HEALTH_BOOK_2008

431

5.3.Боль в животе

Боль в животе - настораживающий симптом. Первое, что нужно заподозрить при боли в животе - острые заболевания органов брюшной полости, требующие экстренного хирургического вмешательства (синдром острого живота). Вообще же, боль в животе - одна из самых распространенных жалоб при обращении к врачу.

Причинами боли могут быть хирургические, гинекологические, психические заболевания и многие внутренние болезни.

Общие сведения:

−Самые частые причины острой боли в животе у взрослых - острый аппендицит (31% случаев), а также кишечная, почечная и желчная колики (29%).

−Как правило, боль в эпигастрии (под ложечкой) вызвана поражением органов верхних отделов живота (пищевод, желудок, 12-перстная кишка, поджелудочная железа, селезенка, печень и желчный пузырь), боль в других областях живота - характерна для заболеваний кишечника.

−При заболеваниях печени и желчного пузыря боль нередко смещена вправо от срединной линии, а при заболеваниях селезенки – влево.

−Боль в области пупка возникает при заболеваниях тонкой кишки.

−Боль в гипогастрии (внизу живота) - при заболеваниях прямой кишки, мочевого пузыря, матки и придатков, предстательной железы.

−Схваткообразная боль в животе и повторная рвота характерны для непроходимости тонкого кишечника.

−Схваткообразная боль в животе и симметричное вздутие живота характерны для непроходимости толстой кишки.

−При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости почти всегда сначала возникает боль, а затем рвота.

−При боли в животе у пожилых людей, которые страдают атеросклерозом, мерцательной аритмией или недавно перенесли инфаркт миокарда, следует заподозрить острое нарушение кровообращения брыжейки кишечника.

−При остром аппендиците симптомы чаще всего появляются в такой последовательности - боль в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота.

Самые частые причины острого живота:

−острый аппендицит;

−острый гастроэнтерит;

−желчная, почечная и кишечная колика;

−овуляция;

−у детей - воспаление брыжеечных лимфатических узлов.

Самые частые причины хронической боли в животе:

−повреждения мышц живота;

−гинекологические заболевания, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

−хроническая ишемическая болезнь;

432

−грыжи живота, в том числе и диафрагмальные.

Вещества, вызывающие боль в животе:

−алкоголь;

−антибиотики, например, эритромицин;

−аспирин;

−кортикостероиды (гормоны);

−негормональные противовоспалительные вещества, например, ибупрофен;

−никотин;

−препараты железа;

−цитостатики (используются при лечении злокачественных опухолей);

−фенитоин (дифенил) - антиаритмическое, противосудорожное средство.

Ксимптомам, заставляющим заподозрить острое заболевание органов брюшной полости, относятся:

−головокружение;

−повторная рвота без видимой причины;

−нарастающее вздутие живота;

−усиление боли в животе;

−выраженная слабость, апатия;

−бледность, холодный пот;

−артериальная гипотония;

−мерцательная аритмия или тахикардия;

−симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли и напряжения мыщц живота при легком поколачивании по передней брюшной стенке);

−напряжение мышц брюшной стенки («доскообразный» живот);

−обмороки во время дефекации (признак внутрибрюшного кровотечения);

−олигурия (уменьшение мочевыделения).

Следует помнить, что:

−разрыв маточной трубы при внематочной беременности и разрыв аневризмы брюшной аорты могут проявляться гиповолемическим шоком (критическое уменьшение объема крови при кровопотере);

−гангренозный аппендицит осложняется абсцессом (гнойником) брюшной полости или разлитым перитонитом (гнойное воспаление брюшины);

−кишечная непроходимость вызывает инфаркт (омертвение) кишки, перитонит, шок;

−прободная язва желудка или 12-перстной кишки осложняется перитонитом.

Вот почему, если отмечается боль в животе и (или) имеются перечисленные признаки, не следует ждать, а необходимо незамедлительно обращаться за врачебной помощью. В противном случае эта помощь может оказаться запоздалой.

Рецидивирующая (периодически повторяющаяся) боль в животе

Признаки, что боль вызвана органическими причинами:

−Локализация боли в любой области, кроме пупка.

−Кроме боли в животе отмечаются и отраженные в другие части тела боли.

−Боль возникает ночью и мешает спать.

−Приступы боли сопровождаются рвотой.

−Между приступами наблюдается недомогание.

−Имеется замедление физического развития и похудание.

433

Наиболее частые причины рецидивирующей боли в животе у детей:

−Брюшная форма ишемического состояния (недостаточности артериального кровообращения при спазме брюшных сосудов).

−Дефицит лактозы (фермента для переваривания молочного белка) - боль в животе возникает после употребления молока.

−Кишечные гельминтозы (глисты) - нередко дети просыпаются от боли вскоре

после засыпания.

Признаки функционального происхождения боль в животе (при психических нарушениях):

−Боль отмечается только в области пупка и никуда не отдает.

−Частые и тяжелые кишечные колики обычно проявляются днем.

−Длительность приступа не более 1 часа.

−При болевом приступе отсутствует рвота.

−Живот безболезненный при прощупывании.

−Чаще всего такое состояние характерно для детей, находящихся под чрезмерной опекой родителей.

Острая задержка мочи. Острая задержка мочи сопровождается сильной болью внизу живота, которая заставляет больного обратиться к врачу. Однако пожилые люди или при деменции (старческом слабоумии) могут вообще не жаловаться на боль.

Причины задержки мочи - увеличение предстательной железы, сдавление шейки мочевого пузыря опухолью или каловым камнем. Острая задержка мочи обычно возникает после переохлаждения или употребления алкоголя.

Требуется срочное обращение к врачу.

Каловые камни. Каловые камни обычно образуются у пожилых, ослабленных, прикованных к постели больных. Это состояние, которое характеризуется многодневным отсутствием стула, а если он и есть, то крайне болезненный.

При таком состоянии необходимо убедиться, что у больного нет рака прямой кишки.

Острый аппендицит.

−Боль обычно возникает в области пупка (на рисунке справа обозначено кружком), сначала она схваткообразная, а затем становится постоянной. Боль может усиливаться при ходьбе и кашле.

−Через 4-6 часов после начала заболевания боль перемещается в правую подвздошную область (на рисунке обозначено эллипсом), ее интенсивность постепенно нарастает.

−Исчезает аппетит, через несколько часов после появления боли в животе возникают тошнота и рвота.

−Больной чувствует слабость и недомогание.

−Температура обычно повышена, кожа вначале краснеет, на поздних стадиях перитонита (воспаление брюшины) - становится бледной.

−Язык обложен, появляется неприятный запах изо рта.

435

мочеточников) камнем или сгустком крови. Иногда это состояние вызвано внешними факторами, например перегибом мочеточника при опущении почки или передавливанием мочеточника опухолью.

Признаки:

−Сильная схваткообразная боль в животе или постоянная боль в пояснице (см. на рисунке справа - обозначено кружками, соответственно проекции расположения левой и правой почки). Боль отдает в пах, бедро, наружные половые органы, усиливается при тряске.

−Возможна рвота.

−Больной беспокоен - не может найти себе места, положения тела.

−Кожа бледная, холодная, влажная наощупь.

−При ощупывании - боль в пояснице со стороны поражения, усиливается при легком поколачивании в этой области.

−Мышцы спины и передней брюшной стенки напряжены.

−Иногда наблюдается кровь в моче - моча в виде "мясных помоев".

Желчная колика. Желчная колика возникает из-за спазма желчных путей или закупорке их желчными камнями или густой желчью. Желчнокаменной болезнью страдают люди всех возрастов, но чаще всего она бывает у тучных и многорожавших женщин, а также принимающих пероральные контрацептивы. Как правило, у таких больных в прошлом или была желтуха или были аналогичные приступы.

Признаки:

−Боль возникает внезапно, достигает наибольшей интенсивности примерно через 20 минут, затем стихает или остается постоянной на протяжении нескольких часов.

−Боль отмечается в правом подреберье или в подложечной области (на рисунке зона боли показана эллипсом), отдает в правое плечо или лопатку, иногда уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. Боль усиливается при тряске.

−Во время боли больной возбужден, беспокоен, лежит, согнувшись, или ищет положение, в котором боль не столь сильна.

−Характерны отрыжка, тошнота, рвота желчью.

−При ощупывании живота болезненность в зоне желчного пузыря, в этом же месте небольшое напряжение мышц.

−Если к подобным признакам присоединяются признаки раздражения брюшины (усиление боли и напряжения мышц живота при легком

поколачивании), а также увеличение желчного пузыря и желтуха, то такое состояние может потребовать экстренной хирургической помощи.

Боли внизу живота у женщин.

−Различают острую, рецидивирующую (повторяющуюся) и длительную боль внизу живота.

436

−При острой боли внизу живота (на рисунке зона боли обведена черными контуром) первую очередь исключают внематочную беременность, которая устанавливается по классической триаде признаков:

−задержка менструации;

−боль внизу живота;

−кровянистые выделения из половых путей.

−Острая боль внизу живота, быстро распространяющаяся по всему животу, характерна для разрыва маточной трубы при внематочной беременности или разрыва кисты яичника (чаще происходит перед овуляцией или после полового акта).

−Боль внизу живота может регулярно возникать в середине менструального цикла в момент овуляции - при разрыве фолликула небольшое количество крови и фолликулярной

жидкости попадает в задний свод таза и раздражает брюшину. Боль может возникать и при растяжении оболочки яичника увеличивающимся фолликулом.

−Альгоменорея (болезненные менструации) может быть у молодых девушек и носить функциональный характер, а может возникать в любом возрасте при различных гинекологических заболеваниях.

−Длительная боль внизу живота у большинства женщин вызвана спайками брюшины, в меньшем числе случаев эндометриозом (развитием слизистой матки

вдругих частях матки или в других внутренних органах), запором, кистами и опухолями яичников и воспалительными заболеваниями половых органов.

−Не всегда выявляемой, но частой причиной длительной боли внизу живота и в тазу могут быть хронические нарушения артериального и венозного кровообращения.

−Боли внизу живота, связанные с мочеполовыми органами, могут отдавать в ягодицы, поясницу и по задней поверхности бедер (т.е. имитировать радикулитный синдром).

Воспалительные заболевания половых органов. Воспалительные заболевания женских половых органов очень распространены. Они повышают риск бесплодия и внематочной беременности (из-за нарушения проходимости маточных труб).

Воспалительные заболевания могут быть хроническими и острыми. Хронически являются следствием перенесенного острого воспалительного процесса. К острым воспалительным заболеваниям половых органов у женщин относятся гонорея, хламидийная инфекция и другие болезни, передающиеся половым путем. Особенно часто они наблюдаются у женщин до 25 лет, обычно нерожавших.

Основные признаки:

−Боль внизу живота. При хронических воспалительных заболеваниях при несильной боли внизу живота может быть боль в пояснице.

−Диспареуния (болезненные половые сношения).

−Нарушения менструального цикла (болезненные, нерегулярные, обильные менструации).

−Межменструальные кровянистые выделения из половых путей.

−Гнойные выделения из половых путей, часто с неприятным запахом.

−Болезненное или учащенное мочеиспускание.

−При острых воспалительных заболеваниях температура повышается более 38°С.

437

Внимание! Чтобы не запустить состояние, рекомендация одна - консультация и лечение у врача-гинеколога.

Случаи, всегда требующие консультацию специалиста:

−Бесплодие неясного происхождения.

−Альгоменорея (болезненная менструация) у девушек-подростков, мешающая занятиям в школе, работе и отдыху и не поддающаяся противовоспалительному лечению.

−Альгоменорея, наибольшая интенсивность боли при которой приходится не на начало, а на середину менструации.

−Альгоменорея в сочетании с поражением кишечника и мочевого пузыря.

−Позиционная диспареуния (при половом сношении женщина испытывает боль в определенной позиции тела).

−Боль иной локализации и кровотечения (например, из носа или прямой кишки), совпадающие с менструацией (подозрение на эндометриоз). Это заболевание является проявлением дефекта внутриутробного развития. В эмбриональном и плодном периоде ткань эндометрия (слизистый слой матки) в результате нарушенной закладки оказывается и в других внутренних органах. И после появлений менструаций с оказавшимся не на месте эндометрием происходят те же изменения, что и собственно в матке во время менструации - отторжение слизистой и кровотечение, которое совпадает по времени с начавшейся очередной менструацией.

Боль в животе у детей

У детей боль в животе, особенно рецидивирующая (повторяющаяся) или постоянная - одна из самых частых причин обращения к врачу. У детей, как и у взрослых, необходимо как можно раньше выяснить причину острого живота и определить тактику лечения.

Кишечная колика у грудных детей. Кишечная колика наблюдается примерно у 30% новорожденных и грудных детей. Колика обычно появляется в возрасте 2-16 недель (особенно часто в 10 недель) и продолжается не менее 3 недель. Выяснить причины, как правило, не удается.

Признаки:

−Внешне здоровый ребенок беспричинно плачет и капризничает.

−Приступы возникают во второй половине дня и продолжаются не менее трех часов, возникают не реже трех раз в неделю.

−Во время колики ребенок подтягивает ноги и руки к животу.

Что делать:

−Родителей успокаивают.

−Освещение в комнате ребенка должно быть неярким, музыка и разговоры негромкими.

−Во время кормления нельзя шуметь.

−Следует избегать резких движений, они могут испугать ребенка.

−Ребенок должен быть сыт.

−Если ребенок находится на естественном вскармливании, то перед каждым кормлением мать должна сцеживать первую порцию молока.

−Чтобы предотвратить отрыжку, ребенка во время кормления держат вертикально.

438

−Во время колики ребенка успокаивают игрушками и соской, берут его на руки, носят по комнате. Для ношения ребенка мать может использовать сумку-кенгуру.

−Колики не столь опасны - при необходимости ребенка можно оставить на 10-15 минут.

−Медикаментозного лечения обычно не требуется.

−В этот сложный для нее период мать ребенка должна полноценно отдыхать. Инвагинация кишечника - это внедрение одной кишечной петли в просвет

другой с развитием кишечной непроходимости. Чаще всего инвагинация возникает в правой половине кишечника - в месте перехода тонкой кишки в толстую.

Заболевание, как правило, наблюдается у детей от 5 месяцев до 2 лет (обычно в 6- 12 месяцев), чаще у мальчиков. Инвагинация - это острое состояние, требующее хирургического вмешательства, поэтому при любой кишечной колике необходимо убедиться, что у ребенка нет инвагинации.

Признаки:

−Характерны внезапная резкая боль в животе, рвота, стул в виде смородинового желе (наблюдается в 60% случаев).

−Ребенок бледен, беспокоен, слаб, плачет.

−При пальпации живота в правом подреберье определяется "колбасовидное" образование, а в правой подвздошной области - "пустое пространство".

−Во время приступа боли в животе слышны громкие кишечные шумы.

−Иногда в кале кровь.

Острый аппендицит.

−У детей старше 3 лет острый аппендицит встречается чаще, чем у взрослых.

−В 80% случаев аппендицит у детей сопровождается рвотой, в 20% случаев - поносом. Температура обычно повышена незначительно и лишь в 5% случаев превышает 39°С.

−Исследование живота у детей проводится очень аккуратно, терпеливо и настойчиво.

−Аппендицит при низком расположении отростка в тазу сопровождается поносом и рвотой - напоминает гастроэнтерит.

−Особенно трудно распознать аппендицит у детей младшего возраста и при задержке умственного развития - нередко это удается сделать только уже после перфорации (прободения) аппендикса и развития аппендицита.

−В неясных случаях считают, что у ребенка острый аппендицит, и направляют его к хирургу.

Курение и употребление наркотиков (гашиша, кокаина, героина) тоже может стать причиной кишечной колики у детей.

Практический совет

Если при болях в животе, имеется тошнота, рвота, вздутие живота и задержка стула и газов, а при этом и, особенно, признаки раздражения брюшины – доскообразно твердый живот, усиление боли и напряжения брюшных мышц при легком поколачивании, то не следует выжидать улучшение состояния - такой больной (взрослый или ребенок) требует срочной врачебной помощи. И лучше не выжидать!

439

5.4. Общая характеристика повреждений. Закрытые повреждения: ушибы, растяжения и разрывы связок, вывихи, переломы костей

Повреждением или травмой называется одномоментное, внезапное воздействие на организм внешнего агента (механического, физического, химического, психического), взывающего в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения. Эти нарушения сопровождаются местной (в месте воздействия) и общей реакцией организма.

Виды повреждений.

В зависимости от характера внешнего фактора, вызывающего повреждения, определяются механические, физические, химические, биологические и психические повреждения.

Механические повреждения в зависимости от того, повреждены или не повреждены кожные покровы и слизистые оболочки определяются как:

−закрытые повреждения, при которых целостность кожи и наружных слизистых оболочек не нарушена - к ним относятся ушибы и разрывы мягких тканей, повреждение костей и суставов, растяжения сухожилий, связок, нервов, закрытые переломы костей, вывихи и другие;

−открытые повреждения - к ним относятся раны, сопровождающиеся нарушением кожных покровов и слизистых оболочек;

−комбинированные повреждения.

Физические повреждения определяются воздействием на ткани высоких или низких температур (ожоги и отморожения), электрического тока (электротравма), радиоактивного излучения (лучевая травма), повышенного барометрического давления (баротравма) и другие.

Химические повреждения являются следствием воздействия на организм химических агентов - например, кислот, щелочей, отравляющих веществ, в том числе и лекарственных препаратов, продуктов физиологических и патологических выделений из организма (желудочный сок, моча и прочие).

Биологические повреждения вызываются действием бактериальных токсинов - например, отравления пищевыми и не пищевыми токсинами.

Психические повреждения являются следствием стрессовых состояний - таких, как испуг, страх.

Таким образом, травмирующими факторами могут быть все предметы внешнего мира, все виды энергии, все явления природы. И травматическое повреждение произойдет всегда, как только сила воздействия превысит естественную прочность тканей организма и его функциональные возможности устойчивости к воздействию.

Повреждения могут возникнуть и при некоторых естественных физиологических состояниях, например, при родах, половой активности. Ряд диагностических и лечебных воздействий в той или иной мере сопровождаются травмирующим воздействием на организм. Хирургические операции - для организма это всегда травма.

Травматические повреждения, помимо местных изменений, сопровождаются и общими проявлениями в состоянии организма. В этом отношении следует помнить, что даже кажущееся небольшое повреждение может осложниться и привести к тяжелым последствиям, вплоть до развития неотложных состояний. И главными проявлениями таких состояний при травматических повреждениях являются обморок, коллапс и, особенно, шок.

Очень ярко картина шока описана Н.И.Пироговым - выдающимся хирургом и нашим земляком.

440

"С оторванной ногой или рукой лежит окоченелый не перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодное, лицо бледное, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками (перебоями). На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением лицевых мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти".

Из этого описания четко выделяются следующие признаки шока, как разновидности одного из

неотложных состояний: резкое угнетение психики, вплоть до потери сознания; апатия, при сохранении сознания и безучастность к происходящему; угнетение центров нервной и сердечно-сосудистой систем; малый и частый пульс с аритмией, бледность кожи, холодный пот, падение температуры тела, падение артериального давления. Другими словами, налицо все признаки состояния, требующего немедленного оказания медицинской помощи.

Закрытые повреждения

Повторимся - закрытые повреждения возникают в результате механического воздействия на тело человека или на его отдельные части. Закрытыми такие повреждения называются потому, что при них нет нарушения целостности кожи и слизистых оболочек. К таким повреждениям относятся ушибы, растяжения и разрывы связочно-суставного аппарата, вывихи в суставах, а также переломы костей.

Ушибы чаще всего возникают при падении или ударе о какой-либо твердый предмет или от удара таким же предметом и характеризуются в основном повреждением подкожной клетчатки и других мягких тканей и мелких сосудов. Результатом таких повреждений являются кровоизлияния в поврежденных тканях. Эти кровоизлияния могут быть от небольших ("точечных") и до больших ограниченных скоплений крови (гематома, в быту "синяк" или "кровоподтек"). Различные виды ушибов с гематомами представлены на фотографиях ниже. Эти примеры приводятся для того, чтобы продемонстрировать сколь значимым может быть такой вид травмы, а если травма наносится другим человеком, то сколь отвратительным и трагическим может быть физическое насилие над другим человеком.

Признаками ушиба являются:

−припухлость,

−кровоподтек,

−боли,

−нарушение функции.

Припухлость зависит от пропитывания тканей кровью, лимфой и воспалительным экссудатом. При гематоме излившаяся из поврежденного сосуда кровь расслаивает ткани, вызывая сильную боль и выраженную деформацию. Кровь обычно сворачивается, формирует плотное наощупь объемное образование, при пальпации