HEALTH_BOOK_2008

461

Повреждения век:

−удаляют только полностью нежизнеспособные ткани;

−брови не обривают;

−при наложении швов остерегаются вворачивания ресниц в рану;

−тщательно сопоставляют края раны;

−швы накладывают так, чтобы узлы не касались глазного яблока.

Повреждения языка. При повреждениях языка швы обычно не накладывают, поскольку эти раны очень быстро заживают самостоятельно. Показанием к наложению швов служат только рваные раны спинки и краев языка.

Сразу после ранения и до обращения к врачу можно на несколько минут поместить в рот мелкие кусочки льда. Дальше, в случае необходимости, врач накладывает швы. До заживления раны рекомендуется регулярно полоскать рот подсоленной водой.

Травматическая ампутация пальца. Ампутированный палец или завернутый в стерильный материал (на рисунке - 1) помещают в герметическую стерильную емкость, например, в пластиковый мешок (на рисунке - 2) или другую емкость (контейнер). Эту емкость, в свою очередь, помещают в пластиковый мешок, наполненный водой со льдом (на рисунке – 3).

Ампутированный палец нельзя класть непосредственно в лед или жидкость, поскольку ткани при этом мацерируются (поверхностные повреждения кожи) и операция (трансплантация пальца) становится невозможной.

На культю пальца накладывают не тугую стерильную повязку, придают конечности возвышенное положение, а пострадавшего немедленно транспортируют в лечебное учреждение.

Раны волосистой части головы у детей. При расхождении краев небольших ран волосистой части головы у детей используют следующую простую методику. По обе стороны раны скручивают небольшие пучки волос и связывают их, сопоставляя края раны.

На узел наносят каплю настойки бензоина, клеола (клей, который используется при перевязках). Концы связанных волос не срезают. Родителям объясняют, что через 5 суток нужно разрезать узел.

У детей при поверхностных, незагрязненных, сухих и свежих ранах с ровными краями можно использовать специальный тканевой клей. При зияющих ранах его не применяют.

Укушенные раны, нанесенные человеком. Такие раны инфицируются стрептококками и анаэробными (гнилостными) микробами, находящимися в полости рта. При этом часто возникают абсцессы, флегмоны, воспаления лимфатических сосудов (лимфангоит) и лимфатических узлов (лимфаденит). В крайне редких случаях происходит заражение СПИДом (ВИЧ-инфекцией), гепатитами В, С, D. Однако если укусивший болеет этими инфекциями и при этом у него нездоровые зубы и десна, то вероятность такого заражения у пострадавшего возрастает.

Что делают при таких ранах:

−Рану тщательно промывают водными растворами антисептиков или перекиси водорода и проводят хирургическую обработку.

−Рану сразу не зашивают - независимо от сроков ее нанесения.

−При обширных повреждениях профилактически назначают антибиотик группы пенициллинов.

462

−Вводят противостолбнячный анатоксин (хотя вероятность заражения столбняком низкая).

−При гнойных осложнениях - активное антибактериальное лечение.

Укушенные раны, нанесенные собакой. На фото ниже приводятся случаи

укуса собакой. Очень часто собаки кусают за лицо, но это могут быть любые части тела. Такие раны заживают плохо. Высок риск инфицирования стафилококками, стрептококками и анаэробными (гноеродными) микроорганизмами, в том числе и столбнячной палочкой. Проколы от зубов инфицируются чаще, чем рваные раны. Первая помощь и дальнейшие врачебные действия определяются - есть или нет у собаки бешенство.

Когда точно знают, что собака здорова (бешенство исключено):

−Рану в течение 10-20 минут промывают водными растворами антисептиков.

−Швы не накладывают, кроме укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается), потому что укушенная рана обычно заживает вторичным натяжением (как гнойная).

−Накладывают повязку из гигроскопических материалов, не приливающих к ране.

−Проводят профилактику столбняка (см. ниже).

−При обширных повреждениях проводится антибиотикотерапия.

−Пострадавшему объясняют, что рана будет заживать долго и что возможно образование рубца.

Бешенство, инфекционная вирусная болезнь с тяжелым поражением центральной нервной системы. Бешенство передается, главным образом, при укусе больными животными (собака, кошка, волк, крыса). При укусе слюна, содержащая вирус, попадает в рану (см. на рисунке). Распространяясь затем по лимфатическим путям и частично через кровеносную систему, вирус достигает слюнных желез и нервных клеток коры головного мозга, поражая их, вызывает тяжелые необратимые нарушения.

Как протекает болезнь. Инкубационный период продолжается от 15 до 55 дней, но может иногда затянуться до полугода и больше. Болезнь имеет три периода.

Период предвестников (продромальный) сопровождается повышением температуры до 37,2-37,3ОС, угнетенным состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством пострадавшего. Боль в месте укуса ощущается, даже если рана зарубцевалась.

463

Стадия возбуждения - длится от 4 до 7 дней. Выражается в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Больные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха.

Стадия параличей глазных мышц, нижних конечностей; тяжелые паралитические расстройства дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, изредка 10-12 дней.

Распознается болезнь по наличию укуса или попадание слюны бешеных животных на поврежденную кожу. Один из важнейших признаков заболевания человека - водобоязнь с явлениями спазма глоточной мускулатуры только при виде воды и пищи, что делает невозможным выпить даже стакан воды. Не менее показателен симптом аэрофобии - мышечные судороги, возникающие при малейшем движении воздуха. Характерно и усиленное слюноотделение, у некоторых больных тонкая струйка слюны постоянно вытекает из угла рта.

Лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно возможно по определению антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза.

Поэтому когда бешенство установлено или предполагается:

−Рану немедленно обрабатывают раствором перекиси водорода или водой с мылом.

−Швов не накладывают.

−Если собака больна бешенством, то применяют антирабический иммуноглобулин человека и антирабическую сыворотку.

−Если бешенство у собаки лишь подозревается, то ее изолируют и наблюдают за ней. Если окажется, что она больна бешенством, то проводят иммунизацию

укушеного.

Лечение. Эффективных методов нет, что делает в большинстве случаев проблематичным спасение жизни больного. Приходится ограничиваться чисто симптоматическими средствами для облегчения мучительного состояния. Для этого успокаивают двигательное возбуждение и снимают судороги. Для компенсации дыхательные расстройства делают трахеотомию и подключают больного к аппарату искусственного дыхания.

Профилактика. Борьба с бешенством среди собак, уничтожение бродячих. Люди, укушенные заведомо больными или подозрительными на бешенство животными, должны немедленно промыть рану теплой кипяченой водой (с мылом или без него), обработать затем ее 70 % спиртом или спиртовой настойкой йода и по возможности быстрее обратиться в медицинское учреждение, чтобы произвести вакцинацию. Она состоит во введении антирабической сыворотки или антирабического иммуноглобулина в глубь раны и в мягкие ткани вокруг нее. Следует знать, что прививки эффективны только в том случае, если они сделаны не позднее 14 дней от момента укуса бешеным животным или попадания его слюны и проводились по строго установленным правилам качественной вакциной.

Укушенные раны, нанесенные кошкой. Такие раны нагнаиваются чаще, чем какие-либо другие. На фото справа на коже кистей рук хорошо видны ранки от зубов и ушибы. Эти раны лечат так же, как и раны,

464

нанесенные человеком или собакой.

Еще одно осложнение при укусах и царапинах, нанесенных кошкой - это фелиноз (болезнь кошачьих царапин). Возбудитель - палочкообразный микроб. Инкубационный период - 3 суток. В 30% случаев в месте укуса появляется язва или пустула. Еще через 1-3 недели возникают лихорадка, головная боль, недомогание, увеличение регионарных лимфоузлов и возможно их гнойное воспаление. Общие симптомы иногда наблюдаются в течение нескольких недель.

Обычно положительны результаты внутрикожных проб с антигеном, полученным из лимфоузлов больных. Прогноз благоприятный - выздоровление наступает самостоятельно.

При всех укушенных ранах алгоритм обработки укусов одинаков (см. рисунок ниже) и включается в себя промывание всей области укуса проточной водой или раствором антисептика, в случае кровотечения остановка его придавливанием кровоточащей области. И, наконец, накладывание повязки с антисептиком.

Занозы. Занозу цепляют и извлекают обычной иглой для инъекций. Но только той иглой, которая вынута из разовой герметичной упаковки. Рассечение кожи обычно не требуется. Перед удалением занозы кожу в этом месте следует обработать антисептиком (спирт, спиртовая настойка йода и др.).

Рыболовные крючки. Врачебный и не врачебный способы извлечения. В обоих случаях рыболовные крючки извлекают по ходу раневого канала.

Хирургический (врачебный) способ:

−ткани вокруг инфильтрируют местным анестетиком;

−крючок захватывают прочным зажимом;

−скальпелем рассекают ткани, чтобы освободить зазубрину крючка;

−Крючок извлекают зажимом.

Неврачебный способ (см. на рисунке справа). Таким способом чаще пользуются рыбаки. Анестезию кожи обычно не проводят, разреза кожи не требуется. Этот способ лучше, чем предыдущий, но требует определенной решительности:

−Берут 10-12 см лески или прочного шнура и делают петлю. Петлю с одной стороны цепляют за крючок (лучше обернуть вокруг крючка 2 раза), другой конец врач цепляет за свой указательный палец.

465

−Пальцем другой руки нажимают на среднюю часть крючка, чтобы освободить зазубрину, при этом резко тянут за петлю. Крючок при этом безболезненно выходит из кожи.

Повреждения иглами для инъекций. Эти повреждения (использованными иглами) очень опасны, поскольку могут привести к заражению ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D и другими опасными заболеваниями, которые предаются инъекционным путем (см. выше). Особенно высок риск заражения по гепатитам.

Для того чтобы этого не произошло:

−Не пытайтесь силой сделать инъекцию агрессивным пациентам, особенно наркоманам и другим людям из группы высокого риска заражения ВИЧинфекцией.

−Не надевайте колпачок на иглу после инъекции.

−После использования иглу сразу выбрасывайте в специальный контейнер.

−Избегайте прямого контакта с кровью.

А если все же произошло, то:

−Из места укола выдавливают кровь, моют его под проточной водой с мылом или обрабатывают раствором гипохлорита натрия.

−Обследуют того, чьей кровью была загрязнена игла.

−От заражения ВИЧ-инфекцией до появления в крови антител к ВИЧ-вирусу проходит 3 месяца, поэтому результаты исследования уже инфицированного могут быть отрицательными.

Профилактика столбняка. Острое инфекционное заболевание вызывается палочкообразным микробом, способным вырабатывать сильнейший токсин, который нарушает нормальное функционирование нервно-мышечного соединения. Микроорганизм широко распространен в природе, сохраняется в почве долгие годы. Является частым безвредным обитателем кишечника многих домашних животных. Источник инфекции - животные, фактор передачи -

почва. Инфекция попадает в организм через загрязненную рану.

Как протекает заболевание. Инкубационный период в среднем 5-14 дней. Чем он меньше, тем тяжелее протекает заболевание. Болезнь начинается с неприятных ощущений в области раны (тянущие боли, подергивание мышц вокруг раны); возможно общее недомогание, беспокойство, раздражительность, понижение аппетита, головная боль, озноб, субфебрильная температура. Из-за судорог жевательных мышц (тризм) больному трудно раскрыть рот, иногда даже невозможно. Спазм глотательных мышц

вызывает появление на лице "сардонической улыбки", а также затрудняет глотание. Эти ранние симптомы характерны только для столбняка. Позднее развивается ригидность (тоническое напряжение) затылочных мышц, длинных мышц спины с усилением болей в спине: человек вынужден лежать в типичном положении с запрокинутой назад

466

головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела (см. на фото справа). К 3-4 дню наблюдается напряжение мышц живота: ноги вытянуты, движения в них резко ограничены, движения рук несколько свободнее. Из-за резкого напряжения мышц живота и диафрагмы нарушается дыхание – оно становится поверхностным и частым. Из-за сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Появляются общие судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более различной частоты, спровоцированные часто внешними раздражителями (прикосновение к кровати и т.п.). Лицо больного синеет и выражает страдание. Вследствие судорог может наступить асфиксия (удушье), паралич сердечной деятельности и дыхания. Сознание в течение всей болезни и даже во время судорог сохранено. Резкое напряжение мышц может приводить к их разрыву и к компрессионному перелому позвоночника. Механизм развития такого перелома хорошо демонстрирует изображение приступа тонической судороги на рисунке слева.

Столбняк обычно сопровождается повышением температуры и постоянной потливостью (во многих случаях от присоединения пневмонии и даже сепсиса). Чем выше температура, тем хуже прогноз. Заболевание протекает с явлениями общей интоксикации и характеризуется высокой летальностью (смертностью).

При положительном исходе (выживает примерно один из 1000 заболевших столбняком) клинические проявления заболевания продолжаются 3-4 недели и более, но обычно на 10-12 день самочувствие значительно улучшается. У перенесших столбняк долгое время может наблюдаться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечно-сосудистой деятельности.

Столбняк - это чрезвычайно опасное заболевание, которое можно, однако, предотвратить с помощью активной иммунизации. Несмотря на то, что почти все вакцинируются против столбняка еще в детстве, при любом повреждении всегда следует оценить риск этой инфекции и провести необходимые мероприятия. Напомним, что при тяжелых повреждениях следует оценить и риск развития газовой гангрены - тяжелейшей раневой инфекции с молниеносным течением, которая вызывается анаэробными (бескислородными) гнилостными бактериями.

Особенно высок риск заражения столбняком при загрязнении раны землей, фекалиями, органическими удобрениями, слюной (особенно животных), а также при ожогах, колотых, огнестрельных и ушибленных ранах и при наличии инородных тел в ране.

Для первичной иммунизации взрослых:

Используют столбнячный анатоксин (в чистом виде или, если человек в детстве не был вакцинирован против дифтерии, то вместе с вакциной против дифтерии);

−затем через 6 недель после первой вакцинации вводят вторую дозу столбнячного анатоксина;

−а еще через полгода - третью дозу столбнячного анатоксина.

Детям старше 8 лет и взрослым вводят столбнячный анатоксин или комбинированную вакцину АДС, содержащую взрослую дозу столбнячного анатоксина

исниженную дозу дифтерийного анатоксина.

Удетей до 7 лет применяют столбнячный анатоксин, АКДС или АДС, содержащую детскую дозу столбнячного анатоксина и обычную дозу дифтерийного анатоксина.

Ревакцинацию проводят каждые 10 лет или при тяжелых повреждениях, если с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет.

Невакцинированным и тем, у кого неизвестно - был ли он вакцинирован, при загрязненных ранах с некрозом тканей проводят пассивную иммунизацию противостолбнячным иммуноглобулином человека в дозе 250 МЕ внутримышечно.

467

Укусы змей. Змеи наиболее агрессивны во время брачного периода и линьки. Нападают они обычно с целью обороны, когда человек пытается взять их в руки или убить. Нападая, змея может стремительно (со скоростью до 3,5 м/сек) вытянуться на расстояние, равное примерно трети длины ее тела. В 70% случаев змеи кусают человека за ногу. На месте укуса остаются симметричные ранки-прокусы (на фото внизу - слева видны следу от укуса кобры).

Интоксикация после укуса змеи развивается не всегда. Она обычно возникает при укусе в незащищенные одеждой или обувью участки тела. В случае развития такой интоксикации очень выражены и многообразны местные изменения, как это видно после укуса змеи в руку на фото ниже (справа).

Ранние признаки интоксикации:

−тошнота и рвота;

−боль в животе и паху;

−потливость;

−сильная головная боль;

−нарушения зрения.

Неотложная помощь

−Уложить пострадавшего, обеспечить полный покой.

−На место укуса наложить марлевую повязку (не слишком тугую). Разрезать или промывать рану, а также накладывать на конечность жгут или применять холод не следует. Не следует также давать пострадавшему алкоголь.

−Конечность иммобилизировать (для иммобилизации можно использовать доску или длинную прямую палку).

−Транспортировать пострадавшего в ближайшую больницу.

−Убитую змею желательно доставить в лабораторию – это позволит более быстро и оптимально подобрать антитоксическую сыворотку.

Для определения яда змеи применяют специальные диагностические наборы. Материалом может служить мазок с места укуса, моча или кровь пострадавшего.

Лечение при появлении признаков интоксикации и дальнейшее наблюдение за состоянием пострадавшего осуществляет врач.

Ужаления пчел. Общий принцип профилактики - рекомендуют избегать контакта с насекомым, ужаление которого вызывало аллергическую реакцию.

Неотложная помощь:

−Жало пчелы извлекают ногтем, пинцетом или лезвием ножа.

−Нельзя выдавливать жало.

−К ране прикладывают тампон, смоченный 20% раствором сульфата алюминия или уксуса, а затем холод.

468

−При укусе в конечность ограничивают движения и придают ей возвышенное положение.

Ужаления ос и муравьев. В

большинстве случаев необходимо только местное лечение:

Неотложная помощь

−Рану промывают большим количеством холодной воды.

−К месту укуса на 30 секунд прикладывают тампон, обильно смоченный уксусом или 20% раствором сульфата алюминия, а затем на несколько минут - холод.

−При боли место укуса смазывают кремом с противозудным средством (0,25% раствор ментола, 0,5% - фенола, 2-

!0% дегтя, 1-2% камфоры) или 5% лидокаиновым кремом. Общего лечения обычно не требуется.

Укусы клещей. Укусы клещей очень опасны для человека. Они не только вызывают интоксикацию, но и могут приводить к заражению целым рядом опасных инфекций, например энцефалитами и туляремией. Интоксикация при укусах клещей особенно выражена, если укус локализуется на голове и шее, особенно у маленьких детей.

Поскольку по внешним признакам различить клещей между собой и, соответственно, выяснить, опасен данный клещ или нет, почти невозможно, то каждого обнаруженного клеща следует как можно быстрее снять с пострадавшего.

При удалении клеща нельзя захватывать его за тело, поскольку при этом в коже неминуемо останется его ротовой аппарат (см. рисунок справа), а в организм попадет дополнительное количество яда. Рекомендуются следующие способы удаления клещей.

Вполевых условиях:

−к клещу на 3 минуты приложить тампон, смоченный бензином или керосином;

−затем на клеща как можно ближе к коже набросить петлю из тонкой прочной нити и, вращая, резко выдернуть его из кожи.

Вкабинете врача (рисунок справа):

-выполнить местную инфильтрационную анестезию области укуса;

-скальпелем клиновидно иссечь небольшой участок кожи вместе с ротовым аппаратом клеща;

-рану закрыть пластырем.

Внимание!!! Следует помнить, что при любом виде травмы и даже при кажущемся самым безобидным укусе животного или насекомого может возникнуть угроза для жизни или т.н. неотложное состояние, которое потребует оказание немедленной помощи. Рассмотренные выше общие принципы и приемы такой неотложной помощи помогут сориентироваться в необходимых случаях.

469

Практические материалы: временная остановка кровотечения

К состояниям, безусловно, требующим оказание неотложной помощи относятся и кровотечения. Материалы по внутренним кровотечениям были рассмотрены выше. Что же касается наружного кровотечения, то оно является одним из характерных признаков раны. Причем, и актуальным в связи с вероятностью развития неотложного состояния.

Кровотечением называется выхождение крови из поврежденного кровеносного сосуда. В зависимости от вида поврежденного

сосуда различаются кровотечения – артериальные (струя крови «фонтанирует» - на рисунке справа, а), венозные (кровь стекает вялой струей – на рисунке справа, б), капиллярные и паренхиматозные (кровоточит вся поверхность внутреннего органа).

В зависимости от места излияния крови различают кровотечения наружные и внутренние. При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, органы и полости тела. Характеристику внутреннего кровотечения мы рассмотрели выше, а в данном разделе кровотечение рассматривается как одно из проявлений открытых повреждений, которое может привести к осложнению протекания раневого процесса и заживлению раны, а также к развитию неотложного состоянию.

При наружном кровотечении кровь выделяется через рану кожных покровов наружу. Напомним, что любое внутреннее кровотечение или подозрение на него требует немедленного вмешательства врача. Отсюда объем первой доврачебной помощи весьма ограничен – главное, незамедлительно передать такого пациента в руки врача. Другое дело, наружное кровотечение, без временной остановки которого обращение к врачу может оказаться уже и не нужным.

Опасность любого кровотечения состоит в том, что в результате него падает количество циркулирующей крови, ухудшаются сердечная деятельность и обеспечение тканей (особенно головного мозга), печени и почек кислородом. При обширной и длительной кровопотере развивается малокровие (анемия). Очень опасна кровопотеря у детей и лиц пожилого возраста, организм которых плохо приспосабливается к быстро уменьшающемуся объему циркулирующей крови. Большое значение имеет то, из сосуда какого калибра истекает кровь. Так, при повреждении мелких сосудов образующиеся кровяные сгустки (тромбы) закрывают их просвет, и кровотечение останавливается самостоятельно. Если же нарушена целость крупного сосуда, например артерии, то кровь бьет струей - истекает быстро, что может привести к смертельному исходу буквально за несколько минут. Иногда при очень тяжелых травмах, например отрыве конечности, кровотечение сразу может быть небольшим, так как возникает спазм сосудов. Однако если не наложить жгут на оставшуюся часть конечности, то после снятия спазма может возникнуть смертельное кровотечение.

Поэтому временная или предварительная остановка кровотечения до поступления пострадавшего в больничное учреждение является составляющей первой и, более того, неотложной помощи. Она может быть оказана как врачом или медицинским работником, так и не медицинским работником и даже самим пострадавшим.

Что нужно в виду при предварительной (срочной) остановке кровотечения:

− соблюдать насколько возможно правила асептики;

470

−применять допустимые методы, т.е. отработанные и не вредные для пострадавшего;

−не упускать из вида общее состояние пострадавшего и в случае необходимости провести сердечно-легочную реанимацию.

Основные методы временной остановки кровотечения:

Прижатие кровоточащего места при помощи давящей повязки (см. рисунок ниже). Этот способ используют при несильных кровотечениях. Это, как правило, венозные или капиллярные кровотечения, при которых кровь или проступает или сочится вялой струей, т.е. струя истекающей крови не «фонтанирует».

Сначала следует прижать кровоточащую поверхность раны стерильной салфеткой или рукой. После этого на кровоточащее место накладывается сложенная в несколько раз, желательно стерильная, марля, на нее слой ваты, и затем эта повязка туго закрепляется круговым бинтованием. При отсутствии стерильного материала (марли) можно употребить проглаженный горячим утюгом или совершенно чистый кусок полотна или другого материала. Сверху повязки накладывается на 10 минут пакет со льдом.

Внимание!!! Безусловно, когда речь идет о смертельно опасном кровотечении для остановки кровотечения наложением давящей повязки можно использовать любой материал.

Благодаря давящему действию повязки мелкие сосуды придавливаются к мягким тканям, сдавленный просвет и поврежденная стенка сосудов быстро тромбируется и кровотечение останавливается. Еще раз напоминаем – это в случаях не сильного кровотечения.

Приподнятое положение конечности. Этим способом можно уменьшить и даже остановить небольшое артериальное, а также венозное кровотечение на руке или ноге. Это связано с тем, что в приподнятой конечности уменьшается кровенаполнение. И, наоборот, в опущенной конечности из-за дополнительного гидростатического напора кровенаполнение увеличивается и кровотечение, особенно, венозное усиливается.

Обычно такое положение придают конечности после наложения давящей повязки. Приподнять