HEALTH_BOOK_2008

411

− уложить пострадавшего на спину на твердую поверхность;

− понятно, что в подобных ситуациях маловероятно, что под руками окажется дефибриллятор, поэтому следует очень резко и нанести сильный одиночный прекордиальный удар по передней грудной клетке в области сердца;

− если дефибриллятор все же окажется, немедленно провести дефибрилляцию (время от остановки кровообращения до дефибрилляции - главный фактор, влияющий на выживаемость);

− на сколько возможно запрокинуть пострадавшему голову (позиции 3

и 4);

− приподнять ноги, подложив под них что-либо;

− выдвинуть вперед нижнюю челюсть, если есть воздуховодная трубка - ввести ее;

− если нет трубки, попытаться ухватить и фиксировать язык, чтобы он не западал;

легких рот в рот: чередуя 5 вдуваний (позиции 3, 4 и 9,10), затем непрямой массаж сердца

(позиции 5, 6 и 7, 8);

− если реаниматор один, то через каждые 15-30 надавливаний на грудную клетку (частота надавливаний 80 в минуту) он делает 2 вдувания рот в рот;

−если реаниматоров двое, то через каждые 5 надавливаний на грудную клетку (частота надавливаний не меньше 60 в минуту) делают одно вдувание;

−периодически следует проверять ротоглотку и при появлении в ней слизи, крови или рвотных масс удалять их пальцем;

−вдувания рот в рот можно проводить через марлю или носовой платок.

−в случае успешной реанимации, о чем свидетельствует восстановление пульса и дыхания, находящегося без сознания пострадавшего необходимо уложить в безопасном положении; укладка производится в той последовательности, как это показано на серии рисунков выше (позиции 1-4).

Атеперь более подробно об основных составляющих сердечно-легочной реанимации – искусственной вентиляции легких и непрямом массаже сердца.

412

Искусственная вентиляция легких. Полностью запрокинуть голову пострадавшего, подложив под шею валик из одежды, полотенца или что-либо другое, и выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Если удастся захватить и фиксировать язык, чтобы он не западал. Это можно сделать, ухватив язык пальцами через платок, можно его приколоть булавкой к воротнику.

Затем зажать нос пострадавшего, сделать самому глубокий вдох и, плотно обхватив губы пострадавшего своими губами (как говорится, "взасос"), в течение 10 секунд сделать 4-5 вдуваний, а затем вдувания делаются в описанном выше ритме сочетания с непрямым массажем сердца.

На фото (см. ниже) показано как реально выглядит дыхание рот в рот при проведении искусственной вентиляции легких в чрезвычайной ситуации неотложного состояния. Если нет дыхательного аппарата, то активное вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего – наиболее эффективный способ искусственной вентиляции легких. Дыхание рот в рот, воистину, «поцелуй жизни»!

Если во время вдуваний грудная клетка не смещается, следует заподозрить обструкцию дыхательных путей и еще раз очистить ротоглотку. Особенно внимательно это надо делать у детей, во рту которых могут оказаться какие угодно предметы.

Съемные протезы обычно не снимают. Для искусственной вентиляции легких можно использовать трубки-воздуховоды. Вдувание можно проводить и через носовой платок или использовать для этого кусок легкой ткани. Это делает проводимую вентиляцию более безопасной как для пострадавшего, так и для проводящего реанимацию.

Постоянно следует помнить о возможной аспирации (закупоривании) дыхательных путей и западающим языком, и рвотными массами, и посторонними предметами. Поэтому периодически необходимо проверять пальцем ротовую полость и контролировать положение головы, которая должна быть всегда запрокинута, а нижняя челюсть выдвинута вперед – при запрокинутом положении головы подбородком кверху (см. на фото и рисунках выше). Если этого не делать, то в случае нарушения проходимости дыхательных путей искусственная вентиляция будет неэффективной. Более того, если из ротовой полости не будут удалены рвотные массы или посторонние предметы, то при вдувании воздуха они могут попасть или продвинуться дальше в дыхательные пути, вызвав их закупорку (аспирацию). В подобном случае дыхание рот в рот может оказаться «поцелуем смерти».

Непрямой массаж сердца. Находят основание мечевидного отростка, затем на 4 см выше него (у взрослых) кладут ладонную поверхность запястья (на серии рисунков

413

вверху, позиция 5), ладонь второй руки кладут сверху (позиция 6), при этом пальцы переплетают или вытягивают. Положение рук менять не следует, потому что при этом увеличивается риск перелома ребер. Руки во время непрямого массажа сердца нужно держать полностью выпрямленными (позиции 7 и 8).

Надавливания двумя руками должны быть регулярными и равномерными по силе, грудная клетка при них смещается на 4-5 см. Во время каждого надавливания руки в нижнем положении задерживают приблизительно на полсекунды (на миг). Частота надавливаний не менее 60 в минуту, при частоте вдуваний при искусственной вентиляции легких 12 в минуту.

Аналогичный описанному для взрослых алгоритм сердечно-легочной реанимации используется и у детей (см. блок рисунков слева). У детей старше 1 года при проведении непрямого массажа сердца надавливание на грудину проводится, как это показано на серии рисунков (см. слева), проводится одной рукой. У детей до 1 года место надавливания также середина грудины. Надавливание проводится двумя пальцами на глубину 1-2 см (см. на рисунке слева – рука проводящего массаж показана правее пунктирным контуром). Частота надавливаний 100 в минуту, частота вдуваний при

искусственной вентиляции легких - 20 в минуту. У детей старше года место надавливания - середина грудины. Надавливание проводится одной рукой с частотой 80 в минуту, при частоте вдуваний 16 в минуту.

414

Эффективность непрямого массажа сердца оценивают по пульсу на общей сонной или бедренной артерии, а также по ширине зрачков и их реакции на свет. При проведении реанимации вдвоем это делает тот, кто проводит искусственную вентиляцию легких.

Сердечно-легочную реанимацию прекращают, если гемодинамика и самостоятельное дыхание не восстанавливаются в течение 30 минут. Исключение составляют утопление в холодной воде, интоксикация при укусах змей и морских животных, а также отравления цианидами и фосфорорганическими соединениями. В этих случаях целесообразно более длительное проведение реанимационных мероприятий.

Следует помнить, что успех всего комплекса реанимационных мероприятий наряду с дефибрилляцией напрямую зависит от сроков начала искусственной вентиляции легких, поэтому приступать к ней следует в первую очередь.

Мы рассмотрели первую доврачебную помощь при неотложных состояниях. Своевременность и правильность оказания ее во многом определяют конечную успешность проводимых в дальнейшем специализированных реанимационных мероприятий. Последние уже требуют участия врачей или специально обученных медицинских сестер.

Для общего представления приведем основной перечень того, что же относится к этим мероприятиям:

−дефибрилляция;

−инкубация (введение специальной трубки) трахеи;

−мониторинг ЭКГ (электрокардиограммы);

−установка периферического или центрального венозного катетера;

−ингаляция кислорода;

−применение сердечно-сосудистых средств.

Вобщем, приемы оказание первой помощи древние как мир. В подтверждение приведу свидетельство из Библии - IV Книга Царств, псалом 4:32-35, которое взято в качестве эпиграфа ко всему разделу неотложной помощи: "И вошел Елисей в дом, и вот, ребенок умерший лежит на постели его. И вошел, и запер дверь за собою, и помолился Господу. И поднялся, и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам,

исвои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем, и согрелось тело ребенка… И чихнул ребенок семь раз, и открыл ребенок глаза свои." Практически полное совпадение с современным алгоритмом действий по доврачебной реанимации.

Взаключение скажем, что неотложные состояния - это всегда момент истины, как для пострадавшего, так и для испытания человеколюбия и милосердия со стороны находящихся рядом с ним. Испытание не на словах, а в делах своих. Дай Бог, чтобы такое испытание минуло нас и ничего подобного не произошло ни с близкими, ни просто со случайными людьми рядом. Но жизнь - есть жизнь, и она прекрасна для всех, какой бы трудной не казалась бы, а поэтому всегда нужно быть готовым прийти на помощь ближнему, когда возникает угроза для его жизни. Знание же принципов и приемов оказания такой неотложной помощи, безусловно, поможет сориентироваться в необходимых случаях.

415

5.2.Отравления

Ксостояниям, требующим неотложного оказания как первичной, так и врачебной помощи, относятся отравления. И в первую очередь - это отравления химическими веществами. И не только веществами, используемыми в бытовой химии, собственно известными ядами, пищевыми токсинами, но и лекарственными препаратами. Не случайно, эмблемой медицины является чаша с ядом и змеей - любое лекарство является потенциальным ядом. В строго определенной дозе, так сказать, "лекарственный" яд лечит, но капля избытка этого яда может отравить. Образным напоминанием тому и является эмблема медицины.

Отравления могут быть случайными, а могут быть и проявлением намеренного суицида, т.е. попытки к самоубийству. Так, например, в США случайное отравление химическими веществами служит причиной 5000 случаев смерти ежегодно, в то время как число самоубийств, совершаемых при помощи химических веществ, каждый год составляет более 6000. Статистические данные по США использованы как наиболее систематизированные. В дополнение к жертвам смертельного отравления существует гораздо более число лиц, чье здоровье серьезно пострадало от химических веществ, но которые выздоровели после проведения соответствующего лечения. К сожалению, у некоторых таких пациентов развиваются тяжелые осложнения, обусловленные отравлением.

Трагическая статистика! И, конечно, приводим ее не для того, чтобы показать как это происходит в "загнивающей" капиталистической стране, а как строго проверенные статистические данные. Есть все основания полагать, что у нас ситуация с отравлениями еще более актуальна и усиливается широким использованием некондиционных ингредиентов и материалов в производстве продуктов питания, алкоголя, предметов обихода, включая детские игрушки. Случайные отравления гораздо чаще происходят в домашних условиях, чем на производстве. У нас тем более, учитывая, что подавляющее число производств попросту стоит. Воистину - нет худа без добра! И для экологической ситуации также.

Случайное отравление происходит чаще всего в результате проглатывания токсических веществ и чаще всего от этого страдают дети. И снова немного статистических сведений, чтобы ощутить масштабность и актуальность ситуации - в США ежегодно 1-2 млн детей проглатывают токсические материалы и приблизительно один такой случай из каждых 1000 заканчивается смертельным исходом.

В 50% всех случаев такими токсическими веществами являются лекарственные препараты. В 15% случаев пострадавший проглатывает чистящие вещества и лаки, в

20% причиной отравления являются косметические средства, пестициды, нефтепродукты и скипидарные краски. И, наконец, это отравления при укусах ядовитых животных и насекомых.

Заподозрить отравление можно, когда есть информация о приеме или попадании в организм токсического вещества и при этом у пострадавшего отмечаются слабые или выраженные психические и неврологические нарушения, боли в животе, кровотечение, лихорадка, гипотония, застой крови в легких или кожная сыпь.

Некоторые яды могут вызывать развитие характерных клинических признаков, достаточных для веских предположений об отравлении и даже о веществе, вызвавшем его. Например, это характерный миндальный запах цианида; вишневое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек (образование карбоксигемоглобина) при отравлении угарным газом. Или сужение зрачка, слюнотечение и гиперактивность желудочно-кишечного тракта, вызываемые инсектицидами (содержащими ингибиторы холинэстеразы), или свинцовая кайма и паралич мышц-разгибателей, характерные для

416

отравления свинцом. К сожалению, эти типичные признаки присутствуют далеко не всегда.

Химический анализ жидкостей организма обеспечивает самое правильное определение вещества, вызвавшего отравление. Некоторые широко распространенные яды, такие как ацетилсалициловая кислота (аспирин) и барбитураты (снотворные), можно выявить и даже определить количественно при помощи относительно простых лабораторных исследований. Для обнаружения других ядов требуется выполнение весьма сложных токсикологических исследований в специализированных лабораториях, таких как газовая и жидкостная хроматография.

Однако следует помнить, что результаты таких исследований редко можно получить своевременно, поэтому оказание помощи пострадавшему с отравлением, как, несомненно, с острым и неотложным состоянием, должно быть незамедлительным и решительным.

Для правильного, а значит и успешного, лечения необходимо знать принципы

ведения больных с отравлениями.

1.Предупреждение дальнейшей абсорбции яда.

2.Выведение абсорбированного яда из организма.

3.Специальное лечение расстройств кровообращения, дыхания, неврологических нарушений и нарушений функций почек.

4.Введение антидотов.

Конечно, оказание помощи пострадавшему с отравлением является несомненной прерогативой врача. Однако правильные и своевременные действия по пунктам 1 и 2, а это могут сделать, прежде всего, те, кто оказался рядом с пострадавшим, во многом могут определить успех в нейтрализации отравления. И еще один принцип оказания неотложной доврачебной помощи – это использовать первую же возможность, чтобы вызвать врача, а при некоторых обстоятельствах и милицию. Это всегда будет в интересах пострадавшего.

Предупреждение абсорбции проглоченных ядов

Если было проглочено ощутимое количество яда, следует попытаться свести к минимуму его абсорбцию из желудочно-кишечного тракта. Успех таких попыток зависит от времени, прошедшего после проглатывания яда и от места и скорости абсорбции.

Эвакуация содержимого желудка. Всегда, если не существует специфических противопоказаний, следует попытаться опорожнить желудок. Эти попытки могут быть очень успешным, если проводятся вскоре после проглатывания яда. Значительные количества яда все еще могут быть выведены из желудка через несколько часов после проглатывания, поскольку его опорожнение может задерживаться

(см. на рисунке вверху) в результате атонии желудка или пилороспазма (спастического сокращения сфинктера желудка на переходе в 12-перстную кишку).

417

После проглатывания многих ядов рвота возникает спонтанно. В необходимых случаях ее можно вызвать в домашних условиях путем механического раздражения задней части глотки. Для вызывания рвоты дается 15-30 мл сиропа ипекакуаны. При приеме сиропа следует избегать приема активированного угля, который является адсорбентом, в том числе и для ипекакуаны. Это необходимо помнить и в отношении других лекарственных препаратов, принимаемых вовнутрь. Абсорбируясь углем, они теряют свою активность.

Иногда бывает невозможным вызвать рвоту и не следует терять ценное время на ожидание и постараться пострадавшего доставить в больницу.

Попытку вызвать рвоту не следует предпринимать у пострадавших, находящихся в судорожном состоянии, у больных с тяжелым угнетением центральной нервной системы.

Из-за опасности перфорации желудка или пищевода или из-за аспирации рвотных масс в трахею не следует вызывать рвоту у лиц, проглотивших сильнодействующее едкое химическое вещество или небольшие количества (около 100 мл) жидких углеводородов, которые являются сильными раздражителями легких (например, керосин, полировочный лак).

По сравнению с рвотой промывание желудка более предпочтительно и действует немедленно, но обычно не способствует более эффективному удалению яда из желудка, чем рвота. Поэтому в домашних условиях можно сочетать эти два действия - пострадавшему предложить выпить большое количество жидкости, а затем взывать рвоту. Но по понятным причинам это можно делать только у пострадавших, находящихся в сознании. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, можно выполнить промывание желудка, но этим будет заниматься уже врач.

Врачебная процедура промывания желудка при отравлениях мало изменилась на протяжении последних пару веков. На рисунке можно видеть, как проводят промывание желудка через

418

зонд, который введен в желудок через наружные носовые проходы, у женщины в 19 веке. Примерно так ее проводят врачи и сегодня. Изображение из прошлого, но зато вся процедура и действия окружающих, включая врача, хорошо видны.

Поскольку ни рвота, ни промывание желудка не опорожняют его полностью, следует попытаться уменьшить абсорбцию яда введением веществ, связывающих яды, попавшие в организм. Многие яды абсорбируются порошкообразным активированным углем. Высококачественный активированный уголь может абсорбировать до 50% массы широко распространенных ядов. Жидкий активированный уголь (20-50 г в 100200 мл) нужно вводить после опорожнения желудка.

Профилактика абсорбции яда из других органов и систем

Большинство местно применяемых ядов можно вывести из организма обильными промываниями водой. Быстрое и обильное промывание водой необходимо проводить до тех пор, пока к оказанию помощи не подключится врач.

В случаях попадания яда через инъекцию на место инъекции следует наложить холодный компресс или лед, если это на конечности - наложить жгут проксимальнее (выше) места инъекции.

После ингаляции токсичных газов, паров или пыли необходимо вывести пострадавшего на чистый воздух и поддерживать адекватную вентиляцию.

Дальнейшие же этапы оказания помощи пострадавшему с отравлением - выведение уже абсорбированного яда, введение антидотов и поддерживающая терапия обеспечиваются уже врачом.

Распространенные яды

Кислоты. Разъедающие кислоты широко используются как в промышленности, так и в лабораторных работах. Почти всегда употребление кислот происходит с целью самоубийства.

Проглатывание кислот может вызывать раздражение, кровотечение и отторжение некротических (омертвевших) масс в полость рта и пищевода с развитием более тяжелых ожогов в желудке, особенно в привратнике. Реже приводит к развитию перфорации (прободению) стенки желудка с перитонитом. Слизистая оболочка рта и глотки приобретает коричневато-черную окраску обуглившейся поверхности. Желтое окрашивание характерно для действия азотной и пикриновой кислот.

Как правило, появляется сильная боль во рту, глотке, груди и животе, затем - кровавая рвота и кровянисты понос. Часто развивается глубокий шок, который может быть смертельным.

Проглоченную кислоту нужно немедленно развести большим количеством воды или молока (при возможности в 100 раз). Во избежание перфорации желудка у больного не следует вызывать рвоту или промывать желудок. Дальнейшие действия - врача. И если пострадавший остается живым, то на все жизнь у него остаются грубые и

419

обезображивающие рубцы во всех тех частях тела, которые соприкасались с кислотой (см. выше на фото).

Щелочи. Сильные щелочи (окись аммония, окись калия или поташ, карбонат калия, окись натрия или щелок, карбонат натрия) широко используются в промышленности, а также для химической чистки одежды и стирки белья. Смертельный исход наступает при проглатывании 5-30 г таких веществ.

Токсическое действие щелочей обусловлено раздражением и локальной деструкцией (разрушением) тканей (см. на фото справа). После проглатывания щелочей развивается сильная боль во рту, глотке, груди и животе, рвота кровью и отторжение омертвевшей слизистой оболочки, а также понос. Посмотрите на вид кожи предплечья, и нетрудно представить гораздо более тяжелые повреждения

более нежных слизистых полости рта и других тканей пищевода и желудка. А в случае попадания щелочей через прободение стенки желудка в брюшную полость и тяжелые деструкции (разрушения) могут быть и других внутренних органов. Часто развивается глубокий шок. Может произойти немедленно или через несколько дней перфорация (прободение) желудка. Выжившие больные в дальнейшем страдаю от спаек в пищеводе. На рисунке (см. ниже) последствия воздействия щелочей на ткани глаза.

420

Лечение заключается в немедленном введении больших количеств воды или

раздражению верхних и нижних отделов дыхательных путей. При этом развивается отек гортани и легких, сопровождаемый дыхательной недостаточностью. Аналогично щелочам оказывается первая помощь и при отравлении отбеливающими средствами.

Анилин. Это вещество используется в полиграфической промышленности, при производстве красителей и средств для выведения пятен. И анилин, и его производные (толуидин, нитроанилин и нитробензин) широко используются в промышленном синтезе.

Эти вещества абсорбируются из желудочно-кишечного тракта, через легкие и кожу.

Проглатывание 1 г анилина приводит к смерти. Основное проявление отравления анилином - метгемоглобиномия и в силу этого нарушение дыхательной (кислородной) функции крови.

Бензол, толуол входят в состав растворителей для красок, растворов для чистки одежды, резиновых и пластмассовых скрепляющих веществ, клеев, бензина. Отравление может произойти в результате проглатывания веществ или вдыхания его паров.

На фото справа не укор, а приговор взрослым

– дети-токсикоманы, дышащие парами клея в полиэтиленовом мешке. Для этих целей используются и другие хорошо испаряющиеся токсические производные бензола и толуола, а также и продукты перегонки нефти (см. ниже).

Острое отравление этими веществами сопровождается беспокойством, возбуждением, эйфорией и головокружением, которые в дальнейшем сменяются комой, судорогами и дыхательной недостаточностью.

Продукты перегонки нефти. Это солярка, бензин, керосин и прочие. Широко используются как топливо и в качестве растворителей для чистящих средств, лаков для мебели, инсектицидов и разбавителей красок. В 90% погибших - дети младшего возраста. Смерть может наступить от потребления 10 мл керосина.

Ингаляция паров бензина или керосина вызывает состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию. Это то, что

привлекает токсикоманов. Но за все необходимо платить и в этом случае платят здоровьем. Кроме признаков опьянения, это состояние характеризуется головной болью, тошнотой, эйфорией, ощущением звона в ушах и жжения в грудной клетке. Эти симптомы могут прогрессировать в глубокую сонливость или кому, сопровождающихся исчезновением рефлексов. Смерть наступает обычно в результате