26

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

2013 Зміст

Список скорочень

1. ВСТУП. ПЕРЕДМОВА РОБОЧОЇ ГРУПИ

2. ключові моменти

3. Клінічна проблема

4. ОБГРУНТУВАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ

5. Лікування ГЕРХ

6. неефективність лікування

7. Підтримуюча терапія

8. ОСОБЛИВІ ОБСТАВИНИ

9. СУПЕРЕЧЛИВІ ПИТАННЯ

10. СТРАТЕГІЯ ЛІТЕРАТУРНОГО ПОШУКУ

список літератури, ПРЕДСТАВЛЕНИЙ В ПРОТОТИПІ АДАПТОВАНОЇ КЛІНІЧНОЇ НАСТАНОВИ

Список літератури, ЩО БУЛА використанА у ПРОЦЕСІ АДАПТАЦІЇ

Перелік скорочень

БА	–	Бронхіальна астма
ГЕРХ	–	Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
H. рylori	–	Helicobacter pylori
H2RAs	–	Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну
ЕГДС	–	Езофагогастродуоденоскопія
ЕКГ	–	Електрокардіографія
ІПП	–	Інгібітор протонної помпи
НЕРХ	–	Неерозивна рефлюксна хвороба
НЕЗС	–	Неерозивні захворювання стравоходу
НСС	–	Нижній стравохідний сфінктер
ШКТ	–	Шлунково-кишковий тракт

ВСТУП. ПЕРЕДМОВА РОБОЧОЇ ГРУПИ

ГЕРХ, як самостійна нозологічна одиниця одержала офіційне визнання у жовтні 1997 р. на міждисциплінарному конгресі гастроентерологів і ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50 % населення різних країн світу. В Україні статистична реєстрація ГЕРХ почалась з 2009 року і, нажаль, дані ще не є повними і складають 10 випадків на 1000 населення.

ГЕРХ – хронічна хвороба з довготривалим перебігом, що значно погіршує якість життя хворого. В той же час практикуючі лікарі і самі пацієнти недооцінюють значення цього захворювання. У більшості випадків хворі пізно звертаються до лікаря за медичною допомогою і навіть при виражених симптомах лікуються самостійно. Лікарі, у свою чергу, погано поінформовані про дане захворювання і недооцінюють його наслідки, нераціонально проводять лікування ГЕРХ. Вкрай рідко діагностується таке серйозне ускладнення ГЕРХ, як стравохід Барретта, що розглядається як передраковий стан. Дійсна поширеність захворювання мало вивчена. Це пов'язано з великою варіабельністю клінічних проявів: від епізодичної печії, при якій хворі рідко звертаються до лікаря,, до виражених ознак ускладненого рефлюкс-езофагіту, що вимагає госпіталізації.

У більшості хворих симптоми ГЕРХ є слабо вираженими і спорадичними, з приводу яких вони не звертаються до лікарів, а самостійно приймають ліки або користуються порадами знайомих. Саме ці хворі становлять, за образним визначенням D.O.Castell, найбільшу підводну частину айсберга і складають 70 - 80 % всіх випадків захворювання ("телефонні рефлюкси"). Середня надводна частина айсберга - це хворі з рефлюкс-езофагітом (20 - 25 %) із з вираженими або постійними симптомами, але без ускладнень, яким необхідно проводити регулярне амбулаторне спостереження і лікування ("амбулаторні рефлюкси"). Нарешті, верхівка айсбергу – це невелика група хворих (2 - 5 %), у яких розвинулися ускладнення: кровотечі, стриктури стравоходу, стравохід Барретта, і які потребують стаціонарного лікування ("госпітальні рефлюкси").

Серед дорослого населення Європи і США печія – кардинальний симптом ГЕРХ – зустрічається у 20 - 40 %. Причому печію щодня відчувають 10 % населення, щотижня – 30 %, щомісячно – 50 %, проте тільки 2 % пацієнтів лікуються з приводу ГЕРХ. Рефлюкс-езофагіт виявляється у 6 - 12 % осіб, яким проводиться ендоскопічне дослідження. В Японії, де широко застосовуються скринінгові обстеження населення, тільки ендоскопічно позитивна ГЕРХ виявляється в 16,5 % випадків. Частота виникнення важкого езофагіту в загальній популяції складає 5 випадків на 100 000 населення за рік. Поширеність стравоходу Барретта серед осіб з езофагітом наближається до 8 - 10 %, при цьому ризик подальшого розвитку аденокарциноми підвищується в десятки разів: до 800 випадків на 100 тис. населення на рік. Поширеність ГЕРХ у стаціонарних хворих складає 30 %, ерозивний езофагіт виявляється у 13 %, НЕРХ – у 16,7 %. В 25 % випадків ГЕРХ проявляється тільки позастравохідними симптомами.

Прототип настанови:

Адаптована клінічна настанова «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією клінічної настанови University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care - Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 2007.

Цільова популяція пацієнтів: дорослі.

Мета підготовки настанови: для реалізації економічно та клінічно ефективної і заснованої на доказових даних стратегії діагностики і лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ).

1. Ключові моменти

Діагностика:

Анамнез. Ретельно зібраний анамнез має важливе значення у встановленні діагнозу ГЕРХ. Якщо класичні симптоми ГЕРХ (печія та відрижка кислим) чітко домінують в анамнезі пацієнта, вони можуть допомогти встановити діагноз ГЕРХ з досить високою специфічністю, хоча чутливість клінічних симптомів залишається низькою порівняно з 24-годинним рН моніторингом. Наявність атипових симптомів, які нерідко зустрічаються (Табл. 1), може ускладнювати встановлення клінічного діагнозу ГЕРХ [B*].

Обстеження. Не існує золотого стандарту для діагностики ГЕРХ [А*]. Хоча дослідження рН приймається в якості стандарту з чутливістю 85 % і специфічністю 95 %, помилкові позитивні та помилкові негативні результати все ще існують [B*]. Ендоскопічному дослідженню не вистачає чутливості при визначенні патологічного рефлюксу. Рентгенологічне дослідження з барієм має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується [B*].

Терапевтичне обстеження. Емпірична кислотосупресивна терапія може ідентифікувати пацієнтів з ГЕРХ, які не мають симптомів ризику [А*] і може бути корисним в оцінці пацієнтів з атиповими проявами ГЕРХ, зокрема, некардіальним болем у грудях [B*].

Лікування:

Модифікація способу життя. Модифікація способу життя (Табл. 3) повинна бути рекомендована протягом всього лікування ГЕРХ, але достовірних даних для підтримки його ефективності мало [D*].

Фармакологічне лікування (Табл. 4). Антагоністи Н₂-рецепторів гістаміну (H2RAs), інгібітори протонної помпи (ІПП) і прокінетики довели свою ефективність в лікуванні ГЕРХ [А*]. В минулому прокінетики вважалися ефективними, як і антагоністи Н₂-рецепторів гістаміну, але в даний час менше використовуються [А*]. Антациди є неефективними [А*], але можуть бути використані як додатковий кислотно-нейтралізуючий агент у деяких пацієнтів з ГЕРХ [D*].

• Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРБ): «Крок вгору» (step-up) терапія (якщо стан не покращиться, після антагоністів Н₂-рецепторів гістаміну призначають ІПП) і «крок вниз» (step-down) терапія (послідовне зниження дози ІПП) однаково ефективна для лікування гострих випадків та як підтримуюча терапія [C*]. Витрати на step-down лікування – це в основному придбання ліків, у той час як step-up лікування вимагає більш частого проведення ендоскопії. Терапія за вимогою (patient directed) є найбільш економічно ефективною.

• Ерозивний езофагіт: Початкова терапія ІПП – це препарати вибору для лікування гострих езофагітів та підтримуюча терапія для пацієнтів з підтвердженим ерозивним езофагітом [А*].

• ІПП слід приймати за 30 - 60 хвилин до їжі для оптимізації ефективності [B*].

Хірургічне лікування. Антирефлюксна хірургія є альтернативою при лікуванні ГЕРХ у пацієнтів, які мають хронічну форму ГЕРХ зі стійкими симптомами [А*]. Хірургія має значні ускладнення (10 - 20 %).

Ендоскопічні методи. Деякі альтернативні ендоскопічні методи лікування менш інвазивні і характеризуються меншими ускладненнями, але, ймовірно, мають більш низький відсоток позитивної відповіді в порівнянні з антирефлюксною хірургією [C*].

Довготривалі спостереження:

Симптоми, що не змінюються. Якщо симптоми залишаються незмінними у пацієнтів з нормальними даними ендоскопії, повторювати ендоскопію не має потреби і не рекомендується [C*].

Тривожні ознаки. Пацієнтів з тривожними симптомами, що призводять до ускладнень ГЕРХ (Табл. 2), слід відправити до спеціаліста – гастроентеролога, хірурга.

Ризик ускладнень. Подальші діагностичні дослідження (наприклад, езофагогастродуоденоскопія, рН моніторинг) повинні проводитись пацієнтам, які не реагують на кислотосупресивну терапію [C*], а також пацієнтам з анамнезом хронічної ГЕРХ, у яких є ризик розвитку ускладнень (наприклад, стравоходу Барретта, стриктури, аденокарциноми). Хронічний рефлюкс може відіграти важливу роль в розвитку стравоходу Барретта, однак ще невідомо, чи можуть бути поліпшені результати при наявності спостереження та медикаментозного лікування [D*]. Витрати, пов'язані зі спостереженням хворого із стравоходом Барретта без дисплазії, ймовірно, будуть занадто великі [B*]. Було показано, що антирефлюксна терапія знизить необхідність повторної дилятації стравоходу в зв’язку з формуванням стриктури [А*].

*Рівні достовірності відображають найбільш доступну літературу на підтримку інвазивних тестів:

А= рандомізовані контрольовані клінічні випробування,

В = нерандомізовані контрольовані клінічні випробування,

C = обсерваційні клінічні випробування,

D = думка експертів.

Рис. 1. Діагностика і лікування ГЕРХ

Таблиця 1. Атипові симптоми ГЕРХ.

Хронічний кашель Астма Постійний біль у горлі Частий ларингіт Втрата зубної емалі Субглотковий стеноз Відчуття грудки в горлі Біль за грудиною Поява симптомів після 50 років

Таблиця 2. Симптоми, які попереджують про ускладнення ГЕРХ

Дисфагія Одинофагія Гастроінтестінальна кровотеча Залізодефіцитна анемія Втрата маси тіла Раннє насичення Блювота

Таблиця 3. Модифікація способу життя

Підняти головний кінець ліжка Зменшити прийом жирної їжі Припинити паління Уникати лежання після їжі протягом 3-х годин Уникати вживання продуктів: шоколад, алкоголь, перець, цибулю, часник, жирні страви, цитрусові, томати Уникати переїдання Знизити масу тіла Не вживати їжу перед сном Уникати вживання лікарських засобів, що підсилюють симптоми