HEALTH_BOOK_2008

401

−Иногда больные нередко называют нарушением сознания приступы головокружения, внезапной слабости, дурноты.

−Различаю кратковременную (от нескольких секунд и до нескольких минут) потерю памяти и длительное бессознательное состояние (кома).

−Самые частые причины нарушения сознания в общей практике – обмороки, черепно-мозговые травмы и инсульты.

−При коме (длительном бессознательном состоянии) неясного происхождения в первую очередь подозревают гипогликемическое состояние (резкое снижение уровня сахара в крови – довольно

частое состояние у диабетиков после введения инсулина).

−Если у больного без сознания наблюдается общий цианоз (синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых) и одышка, то следует заподозрить обструкцию (закупоривание верхних дыхательных путей).

−Следует обратить внимание на запах изо рта: характерный запах изо рта при алкогольной интоксикации, «яблочный» запах при диабетической коме, запах мочи при уремии (острая блокада почек), запах горького миндаля при отравлении цианидами. Это может помочь сориентироваться в средствах оказания помощи.

−Следует обратить внимание на цвет кожи: желтый при печеночной блокаде, синюшный (цианоз) при сердечной недостаточности или при нарушении проходимости дыхательных путей. Снижение тургора и эластичности кожи свидетельствует об обезвоживании, что наблюдается (особенно у детей) при инфекциях с высокой лихорадкой, при блокаде почек. Следует обратить внимание на следы инъекций (наркомания, введение инсулина у диабетика) и следы от укусов ядовитых животных.

−Оценить температуру тела: кома при высокой температуре наблюдается при инфекции, а кома при низкой температуре тела – при гипотиреозе (недостаточности щитовидной железы).

−Если больной находится без сознания, то у лиц, ставших свидетелями состояния, выясняют детали случившегося. Это может оказаться необходимым для оказания первой помощи, а также для информации прибывших по вызову врачей.

Основными причинами кратковременной потери сознания являются:

−эпилепсия;

−обмороки;

−внезапные падения;

−аритмии;

−недостаточность мозгового кровообращения

−психогенные расстройства, в том числе гипервентиляционный синдром

−остановка дыхания (у детей).

Основные причины продолжительного бессознательного состояния (комы):

Острая дыхательная недостаточность, острая гипоксия Отравления:

−алкоголь;

−транквилизаторы и антидепрессанты;

−угарный газ;

−общие анестетики;

402

− другие препараты.

Метаболические нарушения (нарушения обмена веществ)

−сахарный диабет;

−гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);

−печеночная недостаточность;

−уремия при почечной недостаточности;

−другие метаболические состояния;

Поражения головного мозга

−внутримозговое кровоизлияние

−острая ишемия мозга;

−черепно-мозговая травма;

−опухоли мозга;

−абсцесс мозга;

−менингит.

Рассмотрим особенности отдельных состояний, сопровождающихся кратковременной или продолжительной потерей сознания.

Эпилепсия – сама частая причина кратковременной потери сознания. В большинстве случаев возникает внезапно.

При припадке:

−сначала возникают тонические судороги (резкое напряжение всех скелетных мышц) продолжительностью до 1 минуты;

−затем развиваются клонические судороги (мышечные подергивания) продолжительностью от нескольких секунд и до нескольких минут;

−после прекращения судорог наблюдается кратковременная потеря сознания (оглушенность) или поверхностная кома, затем больной засыпает.

Сопутствующие симптомы:

−цианоз, тяжелое дыхание;

−закатывание глаз;

−иногда прикусывание языка;

−иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Иногда во время эпилептического припадка может не быть судорог, а только потеря сознания. В этом случае следует обратить внимание на закатывание глаз (в результате судорожного сокращения глазных мышц).

Когда-то считалось, что в таких людей вселяются бесы, которые и вызывают у них припадки. А видимые в раздвинутых веках вместо обычного вида застывшие неподвижно белки глазного яблока и явились прообразом сатанинских глаз. Отсюда и бытующая настороженность, испуганное, а порой и агрессивное отношение к несчастным, страдающим эпилепсией. И нередко, когда вместо помощи, таких людей еще били палками, изгоняя демонов. Или творили «чудо», изгоняя демонов

наложением креста или рук священнослужителя. И «чудо», действительно, происходило – «одержимый дьяволом» переставал биться в судорогах, замирал, изо рта вытекала пенистая слюна, окрашенная кровью (прикушенного языка), и после такого изгнания дьявола человек спокойно засыпал.

403

Сейчас хорошо известно, что причиной эпилептического припадка является те или иные локальные повреждения в мозге, которые периодически формируют атипический очаг возбуждения (см. на рисунке справа), способного к распространению на другие участки головного мозга (на рисунке показано стрелками).

Результатом является мощнейший разряд внутримозговой активности, который сопровождается судорожным разрядом на электроэнцефалограмме (см. на рисунке справа) и судорожной активностью мышц. В зависимости от выраженности состояния судорога может захватывать отдельные группы мышц, а может быть генерализованной и захватить всю мускулатуру тела. Как это видно, по изогнутому в дугу от судорожного напряжения тельцу ребенка. Такое же напряжение испытывают и мышцы глазного яблока, их судорожное сокращение и приводит к закатыванию глазных яблок.

Пережитое

колоссальное напряжение и работа мышц приводит к острому утомлению,

которое и погружает эпилептика после приступа в сон. И никакого отношения ни к дьяволу, ни к «чуду» происходящее не имеет. А чудом, действительно, может быть, что во время приступа человек, падая без сознания, не повредит что-либо, в судорожном сжатии челюстей не

откусит свой язык.

Помочь такому человеку – это во время приступа уберечь его от ударов об окружающие предметы и, если будет такая возможность, вложить между зубами чтолибо, как это, например, показано на рисунке слева. Главное, не свои пальцы – будут прикушены мгновенно!

Обмороки. Потеря сознания при обмороке кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут). Обычно ей предшествует дурнота, ощущение легкого опьянения (эйфории). Обморок часто возникает в положении стоя или при вставании, реже в положении сидя. Сознание восстанавливается быстро. Другие факторы, провоцирующие обморок – боль, волнение, страх.

Сопутствующие симптомы:

−тошнота;

−парестезии (онемение или покалывания кожи) и

404

ощущение холода в конечностях;

−различные нарушения зрения (потемнение в глазах, расплывание зрительного образа, появление в поле зрения пятен и др.);

−снижение слуха;

−бледность, холодный пот.

Больные всегда помнят обстоятельства, предшествовавшие обмороку. В большинстве случаев обмороки вызваны нарушением регуляции сосудистого тонуса и не являются признаком тяжелого состояния.

Наиболее частые состояния, при которых возникают обмороки:

1.Обмороки при мочеиспускании. Обычно наблюдаются у пожилых мужчин, возникают они ночью. Причина обморока – уменьшение венозного возврата к сердцу из-за натуживания. Аналогично обмороки могут возникать из-за натуживания при дефекации.

2.Обмороки при кашле. Механизм тот же – уменьшение венозного возврата к сердцу из-за натуживания.

3.Синдром каротидного синуса. Обморок возникает при прикосновении к шее, повороте головы, сдавливании шеи тугим воротничком. Такое состояние чаще наблюдается у пожилых людей.

4.Кардиогенные обмороки (сердечного происхождения). Чаще всего возникают как проявление острой левожелудочковой слабости или нарушений проводимости и сердечного ритма (аритмические обмороки). Такие обмороки наблюдаются в основном у пожилых людей. Потеря сознания возникает внезапно, без предвестников, судорог не бывает. Характерна резкая бледность, которая затем сменяется покраснением лица.

Гипогликемия. Гипогликемия может возникать при приеме диабетиками как пероральных сахаропонижающих средств, так и на фоне инсулинотерапии.

Проявления этого состояния разнообразны – от легкого недомогания и дурноты до потери сознания и судорог (инсулиновых шок при лечении психических больных).

Для гипогликемии характерны чувство голода, потливость, страх. Быстрый прием сладкого, как это видно на фото справа,

предупреждает развитие гипогликемической комы и потерю сознания.

Попадание инородного тела в дыхательные пути. Потеря сознания может возникать и при попадании инородного тела в дыхательные пути. Это особенно часто случается во время еды. Может произойти во время сна при срыгивании пищи, например при переедании, особенно на фоне алкогольного опьянения.

При этом человек неожиданно хватается за горло, не может говорить, возникает цианоз (как говорится, синеет). Первая помощь в подобных ситуациях заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. Для этого используют такой прием

– пострадавшего обхватывают сзади и несколько раз резко надавливают на эпигастрий (подложечная область живота). Не стоит использовать часто практикуемый прием – поколачивание по спине поперхнувшегося. И если такое случится с детьми, можно использовать приемы, изображенные на рисунке ниже.

405

Внезапные падения. Приступы характеризуются внезапным развитием слабости в ногах и падением. В большинстве случаев больные не помнят обстоятельств приступов. Внезапные падения обычно наблюдаются у женщин среднего возраста. Они могут быть вызваны преходящими нарушениями мозгового кровообращения, наблюдаться при болезни Паркинсона и эпилепсии.

Гипервентиляционный синдром.

Нарушения сознания (обычно оглушенность) наблюдаются и при гипервентиляции (при частом и глубоком дыхании). Ингаляция кислорода при этом будет еще больше угнетать сознание. При гипервентиляционном синдроме показано дыхание в бумажный (не полиэтиленовый) пакет или в сложенные лодочкой руки.

Боль в груди. Угрожающие состояния, сопровождающиеся болью в груди – это прежде всего инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии, аневризма сердца, острый пневмоторакс (при разрыве бронха или стенки альвеол).

Боль при инфаркте очень интенсивная. При тромбэмболии легочной артерии сильная боль в груди сопровождается резкой одышкой.

Следует помнить, что в 20% случаев при инфаркте миокарда боль может отсутствовать. Однако если при боли или без нее у больного будет бледная или землистая кожа, холодный липкий пот, одышка, тревожность или чувство

страха, повышение давления крови при сильной боли или его снижение при сердечной недостаточности, брадиаритмия (редкий пульс), то требуется неотложная помощь. И первое, что необходимо сделать – это вызвать скорую помощь. В любом случае – в сознании или без сознания находится больной. Если без сознания, то соответственно оценить ситуацию и приступить к оказанию неотложной помощи, т.е. к сердечно-легочной реанимации.

Одышка – это чувство нехватки воздуха или ощущение большего по сравнению с обычным усилием, совершаемого при каждом вдохе или выдохе.

Одышка может быть сердечного или легочного происхождения: сердечная астма при сердечно-сосудистых заболеваниях и бронхиальная астма или одышка при других заболеваниях органов дыхания.

406

Одышка при сердечной астме, во-первых, будет у больного с сердечно-сосудистым заболеванием. А, кроме того, при такой одышке чаще всего затруднен вдох, одышка сопровождается кашлем, выделяется пенистая и розового цвета мокрота, одышка усиливается при физической нагрузке, в положении лежа – при вставании или в положении сидя одышка уменьшается.

При бронхиальной астме чаще затруднен выдох, кашель появляется в конце приступа, мокрота густая и вязкая.

Астматический статус – это затянувшийся приступ бронхиальной астмы, при котором неэффективны обычные средства. При этом состоянии наблюдается сильный бронхоспазм, отек слизистой бронхов и резкое повышение секреции слизи. Все это вызывает острое нарушение проходимости дыхательных путей и требует оказания неотложной помощи. Следует помнить, что именно при этом состоянии требуется немедленное участие врача, а посему первое, что необходимо сделать – это вызвать скорую помощь.

Внутреннее кровотечение. Кровотечением называется выхождение крови из поврежденного кровеносного сосуда. В зависимости от вида поврежденного сосуда различаются кровотечения - артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные (кровоточит вся поверхность внутреннего органа). В зависимости от места излияния крови различают кровотечения наружные и внутренние. При наружном кровотечении кровь выделяется через рану кожных покровов наружу. При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, органы и полости тела.

Рассмотрим основные виды внутреннего кровотечения. При этом сразу же подчеркнем, что любое внутреннее кровотечение или подозрение на него требует немедленного вмешательства врача. Отсюда объем первой медицинской помощи весьма ограничен. Конечно же, если речь не идет о неотложных состояниях.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рвота неизмененной или измененной кровью (измененная кровь имеет вид кофейной гущи) и мелена (черный дегтеобразный стул) - это признаки внутреннего кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Источник кровотечения при этом локализуется в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке (см. рисунок ниже). И такое кровотечение относится к неотложным состояниям.

Общие сведения:

−Основная причина кровотечения их верхнего отдела желудочнокишечного тракта - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Не менее 20% кровотечений их верхнего отдела желудочно-кишечного тракта обусловлено острыми язвами желудка, которые часто возникают при приеме аспирина и других не гормональных противовоспалительных средств.

−Рвота кофейной гущей свидетельствует о том, что кровь находилась в желудке и подвергалась

407

действию соляной кислоты. Рвота неизмененной кровью обычно бывает при пищеводном кровотечении.

−Что касается черного стула, то следует помнить, что он может быть не только при кровотечении, но и при приеме препаратов железа и антацидных (противоязвенных) средств, содержащих железо.

−При быстрой потере более 20% объема циркулирующей крови возникает шок. Он проявляется глубоким снижением артериального давления, тахикардией, потливостью, слабостью, нарушениями сознания.

−Кровотечение из этих отделов желудочно-кишечного тракта относится к неотложным состояниям.

Оказание первой помощи: незамедлительно доставить больного в лечебное учреждение. Транспортировать необходимо в максимально щадящих условиях. На область живота - холод.

Вбольшинстве случаев при незамедлительном обращении к врачу с момента обнаружения мелены и рвоты «кофейной гущей» кровопотеря может оказаться еще небольшой, а нарушения гемодинамики незначительны. У примерно 85% больных кровотечение останавливается в течение первых 48 часов. Прогноз в этих случаях благоприятный.

Иногда для остановки кровотечения прибегают к оперативному вмешательству.

Кровохарканье является признаком кровотечения из легких и бронхов.

Следует помнить, что частыми причинами кровохарканья являются:

−Острая респираторная вирусная инфекция и острый бронхит (самые частые причины).

−Хронический бронхит.

−Бронхоэктазы (патологические расширения бронхов).

−Долевая пневмония.

−Туберкулез легких.

−Первичный рак легкого.

−Метастазы в легкие рака в других органах.

−Тромбэмболия легочной артерии.

−Инородное тело в дыхательных путях.

−Сердечная недостаточность - левого сердца.

Кровь в мокроте (от единичных прожилок до массивного кровотечения) - всегда настораживающий признак, требующий немедленного обращения к врачу. Кровохарканье следует отличать от окрашенной кровью слюны при носовых кровотечениях и от рвоты кровью. Кровотечение из легких и бронхов может и само по себе стать фатальным и привести к развитию неотложного состояния.

Кровотечения из прямой кишки. Причинами кровотечения из прямой кишки могут быть расчесы при зуде, трещина заднего прохода, разрыв гематомы, рак заднепроходного канала. Кровотечение при геморрое возникает, как правило, из небольших геморроидальных узлов.

Цвет крови и характер кровотечения помогают определить источник кровотечения. Черный дегтеобразный стул (мелена) наблюдается, как отмечалось выше, при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Если же источник располагается ниже, то мелена бывает очень редко. Для геморроя характерно выделение алой крови. Выделение крови со слизью наблюдается при раке и воспалении прямой кишки. Массивное кровотечение из прямой кишки встречается редко.

Медицинская помощь направлена на устранение источника кровотечение - лечение основного заболевания.

408

Маточные кровотечения. Основные сведения:

−Жалобы на обильные менструации предъявляют до 20% женщин детородного периода, однако нарушения менструального цикла выявляются только у половины из них.

−В диагностике нарушений менструального цикла помогает календарь с отмеченными женщиной датами менструаций.

−Кровопотеря во время менструации составляет обычно 30-40 мл, кровопотеря больше 80 мл (обильная менструация) уже должна насторожить.

−Маточные кровотечения могут быть дисфункциональными и органическими.

−Причиной маточных кровотечений могут быть внематочная беременность, самопроизвольный аборт и другие болезни.

−Маточные кровотечения нередко приводят к железодефицитной анемии.

−Дисфункциональные маточные кровотечения чаще всего встречаются в начале и в конце детородного периода, а органические - после 40 лет (связано с тем, что

именно распространение рака женских половых органов достигает пика после 45 лет).

Меноррагия. При меноррагии женщины жалуются на обильные менструации, нередко со сгустками крови. Если меноррагия сопровождается альгоменореей (болезненные менструации), то вероятно одновременно имеется воспалительное заболевание женских половых органов.

Чаще всего меноррагия вызвана функциональными причинами, особенно ановуляцией (отсутствие выхода яйцеклетки). Причиной этого может быть:

−дисфункция яичников;

−эмоциональное перенапряжение;

−поликистоз яичников;

−ожирение или похудение;

−эндокринные заболевания;

−неизвестные причины.

Среди органических причин – миома (доброкачественная опухоль) матки, эндометриоз (появление элементов слизистой матки в частях матки и в других органах, где их не должно быть), полип слизистой матки и, наконец, воспалительные заболевания женских половых органов.

Причиной маточных кровотечений может быть и гормональная, и внутриматочная контрацепция.

Дисфункциональные маточные кровотечения. Дисфункциональным называют маточное кровотечение, которое не связано с заболеваниями женских половых органов, осложнениями беременности или внутренними болезнями.

Характерна полименорея - выделения продолжаются более 4 дней при укорочении менструального цикла - менее 21 дня. Кровотечению часто сопутствует боль внизу живота.

Маточные кровотечения в постменопаузе. Почти в 25% случаев причиной маточного кровотечения в постменопаузе является рак шейки или тела матки. Другими причинами может быть полип эндометрия (слизистой матки) и шейки матки, атрофические изменения.

Маточные кровотечения в постменопаузе требуют активного вмешательства. И это необходимо помнить! Нельзя запускать состояние - требуется немедленное обращение к врачу. Вообще, во всех случаях любых кровянистых выделениях из половых путей у женщин любого возраста в обязательном порядке необходима консультация врачагинеколога.

409

Внимание!!! Следует всегда помнить, что при внутреннем кровотечении любой локализации кажущееся удовлетворительным состояние на фоне продолжающегося кровотечения может привести к развитию неотложного состояния. Поэтому при подозрении на такое кровотечение нужно немедленно обратиться за врачебной помощью.

Рвота неизмененной или измененной кровью (кровь имеет цвет кофейной гущи) и мелена (черный дегтеобразный стул) – это основные симптомы кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Источник кровотечения при этом локализуется в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке. Неотложным может быть и состояние при маточных кровотечениях - менструальных, дисфункциональных. Такие кровотечения могут быть при миоме (доброкачественной опухоли) и раке матки, контрацептивного происхождения, при внематочной беременности и самопроизвольном аборте. В подобных ситуациях требуется срочная врачебная помощь.

Часто причиной потери сознания является носовое кровотечение. Его останавливают прижатием пальцами крыльев носа к его перегородке и удерживают в таком положении 5-10 минут. Можно также приложить лед к корню и спинке носа, как это показано на рисунке слева.

При тяжелых кровотечениях проводят тампонаду носа. Это уже врачебная манипуляция. Поэтому, если не удается

остановить носовое кровотечение самостоятельно, необходимо немедленное обращение к врачу.

Тяжелая травма. Под тяжелой травмой понимают значительные повреждения одной или нескольких областей тела (головы и шей, груди, позвоночника, живота, таза, конечностей).

Непосредственные причины смерти при тяжелой травме:

−дыхательная недостаточность из-за нарушения проходимости дыхательных путей;

−сердечно-сосудистая недостаточность;

−повреждение жизненно важных центров продолговатого мозга при черепномозговой травме.

В50% случаев смерть наступает в первые секунды или минуты, а еще в 35% случаев – в первые 1-2 часа после травмы. Жизнь пострадавшего может спасти только быстро оказанная помощь и лечение.

Практические материалы: Сердечно-легочная реанимация

Необходимость в сердечно-легочной реанимации может возникнуть где угодно, например, дома у больного или на улице, где нет ни специального оборудования, ни лекарственных средств.

Внезапная остановка кровообращения в 75% случаев обусловлена ишемической болезнью сердца. Самая частая непосредственная причина остановки кровообращения (тоже 75% случаев) – фибрилляция желудочков сердца (несинхронное сокращение мышечных волокон миокарда). Необратимые изменения в коре головного мозга наступают уже через 4-5 минут после остановки кровообращения и дыхания. Вот почему к оказанию неотложной помощи надо приступать незамедлительно.

410

Этапы сердечно-легочной реанимации

Если пострадавший находится без сознания, следует (см. на серии рисунков справа, 1-10):

−слегка встряхнуть и громко окликнуть его, и в дальнейшем стараться непрерывно поддерживать вербальный контакт (позиция 1);

−продолжая оказывать первую помощь, следует использовать любую возможность для вызова на место происшествия врача (позиция 2);

−освободить шею и грудь от сдавления; запрокинув голову и выдвинув подбородок, как это показано на рисунке (позиция 3), освободить дыхательные пути;

−проверить дыхание (позиция 4);

−проверить пульс на общей сонной артерии - чуть латеральнее щитовидного хряща;

−если пульс и дыхание есть, то пострадавшего необходимо уложить в положении, которое наиболее безопасно в отношении возможных осложнений (алгоритм такой укладки см. ниже на следующей серии рисунков, 1-4);

−если пульса нет, приступить к сердечнолегочной реанимации, не забывая о вызове скорой помощь;

−удалить пальцем содержимое ротоглотки;