Методички по ОНКОЛОГИИ / oncology

Оцінка відповіді пухлини на лікування, шо проводиться

На протязі лікування для оцінки відповіді пухлини застостосовують декілька шкал: ВООЗ, RECIST 1.0, RECIST 1.1 та їх модифікації. В основу будь-якої системи оцінки покладено відстеженя так званих маркерних і немаркерних вогнищ пухлинного ураження. За маркерні приймають пухлинні вогнища діаметром більше/рівно 10 мм в найменшому вимірі. Головна відмінність шкал ВООЗ та RECIST полягає в тому, що шкала ВООЗ передбачає розрахунок суми площ маркерних вогнищ пухлин, а системи RECIST передбачають оцінку сум максимальних діаметрів маркерних вогнищ. Останнім часом шкала ВООЗ застосовується досить рідко. Широке застосування має шкала RECIST 1.0 або її модифікації. Шкала RECIST 1.1 застосовується рідше, так як розрахунки зо нею є дещо складнішими.

Відповідь пухлини на лікування оцінюється як: прогресія, стабілізація, часткова відповідь, повна відповідь.

За шкалою RECIST 1.0. за прогресію вважають появу нового вогнища пухлини, збільшення загальної суми найбільших діаметрів маркерних вогнищ більше/рівно ніж на 30%, безсумнівна прогресія немакерних вогнищ. За стабілізацію приймають збільшення суми максимальних розмірів маркерних вогнищ менше 30% або зменшення менше ніж на 20% за умови відсутності появи нових пухлинних вогнищ та відсутності безсумнівної прогресії не маркерних вогнищ або їх зникнення. Зменшення суми максимальних розмірів маркерних пухлинних вогнищ більше/рівно ніж на 20% за умови відсутності нових вогнищ пухлини та/або відсутності безсумнівної прогресії немаркерних вогнищ або їх зникнення. Повне зникнення усіх пухлинних вогнищ, включаючи як маркерні так і немаркерні, розцінюється як повна відповідь пухлини на лікування.

Реабілітація онкологічних хворих.

Під реабілітацією в медицині розуміють комплекс заходів, спрямованих на відновлення або компенсацію порушених функцій організму, а також соціальних функцій і працездатності хвори та інвалідів. Реабілітація має на меті оздоровлення хворого і надання йому допомоги у відновленні та розвитку професійних нахилів, тобто створення умов для повноцінного життя в суспільстві. Термін «реабілітація» введений в медичний вжиток у 1946 році. З того часу онкологія здійснила суттєвий прорив у лікуванні пухлин. Кількість хворих, що вилікувана від раку, постійно збільшується. Але після закінчення радикального чи спеціального лікування досить мало хворих можна вважати практично здоровими та повністю соціально адаптованими. Не може бути практично здоровим хворий, якому виконано радикальну мастектомію, екстирпацію прямої кишки, тиреоїдектомію тощо.

З метою реабілітації використовуються усі заходи, що сприяють розвитку компенсаторних процесів. З цією метою застосовують хірургічні, медикаментозні, санаторно-курортні методи, а також активна трудова терапія.

Заборона на санаторно-курортне лікування стосується лише хворих у другій клінічній групі, яким показане спеціальне лікування, та хворим у четвертій клінічній групі, яким доцільне лише симптоматичне лікування. Хворим третьої клінічної групи з метою їх реабілітації санаторнокурортне лікування з урахування та грамотним обмеженням деяких процедур напроти є показаним та доцільним.

Надзвичайно важливим аспектом реабілітації є психологічна адаптація хворих, над якими тяжіє усвідомлення діагнозу. Особливої уваги потребують хворі, що підлягають операціям, пов’язаним з видаленням органу, що впливає на їх зовнішній вигляд, жіночість (мужність), сексуальну привабливість і т.і.

В дитячому віці важливим питання реабілітації є педагогічний аспект. Діти, що підлягають лікуванню раку, не можуть навчатися в загально-освітній школі, тому важливим є робота педагогів у дитячих лікувальних закладах.

Кінцевою метою реабілітації є трудова реабілітація. Повернення хворих до трудової діяльності важливе не стільки для суспільства, що зацікавлене у результатах його праці, скільки для самого хворого, його психологічного комфорту, усвідомлення соціальної необхідності.

Оскільки особливістю реабілітації онкологічних хворих є постійний ризик виникнення рецидиву чи метастазів, комплекс реабілітаційних заходів повинен поєднуватися з спеціальним та проти рецидивним лікуванням і адекватним наглядом за хворими та повноцінним періодичним обстеженням.

21

Порочність «нетрадиційного лікування раку».

Ефективних нетрадиційних методів лікування раку не існує. Спроби «народних цілителів» лікувати пухлинні захворювання шляхом застосування тих чи інших т.з. народних засобів ґрунтуються на сліпій довірі населення до таких методів лікування. Характерно, що серед хворих, що прибігають до нетрадиційних методів лікування раку переважають люди з вищою освітою. Сумним фактом також є те, що серед них переважають лікарі та педагоги. Однією з причин цього є те, що досить довго на слово «рак» було накладене своєрідне табу. Там, де завдяки лікуванню було досягнуто успіху, до хворого доносилася хибна інформація про ніби то якусь неонкологічну хворобу. У разі невдачі у лікуванні основною причиною такого наслідку звичайно ж був рак.

Якась частина засобів т.з. народної медицини хоча й не є ефективними, то хоча б є безпечними. Основною шкодою такого лікування є втрата часу. Інші засоби несуть загрозу розвитку тяжких ускладнень внаслідок токсичної дії складових частин, наприклад алкалоїдів. Особливо тяжкі порушення функції деяких органів (наприклад печінки, нирок) можуть давати отруйні рослини (чистотіл, болиголов) та речовини (ртуть). Навіть після успішного лікування ускладнень такої «терапії» традиційне лікування пухлин може бути вкрай проблематичним.

Профілактика злоякісних пухлин.

Профілактика в онкології – комплексна система міроприємств, направлених на попередження виникнення злоякісних пухлин та їх прогресування. Профілактика раку є досить складною задачею онкологічної служби і держави. Слід розглядати первинну та вторинну профілактику раку. Деякі онкологи пропонують термін «третинна профілактика раку.

Первинна профілактика раку

Попередження канцерогенної дії зовнішніх та внутрішніх факторів, нормалізація харчування, здоровий спосіб життя підвищення стійкості організму до шкідливих факторів входить в поняття первинної профілактики раку. Це поняття припускає з одного боку широкі оздоровчі заходи державного масштабу, які направлені на вилучення канцерогенних чинників з життєвої сфери людини, з іншого – потребує розуміння та зусиль самої людини. Так, ретельного контролю потребує застосування в будівництві матеріалів, що можуть мати токсичні чи радіоактивні домішки. В компетенцію лікаря здебільшого входить констатація факту наявності канцерогену, викиду канцерогенів в навколишнє середовище то що.На рівні держави необхідний контроль за шкідливими викидами в атмосферу з боку металургійних, хімічних та інших підприємств, автомобілів і т.д.

Активні заняття фізичною культурою сприяють кращій роботі шлунково-кишкового тракту та своєчасному випорожненню, що сприяє зниженню ризику захворюваності колоректальним раком. Відмова від куріння тютюну сприяє зниженню захворюваності на рак легень. У людини, що кинула палити, ризик захворювання на рак легень поступово зменшуються і через 14 – 20 років наближується до такого у некурящих, проте ніколи повністю його не досягає. Обмеження вживання смажених та копчених страв зменшує ризик захворювання на рак шлунку. Підвищення народжуваності та тривале вигодовування груддю призводить до зменшення ризику захворюваності на рак молочної залози. Своєчасна вакцинація проти онкогенних штамів вірусу папіломи людини (16 та 18 типи) попереджує захворюваність на рак шийки матки. Існує думка, що масова вакцинація усіх жінок може привести до зникнення раку шийки матки як нозологічної одиниці.

Вторинна профілактика раку

Вторинна профілактика раку передбачає своєчасне виявлення передпухлинних станів та захворювань, їх лікування та ретельний диспансерний нагляд за хворими. Одним з методів вторинної профілактики раку є активний скринінг раку та передракових станів. Досвід скринінгу раку ободової та прямої кишки в США за допомогою гемокульт-тесту показав, що серед формально здорового населення позитивний тест мають від 2 до 6% людей, при детальному обстеженні яких рак ободової кишки виявлявся в 5 – 10%, а залозисті аденоми – в 20 – 40% випадків. Своєчасне виявлення доклінічних пухлин, а краще – доброякісних пухлин, гарантує

22

успішне лікування та добрі віддалені результати. Існують різні методи скринінгу, однак усі вони повинні відповідати певним умовам. Методи скринінгу повинні бути порівняно дешевими, доступними для широкого загалу, бути максимально інформативними. Так, вище згаданий метод дослідження прихованої крові в калі є дешевим, та дає достатньо інформації, щоб запідозрити наявність прихованої кровотечі з травного тракту та детально обстежити хворого, застосовуючи уже більш інформативні та дорожчі методи. Відносно недорогим є мамографічний метод скринінгу раку молочної залози, який, при правильному застосування дозволяє запідозрити доклінічні пухлини молочної залози. Разом з тим, метод флюорографії, що застосовується у якості скринингового для своєчасної діагностики раку легень, досить часто не дозволяє побачити доклінічні пухлини. Більш інформативним методом є звичайна рентгенографія. Слід пам’ятати, що завдяки активному скринінгу перед усім вдається виявити передпухлинні захворювання, які, як правило, добре піддаються корекції завдяки простим рекомендаціям лікаря щодо здорового способу життя чи лікуванню. Виявлення завдяки скринінгу доклінічних стадій злоякісних пухлин є вагомим аргументом їх успішного лікування.

Варіантом скринінгу раку є профілактичні огляди населення. На промисловості обов’язковим щорічним профілактичним оглядам як правило підлягають працівники старше 30 років.

Третинна профілактика раку

Третинною профілактикою раку деякі онкологи називають попередження прогресування (генералізації, рецидиву) пухлини, що уже виникла в організмі. Це досягається шляхом застосування сучасних оптимальних лікувальних технологій та ретельного своєчасного нагляду та обстеження хворих, яким проведене спеціальне лікування злоякісних пухлин. До третинної профілактики раку відносять також попередження та своєчасне виявлення злоякісних пухлин інших локалізацій у хворих, що вилікувані від раку.

Профілактичні огляди населення

Головне завдання профілактики злоякісних пухлин зводиться до активного виявлення і лікування хворих передпухлинними захворюваннями й виявленню та лікуванню хворих на рак у ранніх стадіях.

До одного з найбільш ефективних методів ранньої діагностики й профілактики злоякісних пухлин варто віднести, насамперед, профілактичні медичні огляди населення. Досвід показав, що диспансерний метод є найбільш ефективним. Він дозволяє активно боротися із захворюваннями такими шляхами:

1)активного виявлення хворих, особливо в ранніх стадіях захворювання;

2)узяття на облік окремих груп здорових і хворих та активного спостереження за ними;

3)своєчасного й планомірного застосування лікувальних і профілактичних заходів для попередження рецидивів захворювання, якнайшвидшого відновлення здоров'я й працездатності;

4)з'ясування факторів зовнішнього середовища, що впливають на стан здоров'я людини, проведення заходів щодо покращення умов праці й побуту, працевлаштування відповідно до стану здоров'я.

У розвинутих країнах спостерігається тенденція до сповільнення росту захворюваності й зниження смертності від злоякісних пухлин як за рахунок профілактики (у першу чергу боротьба

зкурінням), так і за рахунок покращення ранньої діагностики й лікування.

Вмедичній практиці в Україні лікарі орієнтуються на наказ МОЗ УРСР №192 від 07.04.1986 р «Об утверждении инструкций по формированию и диспансетному наблюдению групп повышенного риска заболеваний», зокрема на додаток №2 «Инструкция по формированию и диспансерному наблюдению групп повышеного риска заболевания злокачественными ново образованиями и больнгых предшествующими (предопухолевыми) заболеваниями». Головні положення «Инструкции…» регламентують: 1) формування групп підвищеного ризику захворювання на рак здійснюють спеціалісти, що приймають участь у проведенні щорічної диспансеризації населення; 2) лікар-онколог міської (районної) поліклініки здійснює методичну допомогу при формуванні таких контингентів, контролює облік, своєчасність та поаноту їх обстеження, сумісно зі спеціалістами за профілем проводить щорічний аналіз ефективності диспансерного нагляду та оздоровчих заходів; 3) перелік основниз факторів ризику захворювання

23

злоякісними новоутвореннями; 4) нозологічні форми передпухлинних захворювань, спеціальність лікаря, що здійснює диспансерний нагляд, кратність нагляду на протязі року (здебільшого 2 – 4 рази нарік), перелік спеціалістів, огляд яких є обов’язковим у процесі диспансерного нагляду, перелік обов’язкових діагностичних досліджень в процесі диспансерного нагляду, метод лікування.

СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Хірургічне лікування пухлин.

Хірургічний метод лікування раку може застосовуватися у якості єдиного способу лікування у хворих на ранні стадії пухлин або бути складовою комбінованого чи комплексного лікування при поширених або пізніх стадіях.

Головним в хірургічному лікуванні пухлин є абластика, основні принципи якої зводяться до наступних положень:

1.Техніка оперування повинна бути максимально атравматичною. Слід уникати лишніх маніпуляцій тав механічних дій на пухлину. Слід уникати контакту рук хірурга та інструментів з пухлиною.

2.Орган чи тканини, що вражені пухлиною, широко висікаються з врахуванням розповсюдженості та шляхів метастазуванняє

3.Найбільш радикальним при злоякісних пухлинах вважається тотальне чи субтотальне видалення органу єдиним блоком з клітковиною, що мстить реґіонарні лімфатичні колектори в межах фасціального футляру. При умові забезпечення адекватного подальшого лікування допускається органозберігаюче лікування.

4.Лінія висічення тканин при радикальних операціях, там, де дозволяють топографоанатомічні умови, повинна бути в межах, що виключають можливість ураження тканин, які залишаються.

5.Виділення уражених тканин, як правило, слід починати з перев’язки вен органу, що видаляється, а не артерій. Задля запобігання обсіювання операційної рани пухлинними клітинами та утворення в майбутньому імплантацій них метастазів, краї ураженого органу, що висікаються, його частини та краї, як і основні дренуючі лімфатичні магістралі, необхідно ретельно перев’язувати, прошивати механічним швом або обробляти електрохірургічним, радіохвильовим, кріохірургічним методом або дією лазерного променю.

6.У ході хірургічного втручання необхідна часта зміна марлевих серветок, тупферів, інструментів, ретельна ізоляція препарату, що виділяється, від операційного поля. Кожному етапу операції повинна передувати зміна рукавичок, обробка рук хірургів антисептиками чи спиртом.

7.Після закінчення хірургічного втручання операційну рану ретельно промивають антисептичним розчинами та оброляють спиртом.

8.Доброякісні новоутворення слід висікати в межах здорових тканин з розрахунком на те, щоб у разі нерозпізнаної злоякісної пухлини або при малігнізації операційне поле не обсіювалося пухлинними елементами. Термінове гістологічне дослідження видалених доброякісних новоутворень є суворо обов’язковим.

9.Одним з найважливіших принципів хірургічного лікування є вибір раціонального доступу до ураженого органу. При достатньо хорошому функціональному стані хворого оптимальним є такий доступ, що забезпечує повну ревізію ураженого органу, судніх анатомічних структур та дозволяє з мінімальним операційним ризиком здійснити достатньо повну радикальну операцію чи хірургічне втручання іншого об’єму, передбачене зарані наміченим планом лікування.

10.Оскільки операції, що проводяться з приводу злоякісних пухлин, відносяться до числа найбільших та найтравматичніших в хірургії, причому часто передбачаються повторні втручання, велике значення має адекватна оцінка передопераційного ризику та ретельна передопераційна підготовка.

24

Поняття «анатомічної зони», принцип футлярності.

Хірургічне втручання повинне виконуватися у відповідності до принципів анатомічної зональності та футлярності.

Анатомічна зона представляє собою цілісну ділянку тканин, утворену органом або його частиною та регіонарними лімфатичними вузлами, іншими анатомічними структурами, що лежать на шляху розповсюдження пухлинного процесу. Зовнішніми кордонами анатомічної зони є місця з’єднання фаціальних, плевральних, черевних листків, широкі шари жирової клітковини, які представляють собою ніби стінку футляру, за межами якої слід виконувати виділення тканин, перетинати кровоносні судини. Футлярне видалення анатомічної зони попереджує розсіювання ракових клітин під час операції та сприяє її абластичності.

Операбельність і резектабельність пухлин

Остаточне рішення про можливість хірургічного лікування здебільшого приймається під час операції. Якщо в результаті інтраопераційної ревізії і морфологічної оцінки виявляються протипоказання до хірургічного лікування, наприклад, віддалені метастази, операція на цьому закінчується.

У зв’язку з цим важливими є поняття операбельність і резектабельність. Операбельність – це стан хворого,який дозволяє провести хірургічне лікування з мінімальним ризиком життєво небезпечних ускладнень. Встановлюється до операції та характеризує можливість проведення хірургічного лікування в цілому.

Іноперабельність – стан хворого, що виключає можливість хірургічного лікування. Питання про операбельність та неоперабельність вирішується, як правило, колегіально

після повного обстеження хворого з вивченням функції серцево-судиннної системи, легень, печінки та інших органів. Необґрунтований відказ від хірургічного лікування часто лишає хворого єдиного шансу на одужання.

Наявність технічних можливостей та умов для хірургічного видалення пухлини (резектабельність) встановлюється під час операції. Неможливість виконання хірургічного втручання, що виявлена під час операції, повинна біти підтвердженою гістологічно або цитологічно.

Променеве лікування пухлин.

Променева терапія являє собою прикладну медичну дисципліну, яка базується на використанні різних видів іонізуючого випромінювання. В основі променевої терапії є здатність іонізуючого випромінювання пошкоджувати ДНК та інші структури клітин, порушуючи їх здатність до делеції та визиваючи їх загибель. Променева терапія застосовується як самостійний метод або у складі комбінованого і комплексного лікування. Вона може застосовуватися як з метою радикального лікування, так і паліативного (циторедуктивного) та симптоматичного (протибольового, протизапального). В наш час променева терапія застосовується у 40 – 70% онкологічних хворих. Застосовується променева терапія здебільшого у хворих на рак зовнішніх статевих органів, легень, гортані, верхніх відділів стравоходу, молочної залози, злоякісних лімфомах та інших пухлинах. При правильному призначенні та проведенні опромінення приводить до стійкого одужання майже у половини хворих.

Принципи променевої терапії

Для успішного лікування хворих при проведенні променевої терапії необхідно виконувати такі головні принципи.

-Променева терапія призначається суворо за показаннями.

-Обов’язковими умовами є достовірність діагнозу, верифікація процесу та відсутність протипоказань.

-Вибір оптимальної дози опромінення патологічного вогнища з метою отримання терапевтичного ефекту.

-Мінімальне опромінення нормальних тканин (органів), що оточують пухлину, та збереження реактивності всього організму.

25

-Променева терапія повинна бути проведена в оптимальні строки.

-Курс променевого лікування повинен бути, у міру можливості, однократним та максимально радикальним.

-Проведення променевої терапії повинно супроводжуватися лікувальними заходами для підвищення захисних сил організму з метою отримання мінімальної реакції з боку органів і

систем.

Головним завданням променевої терапії є підведення оптимальної дози опромінення до патологічного вогнища (з метою отримання терапевтичного ефекту) за мінімальних ушкодженнь нормальних тканин.

Ефект променевої терапії залежить від радіочутливості пухлин. Залежно від реакції на променеву дію пухлини умовно розподіляються на:

-радіочутливі (лімфосаркома, ретикулосаркома, лімфогранулематоз, семінома, базальноклітинний рак);

-помірно радіочутливі (плоскоклітинний рак з різним ступенем диференціювання);

-радіорезистентні (остеосаркома, фіброхондросаркома, нейросаркома, меланома);

-помірно радіорезистентні (аденокарцинома)

Показання і протипоказання до променевого лікування пухлин

Для визначення показань до застосування променевої терапії слід вивчити та оцінити індивідуальні прогностичні фактори, обумовлені як станом пацієнта, так і особливостями протікання пухлинного процесу:

-локалізація пухлини;

-ступінь розповсюдженості пухлинного процесу;

-характер росту пухлини;

-гістологічну структуру та ступінь анаплазії;

-темпи росту пухлини;

-шляхи розповсюдження;

-можливість виконання та обсяг операції:

-загальний стан хворого.

Променева терапія може проводитися в передопераційному, субопераційному , післяопераційному режимах та як самостійний лікувальний метод.

Передопераційний курс спрямований на:

-профілактику рецидивів та метастазів пухлини;

-девіталізацію найбільш радіочутливих пухлинних клітин;

-зменшення перифокального запалення;

-стимуляцію розвитку сполучної тканини та інкапсуляцію комплексів ракових клітин;

-приведення пухлини в операбельний стан за рахунок зменшення її об'єму..

Операція, проведена після курсу опромінення, робить прогноз лікування більш

сприятливим.

Субопераційне опромінення здійснюється під час оперативного втручання з метою:

-опромінення ложа видаленої пухлини;

-попередження імплантаційних метастазів.

Післяопераційне опромінення здійснюється з метою збільшення ефективності операції за

допомогою променевої дії на залишкові або імплантовані під час хірургічного втручання пухлинні елементи; проводиться для профілактики рецидивів та лікування регіонарних і віддалених метастазів.

Протипоказаннями для проведення променевої гарпії є?

-розпад пухлини;

-ослаблений стан хворого при виконанні наявності вираженої анемії, інтоксикації;

-середній та важкий ступінь цукрового діабету.

Сучасні методи та можливості променевої терапії.

За видом випромінювання розглядають фотонне та корпускулярне опромінення. Глибина проникнення в тканини та щільність іонізації залежти від маси частки та її заряду. При квантовому випромінені, яке практично не має маси, глибина проникнення в тканини значна, щільність

26

невелика. Якраз його використовують для усіх видів зовнішнього опромінення (гамма-апарати). Використовують також прискорювачі електронів, що генерують пучки швидких електронів і фотонне (гальмівне) випромінювання високих енергій. Серед корпускулярних випромінювань з клінічною ціллю застосовують нейтрони та протони. Протонне опромінення застосовується переважно для прицільного опромінення невеликих глибоко розташованих пухлин (гіпофізу, сітківки ока). Нейрони застосовують при лікуванні особливо резистентних пухлин, оскільки вони забезпечують високу щільність іонізації нівелюючи кисневий ефект.

Залежно від розташування джерела випромінювання відносно організму хворого виділяють зовнішнє (дистанційне) і внутрішнє (брахітерапія) опромінення .

Під час зовнішнього опромінення джерело випромінювання знаходиться поза межами організму; якщо ж джерело випромінювання розташоване безпосередньо в організмі, то таке опромінення є внутрішнім.

Під час зовнішнього опромінення джерело в апараті іонізуючого випромінювання знаходиться на різній відстані від поверхні тіла хворого (відстань джерело-шкіра – ВДШ). Так, під час далекодистанційної променевої терапії ВДШ становить від 30 см до 1,5-2 м, при близькодистанційній – від 1,5 до 30 см, при аплікаційному методі променевої терапії – від 0 до 1,5 см.

Внутрішні методи опромінення – це внутрішньопорожнинна променева терапія, внутрішньотканинна і терапія інкорпорованими радіоактивними препаратами.Усі методи внутрішнього опромінення, а також аплікаційний метод, відносяться до контактних методів променевої терапії.

При аплікаційному методі джерело випромінювання розташовується безпосередньо на поверхні, яка підлягає опроміненню; безпосереднє введення джерела випромінювання в пухлину трактується як внутрішньотканинний метод опромінення. Розміщення джерела випромінювання в природних порожнинах тіла хворого називається внутрішньопорожнинним методом променевої терапії.

Медикаментозне лікування раку.

Лікування злоякісних пухлин за допомогою ліків бере початок з 1941 року, коли були вперше застосовані естрогени для лікування раку простати. У 1941 році вперше був застосований препарат, що являвся похідним іприту. Проте перші публікації про це з’явилися лише 1946 році. З того часу термін «хіміотерапія» набув чинності та застосовується до нашого часу. Сьогодні в онкології застосовується більше 100 хімічних молекул. Застосування одного препарату називають монохіміотерапією, двох чи більше – поліхіміотерапією. При комбінації препаратів обов’язковою умовою є різний механізм дії препаратів. Застосовувати препарати одного механізму дії в одній заборонено. Монохіміотерапія останні роки застосовується дуже рідко, перевага надається поліхімотерапії. Для кожної локалізації пухлин є перелік схем, ефективність яких доказана спеціальними клінічними дослідженнями. Лікар не має права самостійно формувати схеми хіміотерапії.

У разі гормональної чутливості пухлин з метою медикаментозного лікування раку застосовують гормональні засоби або препарати, які блокують гормональні рецептори чи впливають на синтез гормонів у організмі. Таке лікування має назву гормонотерапії.

Останнім часом з’явилися препарати, які діють безпосередньо на ту чи іншу мішень пухлинної клітини, здебільшого на рецептори тирозинкіназ, факторів росту тощо. Такі препарати отримали назву таргетних.

Вдеяких випадках ефективними є препарати імунної дії, такі як інтерферони, інтерлейкіни

іт.і.. лікування препаратами імунної дії отримало назму імунотерапії.

Медикаментозне лікування, так само як хірургічне та променеве може застосовуватися як у самостійному варіанті, так і в комплексному поєднані з вище зазначеними. Сучасні схеми поліхіміотерапії можуть забезпечити ефект радикальної терапії при деяких пухлинах (хоріонкарцинома, хвороба Ходжкіна).

Класифікація, основні групи та механізм дії протипухлинних хіміопрепаратів.

За механізмом дії протипухлинні препарати ділять на групи:

-алкілюючі препарати;

27

-антиметаболіти;

-антибіотики;

-рослинні алкалоїди;

-інші.

Алкілюючі препарати реагують з ДНК, мають цитостатичну дію, використовуються не

лише у якості протипухлинних засобів а і імунодепресантів. До них відносяться циклофосфамід, іфосфамід, сарколізин, похідні платини та нітрозо сечовини та інші.

Антиметаболіти являють собою речовини, що схожі за хімічною структурою до природних продуктів внутріклітинного обміну. Антиметаболіти інгібують або припиняють фізіологічні реакції за участю метаболітів, порушуючи синтез пуринів, пірімідину, тимидінової кислоти тощо. Представниками антиметаболітів є такі давно відомі препарати, як метотрексат, 5- фторурацил, фторафур, меркаптопурин та такі нові препарати як гемцитабін, капецитабін, томудекс т.і..

Протипухлинні антибіотики –представляють собою продукти життєдіяльності деяких грибів. Вони подвляють синтез нуклеїнових кислот, діючи на рівні матриці ДНК. Створюють з ДНК комплекси, що перешкоджають дії ферментів. Представниками протипухлинних антибіотиків є доксорубіцин, епірубіцин, мітоміцин С, блеоміцин, актиноміцин та інші.

Препарати рослинного походження отримані із барвінка рожевого (вінбластин, вінкристин, навельбін, віндезин), пізньоцвіту (колхамін), подофіллотоксину (етопозид), чагарника Camtotheca (іринотекан, топотекан), кори тихоокеанського (таксол) та європейського тису (таксо тер)рослинні алкалоїди мають різний механізм дії. Так, наприклад, таксани (таксол, таксо тер) блокують процес поділу клітин, затримуючийого у фазах пре мітозу та мітозу.

До групи інших препаратів належить, наприклад, мітоксантрон, синтетичний препарат, що за механізмом дії подібний до дії антрациклінів (доксорубіцину), похідні метилгідразину (дакарбазіин, рокарбазин), тощо.

До таргетних препаратів належать герцептин, сорафеніб, іпілімумаб, авастин та інші.

Показання і протипоказання до хіміотерапії.

Незаперечною умовою для застосування хіміотерапії є гістологічна чи цитологічна верифікація діагнозу. Без підтвердження пухлинного процесу хіміотерапія може застосовуватися за рішенням онкологічного консиліуму лише в окремих випадках, коли біопсія у будь-якому випадку має дуже високий ризик життєнебезпечних ускладнень або технічно неможлива. Гістологічне або цитологічне підтвердження в таких випадках повинно бути отриманим найближчим часом після покращення стану хворого та найменшої технічної можливості.

Протипухлинні препарати застосовуються з різною метою.

У якості самостійного лікування (або в комбінації з променевою терапією) хіміотерапія застосовується з паліативною (циторедуктивною) метою при занедбаних формах пухлин.

Застосування хіміопрепаратів перед операцією носить назву неоад’ювантної хіміотерапії. Метою її є зменшення об’єму пухлини, підвищення можливості виконання органозберігаючої операці або досягнення опребельного стану у разі місцеворозповсюдженої пухлини, девіталізації пухлин, вивчення чутливості пухлини до хіміопрепаратів (лікувального патоморфозу).

Післяопераційна хіміотерапія після радикального видалення пухлин носить назву ад’ювантної. Її метою є елімінація можливих мікрометастазів.

Хіміотерапія протипоказана:

-вагітним жінка та жінкам, що годують груддю;

-хворим у термінальній стадії захворювання та в стані кахексії;

-при важкій легенево-судинній недостатності;

-при тяжких органічних ураженнях печінки та нирок з порушенням функції органів;

-при некомпенсованому цукровому діабеті.

Методи уведення протипухлинних препаратів.

Хіміопрепарати вводять здебільшого внутрішньовенно, іноді приймають внутрішньо. Внутрішньовенно препарати вводять крапельно або за допомогою спеціальних апаратів – інфузоматів, які дають змогу забезпечити оптимальну концентрацію препаратів на протязі певного проміжку часу, іноді на протязі декількох діб чи навіть тижнів. У онкологічних хворих, яким

28

проведено декілька курсів внутрішньовенної хіміотерапії внаслідок опіків інтими цитостатиками з часом виникають проблеми з периферичними венами. Нещодавно з’явилися нові пристрої для пролонгованого доступу до центральної вени – венозні порти. Порти встановлюються найчастіше в підключичну вену та імплантуються під шкіру, здебільшого на грудній клітці. Вони дають змогу безболісно та без технічних проблем ввести хіміопрепарати чи інші внутрішньовенні засоби внутрішньовенно. Введення хіміопрепаратів у центральну вену сприяє профілактиці опіків інтими вени останніми. Деякі препарати можна вводити внутрішньоплеврально, внутрішньоочеревинно, в спинномозковий канал.

Для підвищення концентрації хіміопрепаратів у пухлині застосовують внутрішньоартеріальне, внутрішньокісткове та ендолімфатичне введення деяких ліків.

Внутрішньоартеріальне введення хіміопрепаратів здійснюється шляхом реґіонарної перфузії чи реґіонарної інфузії.

Основні групи та механізм дії протипухлинних гормональних препаратів.

Гормонотерапія являє собою як медикаментозний, так і хірургічний чи променевий вплив на пухлину.

Хірургічні методи гормонотерапії передбачають видалення гормоноактивних органів, таким чином знижуючи рівень гормонів у організму та зменшуючи іх стимулюючий вплив на гормонозалежну пухлину. Променева терапія на гормонопродукуючі органи сприяє зниженню продукції гормонів. Такі методи гормонотерапії, як адреналектомія та гіпофізектомія залишилися в минулому. Опромінення яєчників, як метод гормонотерапії, застосовується досить рідко. Хірургічне видалення яєчників досить часто застосовується при лікуванні раку молочної залози. Проте головним методом гормонотерапії сьогодні є медикаментозне лікування.

Гормонотерапія застосовується здебільшого у випадках гормонозалежного раку молочної залози, раку передміхурової залози, раку ендометрію, лімфомах, лейкеміях та раку щитоподібної залози,. Мета гормонотерапії та механізм дії у різних випадках різний.

В залежності від механізму дії гормональні протипухлинні препарати ділять на анти естрогени, анти андрогени, інгібітори ароматази, агоністик релизінггормонів.

Антиестрогени (тамоксифен, тореміфен) та анти андрогени (касодекс, флутамід) блокують відповідні гормональні рецептори в пухлинних клітинах.

Інгібітори ароматази (летрозол, анастрозол - нестероїдні, екзкместан - стероїдний) подавляють активність ароматази, ферменту з групи цитохрома Р-450, що грає важливу роль в перетворенні андрогенів в естрогени.

Агоністик гонадотропін-релізінг-гормонів (золадекс, диферелін, бусерін) мають структуру, близьку до релізінггормону та значно перевищють його активність. Вони пов’язуються з рецепторами в гіпофізі та блокують їх, тим самим перешкоджають поєднанню з самим гормоном. Без стимуляції сигналу від гіпоталамуса , гіпофіз знижує продукцію ФСГ а яєчники та яєчки – вироблення естрогенів та андрогенів.

При лікуванні лімфом та лейкемій застосовуються кортикостероїди, які, з одного боку, виконують захистну функцію, покращують якість життя хворих під час лікування, з іншого - мають протипухлинну дію.

Упорівнянні з хіміотерапією сучасні гормональні препарати характеризуються більш м’якою дією та мають значно мешу токсичність та інший спектр побочних ефектів. Разом з тим, при правильному призначенні ефект гормонотерапії не менший, а іноді навіть більший, ніж хіміотерапії.

Уразі раку щитоподібної залози гормонотерапія (тироксин) слугує замісним методом лікування, застосовується після хірургічного лікування та радіоабляції.

Показання і протипоказання до гормонотерапії.

Головним показанням до гормонотерапії є перед усім наявність гормонозалежної пухлини, що повинно бути доказано при імуногістохімічному дослідженні (рак молочної залози, рак ендометрію), або гістологічно у разі пухлин, що за своєю природою є гормонозалежними в переважній більшості випадків (рак простати). Найчастіше гормонональні препарати застосовуються для лікування раку молочної залози та ендометрію у жінок та раку передміхурової залози у чоловіків. При інших гормонозележних пухлинах гормонотерапія застосовується рідко.

29

Уразі раку молочної залози гормонотерапія застосовується у якості ад’ювантного лікування після радикальних операцій переважно у жінок менопаузального віку, або як самостійний метод лікування поширених форм раку.

Не дивлячись на більш ніж 20-літній термін застосування гестагенів у якості ад’ювантної гормонотерапії раку ендометрію, ефективність такого лікування досі вважається дискусійною. У разі раку ендометрію гормонотерапія застосовується здебільшого для паліативного лікування поширених стадій.

Уразі раку передміхурової залози здебільшого застосовують комбінацію нестероїдних антиандрогенів з агоністами гонадотропного релізінг-гормону. Така комбінація отримала назву максимальної андрогенової блокади та є «золотим стандартом» паліативного лікування поширених форм раку цієї локалізації.

Протипоказаннями для лікування гормональними препаратами є непереносимість цих ліків, тяжкі порушення функції органів, що приймають участь в обміні препаратів чи їх похідних (передусім – печінки), загальний тяжкий стан хворих.

Інші методи медикаментозного лікування раку

Лікування раку цитокінами – препаратами біологічного походження, направлене на ліквідацію пухлини чи корекцію визваних нею внутрішньоклітинних порушень, називають біотерапією. Цитокіни – низькомолекулярні речовини з групи розчинних білків, які синтезуються кровотворними клітинами кісткового мозку. Біопрепарати володіють різноманітним механізмом дії, в тому числі прямою дією на клітину, діями, що активують імунну систему, стимулюють апоптоз, інгібують процеси інвазії та ангіогенезу.

Сучасні біопрепарати в онкології представлені інтерферонами (роферон - α2а-інтерферон; інтрон, лаферон, лаферобіон - α2b-інтерферон), інтерлейкінами (ронколейкін, пролейкін), моноклональними антитілами (трастузумаб, ритуксимаб та ін.), ростовим та колоніє стимулюючими факторами, вакцинами.

Напрямок біотерапії раку є таким, що чи не найбільш динамічно розвивається. Останнім часом клінічні випробовування проходять десятки нових препаратів, які демонструють ефективність, кращу за ефективність хіміотерапії та мають значно менший спектр побічних реакцій.

ДЕОНТОЛОГІЯ В ОНКОЛОГІЇ

Деонтологія (від грецьких δέον — належне та λόγος - наука) - наука про лікарський обов’язок. М.М. Петров визначав поняття «деонтологоія» як «вчення про принципи поведінки медичного персоналу з метою досягнення мак4симальної ефективності лікування і усунення шкідливих наслідків неповноцінної медичної роботи.

А.А Шайн вказує на основні принципи деонтології в сучасній онкології: 1) – кожен хворий підлягає лікуванню; 2) – відношення між пацієнтом і лікарем повинні базуватися на принципах терпимості, взаєморозуміння і дотримання прав і основних свобод кожної із сторін; 3) – діагностичні процедури і лікарська допомога повинні проводитися з максимальним щадінням психіки хворого; 4) – пацієнт має право на вичерпну інформацію що до стану свого здоровя, діагнозу, прогнозу та плану лікувальних заходів.

Одним з найважливіших питань деотології є інформованість хворого про свій діагноз, плани обстеження та лікування, прогноз. У будь-якому разі лікар повинен дати вичерпну відповідь на питання хворого, при чому інформацію слід надавати з врахуванням типу вищої нервової діяльності людини так, аби максимально нівелювати її психотравмуючий ефект та надати віру у ефективність лікування. Разом з цим, у випадку крайнє песимістичного прогнозу, доцільним може бути деяке приховання правди, особливо стосовно розповсюдженості хвороби та неможливості дієвого лікування.

Лікар зобов’язаний згідно з чинним законодавством суворо зберігати лікарську таємницю, якщо вона не є загрозою для суспаільства.. при цьому, як правило, прийнято інформацію про діагноз надавати родичам. Доцільно все ж поцікавитися у хворого, чи хоче він щоб інформацію про його хворобу лікар повідомив родичам чи близьким. Досить часто з тих чи інших причин хворий може бути проти такої дії з боку медичного персоналу.

30