. Острое проявление этой болезни называют ожоговым шоком, и это состояние требует оказания немедленной помощи.

В зависимости от степени и глубины поражения кожи различают следующие 4 степени ожогов (см. ниже фото и схематическое изображение кожи при ожогах):

Поверхностные ожоги:

477

I степень - гиперемия (покраснение) и отек кожи, повышение кожной температуры, боль. Эти признаки сохраняются 2-3 дня, а затем боли сменяются зудом, на 3-4 день начинает слущиваться поверхностный слой эпидермиса, и кожа через несколько дней приобретает нормальный вид. Иногда может некоторое время на коже сохраняться быстроисчезающая пигментация.

II степень - кроме гиперемии и отека кожи, образуются различной формы и величины ожоговые пузыри, наполненные прозрачной желтоватого цвета жидкостью. Пузыри образуются сразу после ожога или через несколько часов (может и суток) в результате выпотевания жидкости между роговым и ростковым слоями кожи. Пузырная жидкость

постепенно становится желеобразной и при благоприятном течении рассасывается. При невскрытых пузырях через 7-10 дней погибший роговый слой слущивается и обнажается покрытая эпителием кожа. При отсутствии осложнений (прежде всего раневой инфекции) полное заживление наступает обычно через 8-14 дней.

Глубокие ожоги:

III степень - некроз (омертвение) кожи до росткового слоя (степень III а) и всех слоев кожи (степень III б) с образованием струпа.

IV степень - некроз всех слоев кожи и глубжележащих тканей (фасций, сухожилий, мышц, костей и т.д.).

У пострадавших с глубокими ожогами на месте повреждения кожа приобретает белесоватый или темный цвет, становится плотной, поверхность ее может быть влажной или сухой. Поверхность струпа совершенно безболезненна. При таких ожогах заживление происходит в течение нескольких недель и месяцев. На месте струпа образуются плотные рубцы.

Необходимо помнить, что истинная глубина поражения кожи выявляется не в момент или сразу же после травмы, а спустя лишь несколько дней. Нередко у пострадавшего степень поражения кожи на разных участках может быть различной.

Помимо степени (глубины) поражения кожи, в оценке тяжести и срочности оказания помощи большое значение имеет площадь ожоговой раны, в особенности площадь глубоких ожогов. Так, ожог II-IV степени площади больше 8-10% от общей поверхности сопровождается развитием ожоговой болезни, а при самом поверхностном

478

ожоге I степени, но площади поражения более 40-50% от общей поверхности тела, также развивается ожоговая болезнь. Если такой площади поражения кожи достигает глубокий ожог, то такого пострадавшего практически не удается спасти.

Наиболее простыми и доступными в любых условиях способами определения площади ожога являются

правило «девяток» и

измерение ладонью.

Согласно правилу «девяток» у взрослого человека поверхность головы и шей составляют 9% общей поверхности тела (по 4,5% спереди и сзади), одна рука - 9% (по 4,5% спереди и сзади), одна нога - 18% (по 9% спереди и сзади), передняя поверхность туловища (между ключицами и пахом) - 18%, задняя поверхность туловища (от корня шеи и до ягодичных складок) - 18%, половые органы и промежность - 1%.

Определение площади ожога ладонью - ладонная поверхность кисти и пальцев составляет около 1-1,2%.

Пострадавших с ожогами отправляют к хирургу в следующих случаях:

−ожог площадью более 10% поверхности тела, особенно у детей (как определить площадь поражения мы уже рассмотрели - правило девяток, измерение ладонью);

−глубокий ожог любой площади;

−ожог лица, кистей, промежности, стоп (части тела, повреждение которых вызывает тяжелые последствия);

−ожоги, при которых часто развиваются осложнения (химические ожоги, электротравмы),

−циркулярные ожоги);

−и, наконец, ожоги, которые сопровождаются признаками, характерными для неотложных состояний.

Первая помощь

−При небольших ожогах пораженный участок тела следует сразу же погрузить под проточную холодную воду на 20 минут. Обильно промывают водой и химические ожоги (см. рисунок ниже).

−Горящую одежду необходимо потушить обливанием водой, забрасыванием снегом, землей, накидыванием и укутыванием одеялом, ковром, пальто или любой другой, но плотной тканью, которая сразу не может возгореться.

−Необходимо освободить пораженную часть тела от одежды. Прилипшая к коже одежда осторожно отрезается ножницами.

−Остатки горячей пищи или иного вещества, вызвавших ожог, удаляют с поверхности кожи струей кипяченной или водопроводной воды.

−На обожженную поверхность накладывается асептическая повязка (можно закрыть куском чистого проглаженного полотна). При ожогах конечностей

479

проводится их иммобилизация, после чего пострадавший транспортируется в лечебное учреждение.

−Пострадавших с обширными ожогами укутывают в стерильную, а при отсутствии такой просто в чистую и хорошо проглаженную горячим утюгом простынь.

−При тяжелых ожогах сразу же дается обильное питье (на 1 литр воды 1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 ложки соды, можно щелочную минеральную воду, очень хорошо «Боржоми»).

−Вводятся, если есть обезболивающие средства, обязательно необходимо дать сердечные средства.

Солнечный ожог

Ожоги возникают при действии на кожу ультрафиолетового облучения, поэтому солнечный ожог может возникнуть даже в облачные дни, поскольку облака не задерживают ультрафиолет. Ультрафиолетовые лучи стимулируют выделение гистаминоактивных веществ, которые вызывают покраснение кожи и боль.

Картина ожога

Легкое течение – умеренное покраснение кожи (эритема) проходит в течение 3 дней, болей почти нет (как, например, на рисунке справа – эритема лица при солнечном ожоге).

Среднетяжелое течение - эритема умеренная или выраженная. Проявляется она через несколько часов после пребывания на солнце и усиливается на следующий день после ожога. Высыпания исчезают через 3-4 дня, оставляя после себя небольшие шелушения.

Тяжелое течение - эритема выраженная, местное повышение температуры, боль и отек, везикулы и

пузыри. В тяжелых случаях признаки интоксикации - наблюдаются лихорадка, головная боль, тошнота, спутанность сознания и артериальная гипотония.

Втяжелых случаях

−показана дезинтоксикационная терапия;

−в первые сутки как можно раньше каждые 2-3 часа на кожу наносится 1% гидрокортизоновая мазь;

−мазь не наносят на эрозированную поверхность;

−при боли дают аспирин;

−эффективны ванны с масляными добавками;

−на кожу наносятся смягчающие средства.

480

Профилактика

−В жаркое время года с 11.00 до 15.00 (особенно белокожим, светловолосым и светлоглазым) следует избегать и прямого, и отраженного (например, от воды) солнечного света.

−Нужно пользоваться кремом или лосьоном от загара с коэффициентом защиты выше 15 (указывается в инструкции).

−В жаркое время нужно носить шляпу с широкими полями и свободную легкую одежду с длинными рукавами.

Первая помощь при химических ожогах заключается в обмывании струей воды под давлением пораженного участка кожи в течение 5-10 минут. При ожогах кислотами - обмыть поверхность кожи (внимание - речь идет только об ожогах) 2% раствором соды, а при ожогах щелочами - 1-2% раствором уксусной, лимонной или борной кислоты. После этого накладывается асептическая повязка.

При ожогах фосфором его тушат струей воды или погружением конечности в воду. Оставшиеся на коже кусочки фосфора удаляются пинцетом, и накладываются примочки с содовым 2% раствором или с 5% раствором марганцовокислого калия (марганцовки).

Электротравма:

−Постоянный ток (например, от сварочного аппарата) вызывает более сильное повреждение тканей, чем переменный (используемый в быту).

−Основные повреждения при электротравме нередко локализуются вдалеке от мест входа и выхода электрического тока (от т.н. меток тока).

−Электрический ток вызывает сильные сокращения мышц, что может привести к переломам.

−Электротравма может вызвать фибрилляцию желудочков сердца.

−Электрический ток часто вызывает ишемический некроз (омертвение) мягких тканей конечностей (см. блок фото ниже).

−Следует помнить, что внешние проявления электротравмы обычно незначительны.

−После электротравмы нередко развиваются психические и неврологические нарушения.