II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия

1. Фундальная

2. Антральная

3. Кишечная

4. Кишечно-желудочная

5. Сальниковая

Схема различных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. А - скользящие грыжи: 1-кардиальная, 2-кардиофундальная, 3-субтотальная желудочная, 4-тольтальная желудочная; Б – параэзофагеальные грыжи: 1-фундальная, 2-антральная, 3-кишечная, 4-сальниковая.

Причины ГПОД:

Предрасполагающие факторы:

1. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы;

2. Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны;

3. Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое);

4. Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани.

5. Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса.

Способствующие факторы:

1. Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости;

2. Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.

КЛИНИКА ГПОД

1. БОЛЬ

2. ИЗЖОГА

3. ДИСФАГИЯ

4. СРЫГИВАНИЕ

5. РЕФЛЕКТОРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

6. РВОТА

7. РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ

8. ПОВТОРНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

9. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ

ДИАГНОСТИКА ГПОД

1. Рентгенологические методы.

2. Пищеводная рН – метрия.

3. Эзофагоскопия («зияющая кардия», гиперемия, отек, кровоизлияния, фибрин, язвы, эрозии).

4. Эзофагоманометрия – зона повышенного давления будет выше грыжевых ворот.

Осложнения ГПОД

1. кровотечение;

2. перфорация язв пищевода;

3. аспирационные пневмонии;

4. рубцовый стеноз нижней трети пищевода;

5. частичное или полное ущемление.

Консервативное лечение ГПОД

1. Устранение факторов, повышающих внутрибрюшное давление:

• Ожирение

• Переедание

• Запоры

• Работа в наклонном положении

• Беременность, асцит

2. Прием средств, угнетающих желудочную секрецию (Н₂-гистаминоблокаторов, блокаторов протоновой помпы). 3. Противоязвенная диета.

Хирургическое лечение ГПОД

Этапы операции:

1. Низведение желудка из средостения в брюшную полость;

2. Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка;

3. Сужение грыжевых ворот – крурорафия;

4. Фундопликация – окутывание пищевода дном желудка по Ниссену (таким образом создается клапан, препятствующий рефлюксу);

5. Эзофагофундорафия – подшивание дна желудка к пищеводу

Пластика при парастернальных грыжах диафрагмы:

- Отсечение вывернутого наизнанку грыжевого мешка

- Наложение П-образных швов на грыжевые ворота

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ (РД) – расслабление или падение тонуса диафрагмы вследствие недоразвития или отсутствия диафрагмальной мышцы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

1. Бессимптомная;

2. Со стертыми клиническими признаками;

3. С выраженными клиническими признаками;

4. Осложненная (острым заворотом желудка, желудочным кровотечением, язвой желудка).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ РЕЛАКСАЦИИ ДИАФРАГМЫ МОЖНО ОБЪЕДЕНИТЬ В ГРУППЫ:

1. дыхательные;

2. сердечно-сосудистые;

3. желудочно-кишечные.

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования позволяют выявить:

1. Увеличение пространства Траубе.

2. Смещение кверху нижней границы левого легкого.

3. Отсутствие или ослабление дыхательных шумов в этой зоне.

4. Обнаружение кишечных шумов, урчания и шума плеска над грудной клеткой.

5. Смещение сердечной тупости.

6. Снижение показателей жизненной емкости лёгких и пробы Штанге. Решающее значение имеет рентгенологический метод исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная операция показана:

При РД, осложненной разрывом диафрагмы,

При РД, осложненной острым заворотом желудка,

При РД, осложненной желудочным кровотечением,

При РД осложненной асфиксией у новорожденных.

Пластика при релаксации диафрагмы

1. Прошивание основания складки релаксированной диафрагмы П-образными швами

2. Складку релаксированной диафрагмы подшивают к сохранившемся мышцам диафрагмы

3. Рассечение релаксированного участка купола диафрагмы

4. Сшивание краев рассеченного купола диафрагмы

5. Формирование дупликатуры диафрагмы

Тесты конечного уровня знаний.

1. Тупой угол Гиса оказывается при:

А. Ахалазии кардии

В. Скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы

С. Параэзофагеальной грыже

2. Рефлюкс-эзофагит – ведущий симптом при:

А. Скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы

В. Ахалазии кардии

С. Дивертикуле пищевода

4. Pелаксация диафрагмы

3. Как часто возникает рефлюкс-эзофагит при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

А. У 50 – 80% больных

В. Более чем у 80% больных

С. У 20 – 40% больных

4. Менее чем у 10% больных

4. Наиболее частое осложнение посттравматической диафрагмальной грыжи:

А. Желудочно-кишечное кровотечение

В. Нарушение пассажа пищи по желудку и кишечнику

С. Некроз содержимого грыжи

4. Рефлюкс-эзофагит

5. Наиболее часто возникающая форма диафрагмальной грыжи:

А. Ложная грыжа

В. Истинная грыжа

С. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

4. Релаксация диафрагмы

Е. Посттравматическая грыжа

6. Клиническое проявление диафрагмальной грыжи, которое наиболее часто встречается:

А. Парадоксальная дисфагия

В. Ощущение тяжести и боль в епигастральной оьласти

С. Рвота после приема пищи

4. Oдышка и сердцебиение после приема пищи

7. Наиболее достоверный метод диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

   1. Ангиография

   2. Компьютерная томография

   3. УЗИ

   4. Гастроскопия

   5. Контрастное полипозиционное рентгенологическое исследование

8. Наиболее характерный признак повреждения диафрагмы:

   1. Гемоторакс

   2. Инфаркт легкого

   3. "Ложная стенокардия"

   4. Пневмония

9. Признак скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, который наиболее часто встречается:

   1. Дисфагия

   2. Жгучая боль за грудиной

   3. "Ложная стенокардия"

   4. Пневмония

10. Содержимое параезофагальной грыжи, которое наиболее часто встречается:

1. Весь желудок

2. Толстая кишка

3. Дно желудка

4. Большой сальник

5. Антральний отдел желудка

11. Оптимальный доступ при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

    1. При большой грыже – трансабдоминальный, при малой – трансторакальный

    2. Торако-абдоминальный

    3. При большой грыже – трансплевральный, при малой – трансабдоминальный

    4. Трансплевральный

11. Осложнение параезофагальних грыж:

    1. Рефлюкс-эзофагит

    2. Ущемление

    3. Дивертикул

    4. Пищеводно-бронхиальный свищ

11	22	33	44	55	66	77	88	99	110	111	112
АВ	АА	АА	СС	СС	ВВ	ЕЕ	СС	ВВ	СС	СС	ВВ

Варианты ситуационных задач

Задача №1.

У больного 40 лет, 4 мес. Тому назад была тупая травма груди и живота (автокатастрофа). После травмы постоянно беспокоит одышка, затрудненное дыхание, кашель, боль в левом подреберье. При обследовании заподозрена левосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа. Объем обследования для уточнения диагноза? План лечения?

Задача №2.

У больного 40 лет боль за грудиной, которая усиливается в лежачем положении, после приема пищи, изжога, отрыжка воздухом. На рентгенограмме – симптом "колокола". Какой диагноз? Тактика лечения?

Задача №3.

Больной жалуется на изжогу и постоянную боль за грудиной. При наклона после приема пищи возникает срыгивание. При рентгенологически исследовании обнаружено - скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с локализацией кардии и дна желудка на 8 см выше диафрагмы. При эзофагоскопии есть признаки рефлюксезофагита. Какую тактику Вы выберете для лечения этого больного?

Литература.

1. Хірургія / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шід- ловського В.О. — Т. 2. Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2007.

2. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. - 784 с.

3. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М:. - "Медицина".- 2000.- 350с.

4. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Медпрактика-М. М., 2003.