8. Варианты ситуационных задач

Задача №1

Больной, 26 лет прооперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. На 5-е сутки после операции состояние резко ухудшилось: появились общая слабость, потеря аппетита, головная боль, иктеричность кожи. Температура тела поднялась до 39^оС, сопровождается ознобом. Пульс - 110 ударов в 1 мин. Живот умеренно вздут. Симптомы раздражение брюшины отрицательные. Наросли лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. При УЗИ- мелкие эхо-позитивные образования в печени. О каком осложнения острого аппендицита надо думать? Ваша тактика?

Задача № 2.

В больницу ургентно попала больная 22 лет с проявлениями перитонита. 16 часов назад перенесла криминальный аборт. Объективно: бледная, язык сухой. Брюшная стенка в дыхании участия не принимает, при пальпации напряжена, симптом Щеткина - Блюмберга положительный во всех отделах. В ан. крови лейкоцитов 15х10⁹/л, палочкоядерные- 20 %. Ваша лечебная тактика?

Задача № 3.

В ургентную клинику доставлен больной 50 лет с предварительным диагнозом ущемленной грыжи белой линии живота. Состояние больного тяжелое за счет интоксикации и гиповолемии. Живот вздут, ограниченно участвует в дыхании. Грыжевое выпячивание резко болезненное, вокруг него положительные симптомы раздражения брюшины. Хирург согласился с диагнозом и выполнил герниотомию. При ревизии: грыжевой мешок не содержит ущемленных органов, зато из брюшной полости поступает мутная жидкость с фибрином. Как следует оценить эту патологию? Ваша лечебная тактика?

Задача № 4.

Больную 37 лет в течение 5 лет беспокоит боль в животе, частый (до 10-12 раз в сутки) стул с примесью слизи и крови, общая слабость, похудание. 4 часа назад появилась резкая боль в животе, которая через полчаса несколько уменьшилась и сосредоточилась в левой половине живота. Кожа бледная. Температура 37,7^оС, пульс - 110 ударов в минуту, АД- 110/60 мм рт. ст. Язык сухой. Нижняя часть живота отстает в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность и напряжение мышц в левой половине живота, где определяется положительный симптом Блюмберга-Щеткина. Какой диагноз? Ваша лечебная тактика?

Задача № 5.

Больной 47 лет жалуется на боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,5^оС, отсутствие аппетита, слабость. Пять дней назад заметил боль под ложечкой, тошноту, была одноразовая рвота. Через несколько часов боль переместилась в правую подвздошную область. Объективно: при пальпации живота в правой подвздошной области отмечается образование 9,0х8,0 см, незначительно болезненное, неподвижное. При перкуссии над ним тупой перкуторный звук, аускультативно- выраженные кишечные шумы. PS-88 удара в 1 мин. В крови: эритроциты - 4,2х10¹²/ л, лейкоциты - 8,3х10⁹/л, палочкоядерные -10%, сегментоядерные -64%, лимфоциты-22%, моноциты-4%, СОЭ -15 мм/час. Какой наиболее вероятный диагноз предопределяет такую ​​клиническую картину? Ваша лечебная тактика? 9. Примеры тестовых заданий

1. У больного 32 лет, который перенес аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита, на 6 сутки после операции при ректальном исследовании выявлена клиника тазового абсцесса. Укажите оптимальный способ вскрытия тазового абсцесса у больного.

А. Через прямую кишку

В. Через послеоперационную рану

С. Сакральным доступом

D. Через переднюю брюшную стенку

Е. Через запирательное отверстие

2. У больного 19 лет, прооперированного через 12 часов с момента заболевания, во время операции выявлено, что на передней стенке луковицы ДПК имеется перфоративное отверстие до 0,4 см в диаметре. Во всех отделах брюшной полости определяется гнойный экссудат, петли кишек раздутые. Какую операцию следует выполнить?

А. Селективную вагтомию , пилоропластику

В. Резекцию желудка

С. Стволовую ваготомию, пилоропластику

D. Ушивание перфоративного отверстия

Е. Стволовую ваготомию, ушивание отверстия

3. Больной жалуется на чрезвычайно резкую боль в эпигастрии. Болеет язвенной болезнью 12 п. кишки в течение 10 лет. Положение больного вынужденное на правом боку с приведенными бедрами к животу. Живот резко болезненный в эпигастрии, выражено защитное напряжение мышц брюшной стенки. Сформулируйте предварительный диагноз.

А. Обострение язвенной болезни

В. Острый панкреатит

С. Перфоративная язва

D. Пенетрация язвы в поджелудочную железу

Е. Тромбоз мезентериальных сосудов

4. Мужчина 67 лет страдает гипертонической и ишемической болезнью сердца, гастритом. Заболел внезапно. Боль интенсивного характера в эпигастральной области, которая затем распространилась в правую половину живота. Отмечает иррадиацию боли в правое плечо и надплечье. Рвоты не было. Состояние тяжелое. Живот умеренно вдут, напряженный и резко болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Положительные симптомы раздражения брюшины. На обзорной рентгенограмме живота свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено. Лейкоциты – 11,5х109/л. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Перитонит аппендикулярного ґенеза

В. Острый холецистит. Перитонит

С. Панкреонекроз. Перитонит

D. Перитонит

Е. Инфаркт миокарда

5. Больной 52 лет жалуется на выраженную общую слабость, сухость во рту, повышение температуры тела ввчером до 39-40^оС, утром - до 37,5^оС, тенезмы. Две недели назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита. Указанные жалобы появились через 9 дней после операции. Объективно: Пульс - 92 удара в 1 мин., АД – 130/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный над лоном. При исследовании через прямую кишку выявлено нависание и резкая болезненность передней ее стенки. Какое заболевание вероятнее всего обуславливает такую клиническую картину?

А. Тромбофлебит

В. Геморрой

С. Абсцесс дугласового пространства

D. Пневмония

Е. Разлитой перитонит

Варианты правильных ответов:

Задача №1. Гематогенные абсцессы печени. Необходима массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия.

Задача №2. Немедленная лапаротомия c решением вопроса об объеме операции во время вмешательства.

Задача №3. По-видимому, имело место ложное ущемление, а клиника перитонита развилась в связи с другой ургентной хирургической патологией (непроходимость кишечника, геморрагический панкреонекроз). Необходима герниолапаротомия с ревизией органов брюшной полости и решением вопроса об объеме операции в зависимости от найденной патологии.

Задача №4. Прободение опухоли нисходящей или сигмовидной кишки с местным перитонитом. Необходимо оперативное лечение – лапаротомия, резекция толстой кишки с формированием концевой колостомы. Перфорация дивертикула сигмовидной кишки. Показана лапаротомия с резекцией дивертикула и наложением трансверзостомы.

Задача №5. Аппендикулярный инфильтрат (в ст. инфильтрации). Показаны массивная антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия, динамическое наблюдение за больным.

Тестовые задания: 1- А; 2-D; 3-С ; 4- В; 5 - С.

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах.// Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

9) Хирургические болезни /Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2005. - 784 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1./Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Радзиховский А.Н., Бобров О.Б., Найштетик В.Я. Очерки хируртии

перитонита. - К.: Феникс, 2000. - 156 с.

3) Гостищев ЕК., Сажин В.II. и др. Лапаростомия в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: метод, рекомендации. — М., 1989. — 15 с.

4) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. — Тернопіль: ТДМУ, 2010. — 1056 с.

5) Ковалев М.М., Чепкий Л.ІІ., Зарицкий Г.В. Комплексное лечение больных

перитонитом. — К.: Здоровье, 1981. — 200 с.

Тема 4. Механическая желтуха. Причины возникновения. Дифференциально-диагностическая тактика. Современные подходы к лечению. Печеночная недостаточность при хирургических заболеваниях, методы профилактики и лечения.