2. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми:

№	Дисципліна	Знати
1.	Анатомія	Анатомія головного мозку
2.	Фізіологія	Фізіологія головного мозку
3.	Основи загальної психології	Психічні стани , емоційно- вольова діяльність, стрес, стан фрустрації.
4.	Неврологія	Вплив неврологічних захворювань на розвиток та течію невротичних розладів.

3. Організація змісту навчального матеріалу.

1. Визначення поняття. Причини ПТСР.

2. Клінічні особливості: емоційна відчудженість, заціпеніння почуттів і уникнення стимулів, що могли б викликати спогади про травму. Вегетативні розлади.

3. Порушення соціального функціонування. Тенденції суїцидальні, до зловживання психоактивними речовинами.

4. Профілактика та лікування.

4. План і організаційна структура навчального заняття

№	Вид роботи	Час
1	Перевірка присутніх.	2 хв.
2	Вихідний тестовий (комп’ютерний) контроль знань. 10 тестів, оцінка Критерії: 75%-79% - 3, 80%-89% - 4, 90% і > - 5.	10 хв.
3	Усне опитування та розбір теми	30 хв.
4	Демонстрація методики обстеження хворих з ПТСР	18 хв.
5	Засвоєння студентами методик обстеження хворих з ПТСР	15 хв.
6	Підсумок та кінцева оцінка знань, завдання.	5 хв.
ВСЬОГО		80 хв.

За визначенням МКХ-10, ПТСР називається “відстрочена і/або затяжна реакція на стресову подію… (короткочасну або затяжну) виключно загрожуючого або катастрофічного характеру, яка в принципі може викликати дістрес практично у будь-якої людини”.

Термін “розлад” був використаний усвідомлено, оскільки це не хвороба в повному розумінні цього слова: по суті, це – нормальна реакція психіки на ненормальні обставини. На жаль, ці симптоми і поведінкові ознаки в більшості випадків викликають страждання і заважають особистісному функціонуванню потерпілих

Етіологія.Постійним етіологічним фактором, що викликає психічні порушення при стихійних лихах і катастрофах, є психічна травма, тим більш сильна, якщо лихо носить масовий характер, має велику руйнівну силу, наступає раптово (ефект неочікуваності, раптовості). В той же час психогенії при екстремальних ситуаціях нерідко бувають не єдиним шкідливим фактором: нерідко вони супроводжуються травмами головного і спинного мозку, травматичними токсикозами, опіками, пораненням, крововтратами.

Патогенез.При масових катастрофах і стихійних лихах патологічні зрушення відбуваються головним чином на системних рівнях. Завдяки цим функціонально-

динамічним зрушенням порушуються звичайні взаємовідношення кори і підкірки, першої і другої сигнальних систем. При екстремальних впливах ці зрушення досягають такої сили, що кора тимчасово втрачає свою звичайну регулюючо-синтезуючу роль.

В патогенезі психічних порушень, що виникають в екстремальних ситуаціях, поряд з іншими факторами велика роль належить ретикулярній формації або у вигляді патологічної активізації певних її систем (адренергічної), або, навпаки, патологічного блокування її неспецифічно-блокуючою імпульсацією. Разом із змінами у нервовій системі відбуваються і гуморальні зрушення, які є наслідкомстресу, що викликаний не тільки важкою психотравмуючої ситуацією, але й додатковимифакторами (сильний біль, важкі інтоксикації і т.д.).

Фактори, що потенціюють ризик розвитку ПТСР:

1. Психотравми.

Травма, що виникла раптово, з радикалом агресії та загрозою смерті (потенційним ризиком фізичного знищення).

Емоційна травма, що супроводжується інтенсивним напруженням.

2. Соціальні.

Війни, революції, природні та техногенні катастрофи, тероризм, на-сильництво та інші події або етапи загрозливого і катастрофічного характеру, що виходять за межі звичного людського досвіду - ці стреси патогенні для всіх учасників подій.

3. Етнокультуральні.

Осмислення проблеми життя та смерті, тяжкості гріха та ступеня вираженості покарання та інші екзистенціальні питання вирішують учасники історичної драми залежно від їх ментальності, релігійного та ідеологічного світогляду.

4. Психологічні.

Характерологічні особливості - емоційна нестійкість, підвищена тривожність, незрілість особистості. У дітей—астенічні риси характеру.

Моральна обстановка, що супроводжує стресову ситуацію. Сприяють формуванню ПТСР моральна травма і моральний шок, котрі виникають у разі втрати товариша, психологічні реакції у вигляді почуття провини перед загиблими, почуття провини за скоєне, крах колишніх ідеалів та уявлень про людей, світ та владу.

5. Особистісні та поведінкові розлади.

Акцентуації особистості. Порушення поведінки у дитинстві та низький рівень розвитку. Залежна поведінка.

6. Медичні фактори.

Наявність родичів із психічними розладами та алкоголізмом. Психічний розлад в анамнезі. Органічні захворювання ЦНС ( травми черепа, нейроінфекції і т.п.).

Соматична патологія. Ослаблений організм (недоїдання, депривація сну тошо).

Наявність психотравм в анамнезі.

7. Демографічні фактори.

Діти, підлітки, люди похилого віку.

8. Ситуація після завершення психотравмувального епізоду.

Соціальне нехтування або відторгнення учасників бойовик дій, ліквідаторів тощо. Невизнання заслуг.

Фактори, що лімітують розвиток ПТСР.

• Здатність до своєчасної інтеграції травматичного досвіду інших у своє життя.

• Здатність людини до емоційного самоконтролю.

• Наявність адекватної самооцінки.

• Наявність доброї соціальної підтримки.

M.J.Horowitz (1985) описав фази ПТСР.

1. Відчаю – гостра тривога без ясного усвідомлення значимості того, що відбулось.

2. Заперечування – безсоня, амнезія, оціпеніння, соматичні симптоми.

3. Нав’язливість – вибухові реакції, емоційна лабільність, хронічний стан гіперзбудливості з порушенням сну.

4. Аналізування розуміння причин травми і горя.

5. Завершення – нові плани на майбутнє.

У МКХ-10 визначені такі діагностичні критерії ПТСР:

А. Хворий має піддатися впливу стресорної події або ситуації виключно загрожуючого або катастрофічного характеру, що здатне викликати загальний дістрес майже в кожного індивіда.

Б. Стійке згадування, або “оживлення”, стресора у нав’язливих ремінесценціях, яскравих споминах або частих снах, або повторне переживання горя впливу ситуацій, які нагадують, або асоціюють зі стресором.

В. Хворий має виявити фактичне уникнення або бажання уникнути обставини, які нагадують або асоціюють зі стресором.

Г. Будь-яке із двох:

1. Психогенна амнезія, часткова або повна по відношенню до важливих аспектів періоду впливу стресора.

2. Стійкі симптоми підвищення психологічної чутливості або збудливості (яких до дії стресора на було), представлені будь-якими двома з наступних:

а) утруднене засипання або збереження сну;

б) дратівливість або спалахи гніву;

в) утруднення концентрації уваги;

г) підвищення рівня бадьорості;

д) посилений рефлекс чотирогорбкового тіла.

Д. Критерії Б, В і Г виникають протягом 6 місяців стресогенної ситуації або в кінці періоду стресу.

Виділяють гострий (менше 3 міс) та хронічний (понад 3 міс) перебіг ПТСР та варіант з відстроченим (через 6 міс після дії стресового чинника) початком.

У значної частини осіб ПТСР набуває хронічного характеру. Крім того, у разі ПТСР досить часто діагностують коморбідні розлади: депресія, ознаки генералізованого тривожного розладу, фобії, залежність від алкоголю та ПАР.

Клінічні ознаки ПТСР виникають після виходу хворого зі стресової ситуації.

На початковому етапі формування ПТСР з’являються тривожно-фобічні стани із плаксивістю, кошмарними сновидіннями, дереалізаційними та деперсоналізаційними порушеннями. У хворих виникають flashback’и - напливи неприємних спогадів, пов’язаних із психотравмою, нерідко нав’язливого характеру, звичайно без якихось зовнішніх приводів. У свідомості хворого ці спогади надзвичайно яскраві й викликають у нього ті самі відчуття, що й реальна трагедія. Дуже сильне переживання спричинюють і різні нагадування про минуле, наприклад у фільмах, телепередачах, розповідях оточуючих. Ці повторні переживання розвиваються на тлі емоційної пригніченості, соціальної відчуженості, зниженні реакції на навколишнє, ангедонії. Виражена уникаюча поведінка, погіршуються сон, знижуються пам’ять, концентрація уваги, з’являється дратівливість, запальність.

Хворі відчувають важкість у спілкуванні з оточуючими, навіть із родичами, стають відстороненими, замкнутими, іноді злобними, проявляються зовнішні невмотивовані спалахи агресії. На роботі ці пацієнти не можуть дотримувати субординацію та виконувати вимоги трудової дисципліни. У родинах вони не можуть розділити переживання близьких, нерідко втрачають роботу й родину. Багато хто починає зловживати алкоголем, наркотиками, токсичними речовинами, що посилює їхню соціальну дезадаптацію. Ці особливості поведінки нагадують картину психопатоподібного синдрому. Однак для пацієнтів із ПТСР характерні тривога, туга, почуття власної провини, марності свого життя, суїцидальні думки. Вони страждають від повторюваних спогадів про пережиту трагедію, які часто з’являються раптово у вигляді яскравих образних уявлень (flashback), що тривають до декількох годин і супроводжуються вираженими вегетативними порушеннями. У багатьох хворих виникає страх засинання, тому що нерідко уві сні вони "переживають трагедію”.

Пацієнти звичайно не звертаються за. медичною допомогою, оскільки вважають, що люди, які не пережили подібну трагедію, не зможуть їх зрозуміти. У разі сприятливої сімейної атмосфери та гарні я соціальних умов у більшості хворих настає видужання. Однак у відпалений період можливі порушення сну, песимістичне оцінювання того, що відбувається навколо. Нерідко розвиваються психоорганічні зміни, спричинені різними судинними порушеннями.

Принципи терапії та реабілітації.

У початковий період, коли необхідна спеціалізована допомога хворим, які перенесли катастрофу або стихійні лиха, слід призначати також психофармакологічну терапію. У цих випадках найбільш показані транквілізатори або антидепресанти в невисоких дозах з метою нормалізації сну та зниження емоційного напруження.

1. Негайний початок лікування після психотравми для запобігання розвитку хронічної форми ПТСР,

2. Комплексне, багаторічне лікування, що включає фармакотерапію та психотерапію.

Необхідно проводити комбіноване лікування антидепресантам в, транквілізаторами, снодійними препаратами, тимостабілізаторами, ноотропиими препаратами, β-адреноблокаторами, антипсихотичними засобами тощо, причому головна роль належить антидепресантам.

Найбільш поширеними методами психотерапії під час лікування пацієнтів із ПТСР є:

• біхевіоральний (поведінковий);

• когнітивний (або когнітивно-біхевіоральний);

• психодинамічний.

Використовують такі види психотерапії:

1. Індивідуальна психотерапія. Основна мета — допомогти пацієнту усвідомити справжню природу його проблеми, розв’язати внутрішні конфлікти та життєві кризи.

2. Групова психотерапія. Головна мета — допомогти хворому впоратися з почуттям провини, станом безпомічності та безсилля, емоційним відчуженням, дратівливістю, гнівом та знайти втрачене відчуття контролю над оточуючими, станом безпомічності та безсилля.

3. Сімейна психотерапія. Необхідно надати родичам інформацію про клінічні ознаки ПТСР, про переживання та почуття хворого, про принципи поведінки родичів у даній ситуації. Обов’язково необхідно проінформувати їх про тривалість лікування цього захворювання і про можливий “flashback”-ефект.

4. Подружня психотерапія. Основне завдання допомогти, подружжю пристосуватися до тих змін, які відбулися для обох.

5. Соціально-історична корекція. Основне завдання — обговорення історичної ситуації і визнання заслуг ветеранів у засобах масової інформації соціальне схвалення учасників бойових дій, ліквідаторів наслідків техногенних катастроф тощо.

На окремих етапах ПТСР хворі звичайно не звертаються до лікарів, тому що не оцінюють свій стан як хворобливий та побоюються, що відвідування психіатричних закладів може вплинути на їхній соціальний статус. У той самий час психологічна корекція надзвичайно важлива для цих хворих, їх потрібно переконати в необхідності одержання терапії. Слід навчити хворого ставитися до своїх розладів як до нормальної реакції на психотравмувальну ситуацію. Пацієнт не повинен уникати всього, що пов’язано із психічною травмою, зокрема спогадів про неї, важливо допомогти йому усвідомити її раціонально і подолати емоційно. Ця робота вимагає від психотерапевта великого такту й терпіння, проводити її треба з урахуванням культурних і національних особливостей людей, які пережили катастрофу. Надання психологічної допомоги повинне тривати від декількох місяців до 1—2 років.

Ознаки і симптоми посттравматичного стресового розладу у дітей (За даними Американського Національного центру з PTSD):

Діти молодшого віку (1-6 років) Безсилля і пасивність, відсутність звичайних реакцій. Генералізований страх. Підвищена збудливість і незібраність. Пізнавальна плутанина. Складність говорити про цю подію. Складність визначати почуття. Нічні кошмари, інші порушення сну. Страх розставання і чіпляння за догляд. Регресивні симптоми (наприклад, повернення нічного нетримання сечі, втрата мови, рухових навичок). Нездатність зрозуміти смерть, як неминучість. Тривога про смерть. Соматичні симптоми (такі як біль у животі, головний біль). Раптова нерухомість.

Діти шкільного віку (6-11 років) Почуття відповідальності та вини. Повторювана травматична гра. Почуття тривоги при нагадуванні про подію. Нічні кошмари, інші порушення сну. Стурбованість з приводу безпеки, занепокоєність загрозою. Агресивна поведінка, спалахи гніву. Страх почуттів, травми. Пильна увага до тривоги батьків. Ухилення від школи. Тривога/турбота про інших. Поведінкові, емоційні, особистісні зміни. Соматичні симптоми (скарги на тілесні болі). Конкретні пов'язані з травмою страхи, загальні страхи. Віковий регрес (веде себе як молодша дитина). Тривога розлуки. Втрата інтересу до діяльності. Плутанина, недостатнє розуміння травматичних подій. Відсутність чіткого розуміння смерті, причини "поганих" подій. Прогалини в нестачі розуміння заповнюються магічними поясненнями. Втрата здатності до концентрації в школі, зниження успішності. Дивна або незвичайна поведінка.

Підлітки (12-18 років) Егоїстичність. Небезпечні для життя інсценування. Бунт вдома або в школі. Різкі зміни у відносинах. Депресія, уникнення спілкування. Зниження успішності в школі. Спроба віддалиться і захиститься від почуттів сорому, провини, приниження. Надмірна активність з іншими людьми, або відступ від інших з метою врегулювання внутрішнього конфлікту. Схильність до нещасних випадків. Бажання помсти, активність пов'язана з відповіддю на травму. Порушення сну і харчування, у тому числі нічні кошмари.