2. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми:

№	Дисципліна	Знати
1.	Анатомія	Анатомія головного мозку
2.	Фізіологія	Фізіологія головного мозку
3.	Основи загальної психології	Пізнавальні процеси. Емоційно-вольова діяльність. Психологія особистості
4.	Патологічна анатомія	Екзогенні ураження головного мозку.
5.	Патологічна фізіологія	Порушення при екзогенно-органічній патології головного мозку
6.	Неврологія	Етіологія, патогенез, клінінічні прояви екзогенних уражень головного мозку

3. Організація змісту навчального матеріалу.

1. Психічні порушення у хворих при соматичних та ендокринних захворюваннях

Основні клінічні форми соматогенних психічних розладів. Особливості психоорганічного синдрому. Ендокринний психосиндром Манфреда Блейлера. Психічні порушення при вагітності, у післяпологовому та лактаціонному періоді. Вікові особливості, перебіг, прогноз, принципи лікування, профілактики та експертизи.

2. Психічні порушення при ушкодженні судин головного мозку

Непсихотичні, психотичні, дефектно-органічні психічні порушення. Діагностичні критерії судинних психозів. Особливості судинної деменції. Принципи профілактики, лікування, експертизи та соціально трудової реабілітації хворих.

4. План і організаційна структура навчального заняття

№	Вид роботи	Час
1	Перевірка присутніх.	2 хв.
2	Вихідний тестовий (комп’ютерний) контроль знань. 10 тестів, оцінка Критерії: 75%-79% - 3, 80%-89% - 4, 90% і > - 5.	10 хв.
3	Усне опитування та розбір теми	28 хв.
4.	Демонстрація методики обстеження хворих з соматичними, ендокринними та судинними захворюваннями	20 хв.
5.	Засвоєння студентами методик обстеження хворих з соматичними, ендокринними та судинними захворюваннями.	15 хв.
6.	Підсумок та кінцева оцінка знань, завдання.	5 хв.
ВСЬОГО		80 хв.

Психопатологічні симптоми в період вагітності частіше виникають у жінок, в анамнезі яких були посилання на перенесені раніше психічні розлади, а також за наявності яких-небудь серйозних проблем зі здоров’ям, що впливають на перебіг вагітності, наприклад у разі цукрового діабету.

Рівень поширеності психічних розладів у вагітних коливається від 6 % до 34 %. Вони представлені як донозологічними проявами психофізіологічної дезадаптації, так і клінічними психопатологічними симптомами, шизофренія, ендогенна депресія, що почалися під час вагітності, відрізняються несприятливим перебігом.

Виражені зміни настрою та інші емоційні зміни в період вагітності є психічними розладами. У жінок на пізніх термінах вагітності розвивається інтровертованість, пасивна залежність, депресивність, відсутність упевненості у своїх силах і страх перед майбутнім материнством. Тривога з приводу майбутнього батьківства більш характерна для жінок старшого віку. Частота депресивних феноменів різного ступеня вираженості коливається від 10 % до 14 %, маючи тенденцію до підвищення в міру перебігу вагітності. Одним з найбільш відомих патологічних поведінкових феноменів в період вагітності вважається «синдром грубого поводження із плодом», характерний для жінок із психопатією збудливого кола.

Післяпологові психози. Післяпологовим вважається період у 1,5 міс з моменту пологів, лактаційний період триває від 1,5 до 9 міс. Розрізняють три групи психозів, що виникають у післяпологовий період:

1) власне післяпологові психози;

2) психози періоду лактації;

3) ендогенні психози, спровоковані пологами.

Власне післяпологові психози — це розлади психічної діяльності, що виникають у перші 1-5 тиж після пологів, але найчастіше до кінця терміну перебування в пологовому будинку. Психопатологічна симптоматика характеризується гострим початком, іноді через 2-3 дні після пологів, і виявляється, як правило, у формі трьох синдромів: аментивного, кататонічно-онейроїдного та депресивно-параноїдного.

Післяпологова депресія— один із найпоширеніших варіантів післяпологових психозів. Вона починається на 10—14-й день після пологів. Уже після повернення з пологового будинку привертає увагу незібраність, підвищена сенситивність жінки. Вона не може впоратися з обов’язками по догляду за дитиною. Перші ознаки ідеаторної та моторної загальмованості виявляються вираженою повільністю, незібраністю. Соматичні скарги рідкі. Тривога іноді досягає ступеня ажитації, на висоті якої спостерігаються аментивні та онейроїдні епізоди. Жінкам дуже важко адаптуватися до нових для них умов життя. Якщо в період вагітності вона була об’єктом підвищеної уваги, турботи і догляду, то після народження дитини вона сама повинна доглядати за дитиною і чоловіком. Жінки часто виявляються безпомічними, беруться за багато справ, не довівши почате до кінця. Постійно відчувають утому, що посилюється безсонням. Часто безсоння виникає ще в пологовому будинку, але бажання породіллі та її близьких швидше виписати її додому не сприяє адекватній оцінці цього симптому. Неможливість виконувати обов’язки матері і дружини спричинює ідеї самозвинувачення. У деяких жінок депресія супроводжується явищами деперсоналізації і дереалізації.

У разі хвороби Іценка—Кушінга (базофільна аденома гіпофіза) надмірна кількість стероїдних гормонів діє на головний мозок і периферійні нерви. Основні клінічні прояви: неврозоподібний синдром у вигляді неврастеничного та астеноіпохондричного варіантів; цереброваскулярний синдром; поліневропатичний синдром; міопатичний синдром. Типовою є психічна та фізична астенія, особливо виражена вранці. Хворі мляві, малорухомі, байдужі до навколишнього, їм важко на чому-небудь зосередити увагу, виконати невелике фізичне навантаження. Дуже типове зниження чи навіть повна відсутність сексуального потяга. Характерні також розлади сну, іноді з порушенням його ритму: сонливістю вдень і безсонням уночі. Звичайно сон поверхневий, тривожний, більше нагадує дрімотний стан, що супроводжується іноді гіпнагогічними і гіпнапомпічними галюцинаціями. Можливі розлади настрою, афективні коливання. Депресивні стани при цьому мають виражене дисфоричне забарвлення з можливими спалахами люті, гніву чи страху. Досить типові поєднання депресії із сенестопатично-іпохондрични-ми переживаннями, а також депресивно-параноїдними розладами. Маніакальноподібні стани характеризуються підвищеним настроєм чи навіть вираженою ейфорією у поєднанні з безініціативністю і бездіяльністю. Нерідкі епілептиформні розлади, різні діенцефальні прояви, порушення сенсорного синтезу.

У хворих, які страждають на цукровий діабет протягом багатьох років, нерідко спостерігаються помірно виражені когнітивні порушення, що можуть бути зумовлені повторними нападами гіпоглікемії чи церебральним атеросклерозом. Більш важка деменція іноді пов’язана із судинним захворюванням головного мозку.

До типових психологічних ознак гострої гіпоглікемії відносять тривогу та інші розлади настрою, занепокоєння, дратівливість, агресивність та специфічну поведінку, подібне спостерігається у разі сп’яніння.

У клінічній картині тиреотоксикозу частіше, спостерігається невростеноподібний синдром, який проявляється своєрідним поєднанням гіперстенічних (підвищена нервова збудливість, відчуття внутрішнього напруження, швидка мова, часта зміна настрою, посилення моторики тощо) та астенічних (слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, зниження пам’яті, неуважність) симптомів.

Дуже характерні афективні розлади, у першу чергу у вигляді емоційної лабільності. Хворі слізливі, схильні до невмотивованих. коливань настрою, у них легко виникають реакції роздратування, аж до вираженої гнівливості, що знову може змінитися плачем. Характерні метушливість, неможливість тривалий час концентрувати увагу, непосидючість. Хворі вразливі, розсіяні, скаржаться на підвищену стомлюваність, зниження працездатності, що виражається як у фізичній, так і в психічній астенії; часті явища гіперестезії у вигляді нестерпності голосних звуків, яскравого світла, дотиків.

У багатьох випадках на передній план виступає погіршення настрою, що іноді досягає стану вираженої депресії, рідше відзначається етан млявості, апатії, байдужості.

Дуже типові розлади сну у вигляді труднощів засинання, частих пробуджень, тривожних сновидінь. У разі затяжної форми токсичного дифузного зоба можуть відзначатися інтелектуально-мнестичні розлади.

Для гіпотиреозу дуже характерні млявість, сонливість, гіподинамія, швидка стомлюваність, уповільнення асоціативних процесів. Може також спостерігатися неврозоподібна симптоматика, що виражається в дратівливості, пригніченому настрої, ранимості, емоційній лабільності.

У разі збільшення тяжкості захворювання відзначається прогресивне зниження пам’яті, що досягає вираженого синдрому Корсакова, порушення інтелектуальних функцій, повна байдужість до навколишнього. Нерідко розвиваються психотичні стани у вигляді синдромів потьмареної снідомості (сновидних чи деліріозних), виражених депресивних, депресивно-параноїдних розладів. Іноді виникають шизоформні психози з галюципаторно-параноїдною та кататоноподібною симптоматикою. Можливі епілептиформні напади.

Велику небезпеку представляють коматозні стани (так звана мікседематозна кома), що нерідко призводять, особливо в осіб похилого віку, до летального кінця.

Для природженого гіпотиреозу, названого кретинізмом, чи хворобою Фагге, характерний виражений дефект інтелекту. У разі розвитку гіпотиреозу в ранньому дитячому віці може виникати олігофренія. Вираженість затримки психічного розвитку може бути різного ступеня, але нерідко досягає глибокого слабоумства (ідіотія чи важка імбецильність).

Лікування і профілактика. Лікарі повинні добре орієнтуватися в можливих змінах психічного стану хворих, вчасно надавати відповідну психотерапевтичну та медикаментозну допомогу, за наявності показань організувати консультацію психіатра. У разі вторинного ураження нервової системи насамперед усунути або компенсувати соматичне та ендокринне захворювання, що в деяких випадках само по собі вже дає відчутний результат, У подальшому залежно від визначених синдромів необхідно проводити симптоматичне лікування.

Психічні порушення у хворих із пухлинами нервової системи

Пухлини нервової системи за частотою посідають п’яте місце серед пухлин інших локалізацій, уступаючи пухлинам шлунка, легень, грудної залози, матки. їхня частка складає близько 4% всіх органічних захворювань нервової системи. Вони спостерігаються в будь-якому віці, але переважно в пубертатний період та у віці 45—50 років.

Клінічна картина пухлин тісно пов’язана із локалізацією, розмірами та особливостями їхньої гістологічної будови. У цілому вплив пухлини, що збільшується, на головний мозок дуже різноманітний і включає такі симптоми:

1) загальномозкові (головний біль, нудота, блювання);

2) вогнишеві (парез, афазія, гіпестезія та ін.);

3) симптоми, характерні для ураження сусідніх а пухлиною-областей (симптоми «по-сусідству»);

4) симптоми, характерні для ураження віддалених від пухлини областей (симптоми «на відстані»)

У літературі наведені різні дані про частоту психічних порушень у разі пухлин головного мозку. Вважається, що частота психічних порушень залежить від локалізації пухлини: 100 % — у разі пухлин мозолиствго тіла, 79 % — у разі лобових пухлин, 52,1 — 66,6 % — у разі пухлин гіпофіза, скроневих, тім’яних і потиличних часток, 25 % — у разі пухлин мозкового стовбура і 35,5 % — у разі пухлин мозочка. Такі розходження зумовлені як особливостями пухлинного процесу, так і ретельністю психопатологічного, неврологічного, нейропсихологічного обстеження.

Особливості клінічних психопатологічних проявів у разі різних локалізацій пухлини. За наявності пухлин лобової частки розвивається органічний психосиндром зі зміною особистості, спонукань, настроїв, з порушенням уваги, здатності до критичного оцінювання та логічних висновків. У разі локалізації пухлини в лобово-скроневій області на тлі психоорганічного синдрому з’являються різні види потьмарення свідомості, параноїдний синдром. Ураження базальної ділянки лобової частки виявляється дезінтеграцією психічної діяльності, слабкістю спонукань, порушенням мови, атаксією. У деяких хворих спостерігається розгальмування.

У разі пухлин тім’яної області виникають порушення сприйняття власного тіла (розлади сенсорного синтезу, схеми тіла), коли хворі скаржаться, що руки чи ноги стали непомірно великими, голова збільшується, шия перекручується. У разі пухлин центральної області на ранньому етапі з'являються судомні напади, а також агностичні, апраксичні та афатичні порушення. Нерідко початковими проявами клініки пухлин скроневої області є пароксизмальні галюцинації, частіше нюхові і смакові, а також зорові і смакові ілюзії, явища деперсоналізації, порушення сприйняття часу і схеми тіла.

У разі пухлин потиличної частки кризи внутрішньочерепного тиску часто маскують локальний мозковий синдром. Найбільш характерним є порушення кольоросприйняття, елементарні зорові галюцинації, пароксизл мальні фотопсії. У хворих із пухлинами мозочка з’являється сильний головний біль у лобовій частці з відчуттям, що голова розривається.

У разі гемангіом стовбура мозку, яго повільно збільшуються, поступово підвищується вираженість порушення спонукань і афективністі, з’являється брутальне розгальмування і занепокоєння. Раніше за інші симптоми виникають порушення свідомості, мнестичних функцій.

У разі базальних пухлин мезодіениефальної області часто розвивається синдром Корсакова. У цих хворих вогнищеві симптоми не супроводжуються порушенням свідомості. Для них характерні тривалі періоди летаргічного сну, що поєднуються з емоційною тупістю й утрудненням процесів мислення. Хворих вдається розбудити, але вони швидко засинають знову. Хворі з пухлинами в ділянці турецького сідла відрізняються відсутністю активності, байдужістю, бідністю спонукань, зниженням апетиту, ослаблення статевого потягу. Ці симптоми іноді помилково трактують як (депресивні.

У разі пухлин третього шлуночка значно швидше, ніж у разі пухлин іншої локалізації, настає закупорювання лікворовивідних шляхів. Це спричинює напади підвищеного внутрішньочерепного тиску — шлуночкові атаки. Паралельно розвивається органічний психосиндром з порушенням пам’яті, що швидко трансформується у деменцію.

Психічні порушення у хворих із судинними захворюваннями головного мозку

Судинні захворюванняголовного мозку складають від 30 до 50 % серед усіх захворювань серцево-судинної системи. В осіб, які звертаються до поліклініки, серед усіх випадків виявленої психічної патології в пацієнтів віком понад 60 років порушення судинного генезу складають 28,1 %, а після 74 років — близько 40 %. Судинна деменція серед осіб у віці 65 років і старше спостерігається в 4,5 %.

Серед судинних захворювань головного мозку найбільш поширеним і важким за своїми наслідками є інсульт. Частота інсультів коливається в різних регіонах світу від І до 4 випадків на 1000 населення в рік і значно зростає зі збільшенням віку. Інсульти в осіб у віці 65—74 років виникають майже в 6 разів частіше, ніж у віці 45—54 років. У віці 45—54 роки частота ішемічного інсульту і крововиливу в мозок у чоловіків майже в 2 рази вища, ніж у жінок, однак у віці старше 65 років істотної різниці уже не відзначають.

Класифікація психічних порушень у разі судинних захворювань головного мозку

1. Неврозоподібні синдроми.

2. Психопатоподібні синдроми.

3. Дефектно-органічні стани.

3.1. Психоорганічний синдром.

3.2. Деменція.

3.3. Синдром Корсакова.

4. Психози.

4.1. Гострі судинні психози.

4.2. Ендоформні судинні психози.

Непсихотичні розлади. На початку хвороби найчастіше виникають неврозоподібні стани у вигляді псевдоастенічної, неврастеноподібної, астеноіпохондричної, астенодепресивної, астенофобічної, дисфоричної симптоматики тощо. Ці розлади безперервно поглиблюються або мають хвилеподібний перебіг.

Психопатоподібні синдроми. У разі подальшого розвитку хворобливого процесу відбувається «шаржоване» посилення преморбідних рис особистості. Наприклад, неспокійні люди стають надмірно тривожними, недовірливі — підозрілими, запальні — ще більш нестриманими, ощадливі — дуже скупими.

Виділяють такі варіанти психопатоподібного розвитку особистості:

“чистий” астенічний — астенічні реакції початкового періоду хвороби фіксуються, стають основою для формування нових якостей характеру (боязливості, вразливості, незручності, пасивності);

астенообсесивиий — у разі якого астенічні синдроми змінюються згодом на обсесивні, у міру розвитку психоорганічного синдрому фобії ставали одноманітними і монотонними, а на перший план виступали тривожність і недовірливість; астеноіпохондркч-ний з фіксацією хворих на неприємних відчуттях і з формуванням іпохондричного синдрому, у генезі якого відіграють певну роль психогенні моменти, вегетативна гіперреактивність і діенцефальні пароксизми;

експлозивний — у клінічній картині основне місце посідає вибуховість, дратівливість і безпричинні коливання настрою.

Психотичні розлади. Виникають у вигляді гострих реакцій екзогенного типу. Гостро або підгостро розвиваються варіанти потьмарення свідомості, після яких спостерігаються так звані перехідні синдроми — астенічний (сприятливий у прогностичному плані) або психоорганічний (несприятливий). Серед ендоформних психопатологічних синдромів органічного походження спостерігаються галюцинаторний (зазвичай вербальний), параноїдний та галюцинаторно-параноїдний. До них нерідко приєднується або виникає самостійно депресивний стан з характерними для судинних розладів астенією, іпохондричністю, слабкодухістю, дисфоричністю (без мовного та рухового загальмування), що супроводжуються появою таких рис особистості, як егоцентризм, надмірна образливість, буркотливість, звуження кола інтересів. Зазначені психопатологічні прояви можуть з'являтися епізодично або мати затяжний перебіг.

Судинна деменціястановить 15—30 % від усіх випадків деменції. Виникає найчастіше у чоловіків віком 60—70 років. Вона є наслідком численних церебральних інфарктів, інсультів, транзиторних (гіпертензивних) криз, гострої та хронічної судинної недостатності, що супроводжує екстрацеребральні захворювання серцево-судинної системи. На початкових етапах судинну деменцію умовно називають неускладненою. Вона характеризується як лакунарна і проявляється неврозо- та психопатоподібною симптоматикою, загостренням преморбідних рис характеру за збереження морально-етичного ядра особистості. При цьому порушуються пам'ять, увага, з'являються надмірна емоційна лабільність, тугорухомість мислення. Хворий не може стримувати емоцій. Таке порушення після поновлення мозкового кровообігу певною мірою оборотне. За несприятливого перебігу основного судинного захворювання, особливо на тлі гострих порушень мозкового кровообігу, приєднання інтеркурентних соматичних захворювань, деменція набуває дифузного характеру. При цьому формується глибокий інтелектуально-мнестичний дефект психіки. Можуть розвинутися корсаковський амнестичний синдром, анозогнозія (псевдопаралітичний варіант деменції), деліріозні та інші розлади свідомості, маячні, депресивні стани, розлади гнозису, мови, праксису (амнестична деменція).

Лікування психічних розладів судинного генезу. Лікування церебрального атеросклерозу більш ефективно тільки на ранніх стадіях хвороби, воно повинно бути комплексним і тривалим. Метою терапії є нормалізація ліпідного обміну, церебральної гемодинаміки, активізація метаболізму нервових клітин, лікування психопатологічних порушень. Показані препарати, що сприяють нормалізації жирового обміну (лінетол, арахіден, клофібрат (місклерон), поліспонін, метіонін), вітамінотерапія, препарати йоду.

Атеросклеротичні психози купірують за допомогою нейролептиків: левомепромазину, зуклопентнксолу, хлорпротиксену. Застосування нейролептиків, варто починати з низьких доз, краще призначати низькі дози сильнодіючих препаратів, ніж високі дози препаратів слабкої дії. Депресивний синдром вимагає призначення антидепресантів. Найбільш ефективними є препарати з групи, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну у зв’язку з більшою безпекою і кращою переносимістью (циталопрам, сертрапін, флуоксетин, флувоксамін). У разі тривожних розладів показані транквілізатори: гідазепам, феназепам короткими курсами; серотонінергічні антидепресанти. За наявності атеросклеротичного слабоумства ефективність лікування низька, для сповільнення прогресування хвороби рекомендовані церебролізин, ліпоцеребрин, ноотропні препарати.

Психотерапія спрямована на формування раціонального ставлення до хвороби, навчання навичкам релаксації і вираження емоцій. У разі призначення лікарських препаратів проводять опосередковану психотерапію, що формує впевненість в ефективності лікування. Застосовують раціональну, гіпносугестивну, наркопсихотерапію. На початкових стадіях хвороби проводять голкорефлексотерапію, електросон.