Судово-психіатрична оцінка патологічного сп'яніння

Оскільки лікар, як правило, не є свідком стану патологічного сп'яніння, вміло зібрані слідчим дані про психічний стан обстежуваного в момент правопорушення дають можливість експертам зробити відповідний висновок.

Патологічне сп'яніння розглядається як хворобливий стан, тому особи, що вчинили в такому стані злочин, визнаються неосудними.

Алкоголізм, його критерії.

Алкоголізм — це прогредієнтне захворювання, викликане зловживанням алкоголем, що виявляється нездоланним потягом до спиртного, формуванням залежності від нього (психічної чи фізичної), зміною толерантності організму до алкоголю і ведуче за собою соціальну дезадаптацію та моральноетичну деградацію.

Ймовірність виникнення алкогольної хвороби і темп її розвитку залежать від ряду факторів ризику: індивідуальної схильності, обумовленої спадковістю, особистісних особливостей, мікросоціальних умов, терпимості оточуючих до алкогольних ексцесів та ін. Звичайно розвитку алкоголізму передує побутове пияцтво. Тривалість попереднього періоду побутового пияцтва коливається в межах 5-10 років, і цей час найчастіше припадає на молодий вік.

Критерії діагностики алкоголізму

Групою експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (1978) були запропоновані нижчеперелічені критерії діагностики алкоголізму.

Зміни поведінки:

1. Уживання спиртних напоїв хворим припиняє відповідати прийнятим у даному середовищі нормам кількості й часу їхнього прийому.

2. Вживання алкоголю щодня в кількостях, що перевищує «визначені межі».

3. Зменшення варіабельності у вживанні алкоголю.

4. Зміни поведінки можуть виявлятися також у нездатності хворого алкоголізмом припинити зловживання спиртними напоями, незважаючи на такі важкі наслідки як систематичні конфлікти, розрив сімейних стосунків, економічні утруднення й примусові санкції.

Зміни суб'єктивного стану:

1. Хворий намагається пити небагато, але щораз виявляється нездатним контролювати дозу алкоголю.

2. Хворий може відчувати нездоланне бажання випити, особливо у важкій життєвій ситуації.

3. Потяг до алкоголю може не бути нездоланним, але виявлятися у вигляді «зосередженості на випивці», у спогадах про сцени вживання алкоголю чи обмірковування планів випивки.

Зміни психобіологічного стану:

1. «Синдром утримування» від алкоголю (абстинентний синдром) із усіма характерними розладами — тремором, занепокоєнням, безсонням та ін.

2. Вживання алкоголю з метою полегшення «синдрому утримування».

3. Підвищення толерантності до алкоголю (переносимість високих доз алкоголю, що викликають специфічне сп'яніння).

У продовженні зловживання алкогольними напоями виразність клінічних проявів наростає, що дає підставу відносити алкоголізм до прогредієнтних захворювань. У зв'язку з цим різними авторами пропонувалося виділяти три стадії в перебігу алкогольної хвороби.

Перша стадія алкоголізму (початкова, або невротична)

Характеризується наявністю психічної залежності від алкоголю у формі обсесивного потягу (нав'язливого потягу до алкоголізації, що протікає з боротьбою мотивів). Наслідком зростаючого потягу служить порушення кількісного і якісного контролю вжитого алкоголю. У цій стадії спостерігається різке зростання толерантності до спиртного, пригнічується блювотний рефлекс, що є захисною реакцією організму на надлишкові дози спирту, порушується режим зміни сну й пильнування, змінюється картина сп'яніння з появою так званих палімпсестів чи блекаутів при вживанні високих доз алкоголю (втрата спогадів на якийсь період сп'яніння, звичайно найбільш виражений). В умовах офіційної обстановки чи за інших обставин, що обмежують свободу алкогольної поведінки, хворі здатні контролювати споживання алкогольних напоїв, запобігаючи розвитку вираженого сп'яніння.

Друга стадія алкоголізму (середня стадія, або наркоманічна)

Характеризується посиленням потягу до алкоголю (формуванням компульсивного потягу, що протікає у формі нездоланного потягу до алкоголізації без внутрішньої боротьби мотивів), виникненням абстинентного синдрому при припиненні прийому алкоголю, змінами особистості, що наростають по психоорганічному типу. Можливі алкогольні психози, частіше у формі делірію і гострого галюцинозу, алкогольні поліневрити, мозочковий синдром. Абстинентний синдром [F10.3] служить проявом фізичної залежності від алкоголю. Він виникає через 8-20 годин після припинення вживання алкоголю і проявляється комплексом психічних, неврологічних і соматовегетативних розладів. Емоційні розлади при алкогольній абстиненції виражаються в пригніченості, тузі (що нерідко є причиною суїциду), дратівливості, схильності до дисфорії (часта причина агресивної, протиправної поведінки) чи тривозі і страху (вони часто є ознаками психозу, що починається,). Хворі скаржаться на безсоння, кошмарні сновидіння, головні болі. Неврологічна симптоматика виражається в треморі, порушенні координації рухів, ністагмі. У соматичному статусі відзначаються гіпергідроз, тахікардія, порушення серцевого ритму, підвищення артеріального тиску, задишка, гіперемія шкірних покривів (особливо обличчя, грудей і верхніх кінцівок). Хворих непокоять спрага, різке зниження апетиту, нудота, нерідко блювота. Наслідком важкого абстинентного синдрому можуть бути алкогольні психози — делірій, гострий галюциноз, корсаковський психоз і небезпечні соматичні захворювання (інфаркт міокарда). У ряду хворих абстиненція супроводжується судомними нападами [F10.31].

Оскільки прийом алкоголю призводить до зникнення або значного зм'якшення всіх перелічених вище симптомів, потяг до спиртного в II стадії хвороби стає компульсивним (нездоланним). Незважаючи на явні заборони і дані раніше обіцянки (відсутність ситуаційного контролю), хворі продовжують вживати алкоголь або його сурогати (іноді заздалегідь токсичні рідини). Щоб добути гроші на спиртне, вони роблять дрібні крадіжки, продають належні родині речі тощо.

Толерантність у розгорнутій фазі захворювання тривалий час підтримується на максимальному рівні («плато толерантності»). Спостерігаються патохарактерилогічні зміни (деградація особистості), інтереси обмежуються пошуком алкоголю, зникає соромливість, характерні брехливі обіцянки й клятви, знижується відповідальність перед колегами й родиною, що часто є причиною розлучень.

У II стадії хвороби майже постійно відзначаються виражені соматичні наслідки постійної алкоголізації: жирова дистрофія печінки, панкреатит, гастрит, виразкова хвороба, кардіоміопатія, ураження гемороїдальних вузлів (некроз, кровотеча). Хоча багато які з виникаючих на цьому етапі розладів зворотні, нерідко вони служать причиною передчасної загибелі та інвалідизації хворих.

Третя стадія алкоголізму (вихідна стадія, або енцефалопатична)

Є по суті підсумком хвороби. При ній спостерігаються: зниження толерантності до алкоголю (інтолерантність), дефіцітарна симптоматика з грубими психоорганічними змінами, явищами енцефалопатії й інтелектуальномнестичним зниженням особистості. Типово дробове вживання малих доз алкоголю, систематичне пияцтво або таке, що переривається періодами утримання, викликаного різким погіршенням фізичного стану, що змушує хворого звертатися до лікаря. Прояви абстинентного синдрому відзначаються особливою тяжкістю. Спостерігаються виразні інтелектуально-мнестичні розлади, знижується професійна компетентність. Хворі не можуть підтримувати розмову про щось, крім спиртного, навіть жарти хворих стосуються тільки випивки (алкогольний гумор).

Як правило, наявні необоротні зміни у внутрішніх органах. Поразка печінки може досягати ступеня цирозу. Спостерігається важка кардіоміопатія («бичаче» чи «пивне» серце). Дуже частий прояв хвороби — полінейропатія, що виражається порушенням чутливості в дистальних відділах кінцівок, порушенням ходи, болями і почуттям оніміння, іноді атрофією м'язів. Усі перелічені розлади визначають високу частоту й особливу тяжкість перебігу алкогольних психозів на III стадії хвороби.

Психози в цій стадії протікають особливо важко, у затяжній чи хронічній формі, можуть спостерігатися гострі мозкові синдроми.

Діагностика алкогольного абстинентного стану, медична допомога.

Відповідно до МКХ-10 та Протоколів надання медичної наркологічної допомоги (наказ МОЗ України від 21.09.2009 №681) алкогольний абстинентний стан діагностується на підставі загальних та клінічних критеріїв.

Загальні критерії:

GI. Мають бути чіткі дані про недавнє припинення прийому або зниження доз алкоголю після періодичного вживання алкоголю звичайно протягом тривалого часу і (або) у високих дозах.

G2. Симптоми й ознаки відповідають відомим характеристикам стану відміни алкоголю.

G3. Симптоми й ознаки не обумовлені медичним розладом, що не має відношення до вживання алкоголю, і не можуть бути краще пояснені іншим психічним або поведінковим розладом.

Клінічні критерії:

А. Повинні виконуватися загальні критерії стану відміни.

Б. Повинні бути будь-які три ознаки з числа таких:

1) тремор язика, повік або витягнутих рук;

2) пітливість;

3) нудота або блювота;

4) тахікардія або гіпертензія;

5) психомоторна ажитація;

6) головний біль;

7) безсоння;

8) почуття нездужання або слабкості;

9) транзиторні зорові, тактильні або слухові галюцинації або ілюзії;

10) великі судомні напади.

Медична допомога хворим з алкогольним абстинентним синдромом надається в залежності від стану хворого в амбулаторних, або стаціонарних умовах.

Friedman L.S. та Fleming N.F. виділяють наступні покази для госпіталізації з метою проведення дезінтоксикаційної терапії при алкогольному абстинентному синдромі:

• Ниркова недостатність

• Інфекція

• Дегідратація

• Недостатнє харчуваня

• Серцево-судинний колапс

• Серцеві аритмії

• Травма

• Галюцинації

• Тахікардія > 100 уд/хв

• Важкий тремор

• Сильне збудження

• Важкі симптоми синдрома відміни в анамнезі

• Лихоманка > 38,5 °С

• Енцефалопатія Верніке

• Сплутаність свідомості та маячіння

• Травма голови с втратою свідомості в анамнезі

• Соціальна ізоляція

В амбулаторних умовах надається такий обсяг медичної допомоги:

Психологічне консультування як форма інформування про симптоми тривоги, соматичні симптоми, про страх втратити контроль над собою та ситуацією, про страх безсоння та медикаментозну корекцію перерахованих симптомів

Антидепресанти курсом до 3 міс. Анксіолітики індивідуально до 14 діб. Антипсихотичні засоби за показаннями; тривалість лікування: індивідуально до 3 міс.

Вітаміни (переважно використовуються вітаміни групи В, С).

Специфічні антагоністи морфіну та інших наркотичних анальгетиків. Тривалість лікування: індивідуально від 14 до 30 діб

Периферійні вазоділятатори. Тривалість лікування: індивідуально від 14 діб

Препарати калію та магнію. Тривалість лікування: індивідуально до 14 діб

Взаємопогоджена комплексна індивідуалізована програма психологічної та медико-бiологiчної реабілітації з веденням необхідної документації.

В стаціонарних умовах до цього комплексу заходів додаються ще:

Сифонна клізма (не менше 1 разу при госпіталізації).

Похідні g-аміномасляної кислоти: натрію оксибутират. Тривалість лікування: індивідуально до 7 діб

Інфузійна терапія: об’єм інфузії розраховується індивідуально залежно від клініко-лабораторних показників.

Курс фізіотерапії за iнд. схемою (загалом не менше 8 сеансів).

Кiнезiотерапiя (не менше 6 занять на тиждень) за iнд. схемою.

Отже треба відмітити, що інфузійна дезінтоксикаційна терапія проводиться лише в умовах стаціонару. Традиційно до неї входять розчини кристалоїдів: натрію хлорид, розчин Рінгера, розчин Хартмана, реосорбілакт (до 400 мл/доб), сорбілакт (до 200 мл/доб) та інші. Загальний добовий об’єм інфузії не має перевищувати 1500-2000 мл з умов непорушеної свідомості хворого. Слід нагадати, що дезінтоксикаційна інфузійна терапія проводиться під контролем діурезу та системної гемодинаміки.

Алкогольний делірій

Найчастіше зустрічається алкогольний делірій, або біла гарячка [F10.4]. Виникає він на тлі різкого припинення прийому спиртного після тривалого періоду запою. Нерідко появі психозу сприяють інфекційні і соматичні захворювання.

Делірій звичайно починається з продромальних проявів: хворі стають стривоженими, неспокійними. Відзначається лабільність настрою: тривога і занепокоєння можуть змінюватися захопленістю й ейфорією. У хворих з'являються напливи образних уявлень. Виникають яскраві зорові ілюзії. Так, малюнок шпалери перетворюється у фантастичні картини, сцени (парейдолії). Сон стає поверховим, з кошмарними сновидіннями, при заплющених очах з'являються загрозливі галюцинації (гіпнагогічні галюцинації). Хворі втрачають відчуття реальності, плутають вимисел і дійсність. Тривалість продромального періоду складає від декількох годин до двох доби. Увесь цей час дуже порушений сон, звичайні дози снодійних засобів не приносять полегшення.

Прояви розгорнутої стадії психозу характеризуються напливом дійсних сценоподібних галюцинацій. На початку нерідко виникають видіння у вигляді смуг (стрічок, серпантину, стружки, павутиння), пізніше — дрібних тварин, комах. Часто бувають загрозливі галюцинації у вигляді фантастичних тварин, що загрожують життю. Хворі збуджені, намагаються врятуватися втечею. Щоб уникнути уявної небезпеки, вживають різні заходи захисту, іноді дуже небезпечні для оточуючих. Алкогольний делірій супроводжується вираженими соматоневрологічними розладами — тахікардією, задишкою, підвищенням температури тіла, гіпергідрозом або зневоднюванням, тремором та ін. Ознаками потьмарення свідомості є порушення орієнтації в місці й часі (аутопсихічна орієнтація збережена). Тривалість алкогольного делірію звичайно 3-5 днів. Типовими ускладненнями бувають серцевосудинна недостатність, набряк мозку, інтеркурентні захворювання (гіпостатична пневмонія, неврити). У зв'язку з цими ускладненнями і при відсутності необхідного терапевтичного втручання можливий летальний результат. На високу вірогідність ускладнень указують більш глибокі розлади свідомості — професійний і муситуючий делірій, перехід в аментивний стан, сопор і кому. Напади алкогольного делірію, якщо хворий не припиняє зловживання алкоголем, можуть повторюватися.