HEALTH_BOOK_2008

441

которого определяется флюктуация. Припухлость тем больше, чем рыхлее подкожная клетчатка. Поэтому на лице даже небольшой ушиб сопровождается большой воспалительной припухлостью – отеком (см. на рисунке - вверху слева), на промежности также может быть большая гематома с воспалительной опухолью (см. на рисунке - вверху посередине гематома половых губ в результате изнасилования).

Кровоподтеки при пропитывании тканей кровью не всегда бывают одинаково выражены: они видны там, где кожа тонка, и занимают большую площадь в тех участках тела, где имеется рыхлая подкожная клетчатка. Кровоподтек появляется обычно на 2-3 день после травмы и имеет вид синего пятна (синяка). По мере всасывания и метаболических превращений элементов крови цвет кровоподтека меняется: он становится сине-багровым, зеленым, желтым.

Рассасывание крупных гематом происходит медленно, иногда в течение нескольких недель.

Первая помощь:

Успокоить пострадавшего.

При сильных ушибах и больших гематомах в течение первых 2 суток показаны:

−покой;

−холод, по 20 минут каждые 2 часа;

−давящая повязка;

−при повреждении конечности - ее возвышенное положение. Назначают болеутоляющее, например, парацетамол, анальгин.

Тепло местно и ванны не разрешаются ранее, чем через 3 суток после травмы. Гематому обычно не пунктируют. Массаж не проводят.

Повреждения связок чаще всего наблюдаются в области голеностопного и коленного суставов. Они возникают, как правило, при движениях в суставе, превышающем пределы его подвижности. При этом может наступить частичный или полный разрыв связок и суставной сумки.

При повреждениях связок характерны:

− более острая, чем при ушибах, боль в конечности;

442

−при этом определяется резкая местная боль в месте прикрепления поврежденной связки;

−более резкое нарушение функции конечности;

−может наблюдаться избыточная подвижность в суставе, например, симптом "выдвижного ящика" при повреждении крестообразной (основной) связки коленного сустава;

−при значительных повреждениях может наблюдаться кровоизлияние в полость сустава (гемартроз), как, например, см. на фотографии внизу слева.

Как правило, при разрыве связок требуется проверка отсутствия перелома костей. Коленный сустав. Наиболее частыми

повреждениями коленного сустава являются:

−повреждения менисков (см. на рисунке – наружный и внутренний мениск);

−повреждения связок коленного сустава (см. на рисунке крестообразная связка);

−повреждения коленного сустава при функциональной перегрузке.

Основные симптомы повреждения коленного сустава:

−Увеличение сустава после травмы и боль характерно для гемартроза. Кровоизлияние в полость коленного сустава возникает при повреждении сосудов связок, суставной сумки.

−Блокада сустава - это внезапно возникающая невозможность движений в коленном суставе. Чаще всего такая блокада наступает при разрыве мениска. Оторвавшийся частично или полностью мениск заклинивается между суставными поверхностями бедренной (на рисунке - вверху) и большеберцовой (на рисунке – внизу) костями. При этом голень фиксируется под углом 135-170 градусов к бедру и попытка сгибания или разгибания вызывает интенсивную боль. Очень характерной для разрыва мениска является локальная боль (болевая «точка») при надавливании снаружи в зоне проекции поврежденного мениска.

−Затруднение движений в суставе и вне блокады.

−Щелчки при движениях в коленном суставе.

Первая помощь: покой, давящая повязка, иммобилизация сустава (всей конечности). Холод на сустав (см. на рисунке слева). При отсутствии специального пузыря для льда можно использовать полиэтиленовые пакеты, вложенные один в другой и заполненные или кусочками льда (из холодильника) или холодной водой (лучше с кусочками льда). Прикладывать надо по 15-20 минут с перерывами несколько раз. Можно это делать поверх наложенной фиксирующей повязки или специального наколенника.

Дальше помощь оказывает врач. Современные способы фиксации и иммобилизации см. ниже в разделе - практические материалы.

Повреждения связок голеностопного сустава. Основной механизм повреждения связок голеностопного сустава - подворачивание стопы. Травма обычно происходит при подошвенном сгибании стопы, когда человек оступается на неровной поверхности или неудачного приземления после прыжка. На рисунке дано

443

схематическое изображение связок голеностопного сустава, которые могут повредиться при травме.

Основные признаки:

−нестабильность голеностопного сустава, постоянное подворачивание стопы при ходьбе по неровной поверхности;

−невозможность стоять;

−боль различной интенсивности;

−обширное кровоизлияние (может появиться через 12-14 часов после травмы и свидетельствует о значительном повреждении);

−появление округлого уплотнения спереди от боковой лодыжки - симптом яичной скорлупы.

Первая помощь: в первые 2 суток - покой, холод на область голеностопного сустава (по 20 минут каждые 3-4 часа в день), давящая повязка, возвышенное положение ноги. Назначают анальгетики, например парацетамол или анальгин.

Современные способы фиксации и иммобилизации см. ниже в разделе - практические материалы.

Разрыв ахиллова сухожилия. Может быть неполный и полный разрыв одного из мощнейших сухожилий человеческого тела. Важность этого сухожилия образно отражена в известном мифе древней Греции об Ахилле. А в обиход вошло выражение «ахиллесова пята», которое эквивалентно понятию «слабого места».

Признаки неполного разрыва:

−В момент травмы появляется резкая боль в стопе, боль усиливается при переносе тяжести с поврежденной ноги на здоровую.

−В месте разрыва прощупывается болезненное уплотнение, иногда определяется дефект сухожилия, пропускающий кончик мизинца.

Признаки полного разрыва:

−Внезапная сильная боль в месте повреждения, пострадавший обычно падает, как когда был сражен и великий Ахилл.

−Отек, гематома.

−Затруднения при ходьбе, особенно на носках.

−Дефект ахиллова сухожилия при прощупывании в первые 2-3 часа после

травмы, в дальнейшем этот дефект может маскироваться отеком и гематомой.

Первая помощь:

Без определяемого дефекта сухожилия:

−в остром периоде - покой, холод, ходьба на костылях;

−затем ультразвуковая терапия, вибромассаж;

−супинатор под пятку толщиной 1-2 см;

−лечебная физкультура, включающая упражнения на растяжку.

444

Выздоровление при неполном разрыве ахиллова сухожилия обычно наступает через 2,5-3 месяца. Если определяется дефект ахиллова сухожилия, то лечение оперативное.

Вывихи. Вывихом называют стойкое смещение концов костей, входящих в состав того или иного сустава. Это может произойти лишь при разрыве суставной капсулы (сумки), которая в норме охватывает сустав. Вид стопы при травматическом вывихе правого голеностопного сустава очень выразительно представлен на фотографии пострадавшего спортсмена. Хорошо видно, что по сравнению со здоровой ногой вывихнутая стопа развернута на 180 градусов. Это очень тяжелый вывих голеностопного сустава с одновременным разрывом связок и суставной сумки.

Наиболее характерными признаками вывиха являются:

−боль;

−нарушение функций сустава

(т.е. утрата обычной подвижности в суставе);

−характерное вынужденное положение конечности и ее деформация (хорошо видно и на представленной фотографии спортсмена);

−смещение суставной головки и западение суставной капсулы.

Всякий раз, когда признаки вывиха сомнительны, следует прибегать к рентгенографии.

Первая помощь при вывихе: иммобилизация конечности, аналгетики, при необходимости сердечные средства и немедленное обращение к врачу. До этого не следует пытаться самостоятельно вправить вывих - это может привести к тяжелым

костей голени. Хорошо видна очевидная деформация ноги.

Взависимости от целости или повреждения кожных покровов различают закрытые

иоткрытые переломы.

Нарушение целости кости может захватывать всю ее толщину, причем части поврежденной кости (отломки) могут быть совершенно отделены друг от друга. Это полные переломы. Если нарушена только часть поперечника кости - это неполные переломы. К ним относятся надломы, трещины.

446

Наиболее важными и характерными признаками перелома являются:

−Острая боль (самопроизвольная в покое или вызванная попытками активного или пассивного перемещения поврежденной конечности).

−Болевые точки в месте перелома.

−Нарушение функции конечности, возникающее сразу же после травмы.

−Кровоподтеки в зоне перелома.

−Деформация и укорочение конечности.

−Ненормальная подвижность конечности.

−Костная крепитация (хруст) под пальцами в месте перелома.

−И, наконец, абсолютный признак перелома - рентгенографическое подтверждение нарушения целости кости.

Первая помощь при переломах состоит в иммобилизации перелома стандартными или подручными средствами и в срочной доставке пострадавшего в лечебное учреждение.

Способы фиксации и иммобилизации при переломах см. ниже в разделе - практические материалы.

При сопутствующих проявлениях состоянии, представляющих угрозу для жизни - оказание требуемой неотложной помощи.

Синдром травматического сдавливания. Травматический токсикоз.

Особый вид травмы, при которой происходит сдавливание и сжатие, размозжение мягких тканей конечностей (обычно нижних) с последующими своеобразными общими и местными проявлениями.

Обычно эти повреждения происходят при тяжелых катастрофах - землетрясениях, обвалах стен, зданий, при попадании людей в завалы другого происхождения, придавливании их упавшими деревьями, столбами, балками и другими тяжелыми предметами. Особенность возникающего состояния является то, что оно проявляется после удаления сдавливающих тяжестей.

Результатом длительного сдавливания мягких тканей является развитие некроза мышц и накопление в сдавленной конечности некротических продуктов. При освобождении конечности и восстановлении кровообращения в ней эти продукты

447

распада мышц всасываются в кровь и вызывают токсическое повреждение основных систем и органов у пострадавшего.

Конечность, освобожденная от длительного давления, представляется бледной с синюшными пятнами, иногда с посинением ногтей. Пульс на ней обычно не прощупывается, чувствительность потеряна, движения обычно невозможны.

После освобождения из-под завала и сравнительно спокойного состояния, через несколько (3-5) часов развивается картина тяжелого шока (см. выше описание И.П.Пироговым типичного травматического шокового состояния) с нарушениями функции центральной нервной системы - возбуждением, страхом, беспокойством, а затем - апатией, сонливостью. Одновременно развиваются другие признаки шока - расстройства сердечно-сосудистой системы, сгущение крови и проявления токсического поражения печени и почек.

В связи с такими особенностями синдрома длительного сдавливания общим принципом оказания помощи таким пострадавшим является немедленное оказание специализированной помощи сразу же после освобождения из-под завала.

Практические материалы:

При всех видах травм поврежденная конечность или часть тела фиксируются или иммобилизируются при помощи специальных приспособлений или наложением повязок. Целью такой фиксации является создание щадящих условий для поврежденной части тела и конечности как в условиях возможной транспортировки пострадавшего, так и при последующем лечении. Щадящие условия создаются и определенной укладкой тела и конечностей пострадавшего.

Такие действия являются необходимыми, чтобы, во-первых, предупредить возможные осложнения в месте травмы (вторичные повреждения мягких тканей, внутренних органов, сосудов и нервов); во-вторых, уменьшить боль и предупредить возможные осложнения со стороны общего состояния пострадавшего (травматического шока); в-третьих, создать благоприятные условия для последующего лечения травмы. Все вместе – реализация главного условия лечения – покой больному органу и организму в целом.

И чем тяжелее травма, тем актуальнее становится оказание первой помощи и действия, обеспечивающие фиксацию и иммобилизацию поврежденной части тела. Особое значение эти действия приобретают при переломах для предупреждения возможных внутренних повреждений, а также перехода закрытого перелома в открытый.

Транспортная иммобилизация переломов

В отличие от последовательности изложения в первой части настоящего раздела, рассмотрение практических действий при закрытых повреждениях начинается с оказания помощи при более серьезных из них – с транспортной иммобилизации при закрытых переломах, тяжелых вывихах и ушибах. Понятно, что на этапе оказания первой помощи маловероятно, что под руками окажутся специальные средства для проведения иммобилизации. Однако, даже при использовании подручных материалов, важно соблюдать общие принципы иммобилизации или фиксации. Знание этих принципов необходимо для успешного оказания первой помощи как стандартными, так и нестандартными средствами. Итак, рассмотрим оказание такой помощи пострадавшему, у которого нет ран и кровотечения:

− Прежде всего, необходимо оценить общее состояние пострадавшего, и в случае отсутствия сознания, дыхания и (или) пульса следует приступить к оказанию неотложной помощи (алгоритм сердечно-легочной реанимации рассмотрен выше).

448

−После ликвидации неотложного состояния или изначально на фоне устойчивого состояния, дыхания и сердечной деятельности и в случае подозрения на перелом, вывих или тяжелый ушиб с нарушением функции конечности приступить к иммобилизации поврежденной конечности или части тела. При этом следует иметь в виду, что осуществляемая иммобилизация является необходимым условием для предупреждения осложнений и отягощения состояния пострадавшего, а также подготовкой пострадавшего к транспортировке в лечебное учреждение.

−Для этого не следует раздевать пострадавшего, так как это может усилить боль и отяжелить общее состояние, а в травмированной части тела привести к дополнительным повреждениям или осложнениям. Можно расслабить сдавливание тела сбившейся одеждой, чтобы облегчить дыхание и предупредить возможные нарушения кровообращения в конечностях.

−Шейный отдел и голова фиксируются

специальной шиной или подобной импровизацией из подручных материалов (см. на фото справа).

−Импровизированную или стандартную шину на конечности следует наложить поверх одежды. Накладывать всегда необходимо достаточно плотно, чтобы шина не болталась (см. на рисунке ниже).

−Поврежденную верхнюю конечность можно фиксировать бинтованием или иными способами к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность к неповрежденной (например, на рисунке ниже – г).

−При переломе шина накладывается таким образом, чтобы были фиксированы суставы ниже и выше перелома. Так, при переломе костей предплечья должна быть обеспечена фиксация лучезапястного и локтевого суставов (на рисунке – д); при переломе костей голени – коленного и голеностопного суставов (на рисунке – ж). При переломе плечевой и бедренной костей фиксация должна захватывать три сустава. При переломе плечевой кости – это плечевой, локтевой и лучезапястный суставы. При

переломе бедренной кости – это тазобедренный, коленный и голеностопный суставы (на рисунке – в). Это делается с целью не допустить движения костных обломков в зоне перелома.

449

При иммобилизации конечности с переломом костей стандартными средствами (см. рисунок справа) руководствуются аналогичными принципами фиксации суставов. Так, например, при иммобилизации нижней конечности стандартной проволочной шиной Крамера при переломе костей голени шина накладывается таким образом, чтобы фиксировать коленный и голеностопный суставы (а), при переломе бедренной кости при иммобилизации стандартной шиной

Дитерихса фиксируется тазобедренный, коленный и голеностопный суставы (б).

−Поврежденная конечность (при переломе, вывихе, тяжелом ушибе) фиксируется

втом положении, в котором наименьшая вероятность смешения костных обломков и возможность травмирования расположенных рядом сосудов и нервов. В этом отношении показанная на рисунке ниже (а) укладка пострадавшего на носилках неправильная. При укладке нельзя и пытаться восстановить ее «нормальное» обычное положение, так как это может вызвать смещение отломков кости и последующим повреждением сосуда или нерва, которые располагаются вблизи места перелома. И хуже того, если костные отломки прорежут мягкие ткани и кожу, тогда закрытый перелом осложнится открытой раной и опасностью инфицирования.

Неповрежденная конечность фиксируется в так называемом физиологическом положении – это, как правило, в положении сгибания в основных суставах (на рисунке

– б). В таком положении уменьшается напряжение мышц, прикрепляющихся к разным отделам кости, и уменьшается вероятность, как это видно на схематическом рисунке, смещения костных концов в зоне перелома. Именно в этом положении и следует транспортировать пострадавшего для проведения последующей иммобилизации поврежденной конечности.

450

При укладке пострадавшего на боку нельзя, чтобы поврежденная конечность перекрещивала другую конечность (на рисунке – Нет). Правильная укладка в положении на боку показана на рисунке (вверху

–Да).

−После наложения шины необходимо проконтролировать - не нарушилось ли кровообращение в конечности. Если кожа конечности посинела или побелела, а ко всему и

отсутствует пульсация сосудов, то возможно бинтование оказалось излишне тугое и его надо ослабить. Однако при этом сама шина не должна болтаться.

−На всех этапах оказания первой доврачебной помощи, включая неотложную, использовать любую возможность для вызова врача и, обеспечив самостоятельно или вместе с врачом необходимую иммобилизацию, незамедлительно транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.

Реализация описанного принципов и алгоритма действий и является содержанием практического обеспечения неотложной доврачебной помощи пострадавшим с тяжелыми закрытыми повреждениями.

Способы фиксации при ушибах, растяжениях связок и суставной сумки суставов

Как отмечалось выше, основными действиями при оказании первая помощь при ушибах, растяжениях связок и суставной сумки являются покой, давящая повязка, иммобилизация сустава, а при тяжелых ушибах с обширной гематомой и всей конечности. С целью обеспечения покоя и предупреждения развития осложнений при ушибах используются различные способы фиксации. Это может быть фиксирующая движения сустава повязка или специальная пластическая манжета, это может быть иммобилизирующая повязка или специальная шина.

Все эти средства направлены на обеспечение наиболее щадящих условий покоя, на уменьшение боли в месте ушиба, гематомы и отека. На фото ниже приведены современные средства для оказания первой помощи и лечения закрытых повреждений без нарушений целостности связок, суставов и костей, а также и для восстановительного лечения в реабилитационном периоде после переломов и вывихов. Представленные средства систематизированы по части тела, для которой они используются.

Голова и шея: