4.2. Теоретические вопросы

1. Классификация диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы.

2. Клинические проявления диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы.

3. Дополнительные методы обследования больных с диафрагмальными грижами и релаксацией диафрагмы .

4. Осложнение диафрагмальных грыж.

5. Лечебная тактика при диафрагмальных грижах и релаксации диафрагмы.

6. Клиника при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

7. Тактика лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

8. Тактика лечения параезофагальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

9. Показания к оперативному лечению при релаксации диафрагмы.

10. Рентгенологические признаки грыж пищеводного отверстия диафрагмы и релаксации диафрагмы..

5. Содержание темы

Общий вид диафрагмы снизу 1-сухожильный центр; 2-поясничная часть диафрагмы; 3-рёберная часть; 4-грудная часть; 5-грудино-рёберный треугольник; 6-пояснично-реберный треугольник; 7-аорта; 8-пищевод; 9-нижняя полая вена.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ДИАФРАГМЫ

1. Частичные дефекты: 1) задне-боковой 2) передне-боковой 3)центральный 4) пищеводно-аортальный 5) френо-перикардиальный

2. Двусторонняя аплазия

3. Односторонняя аплазия

Основные симптомы врожденных диафрагмальных грыж

1. ЦИАНОЗ – обусловлен двумя причинами: гиповентиляцией легкого в результате его сдавления или недоразвития и циркуляторными расстройствами в результате смещения средостения и перегибов сосудов сердца.

2. ОДЫШКА – возникает в результате нарушения газообмена, причем нередко состояние тяжелой асфиксии. Цианоз одышка приходят в виде приступов, усиливаются при крике, кормлении, положении на здоровом боку.

3. РВОТА – возникает в поздние сроки в результате нарушения эвакуации из желудка вследствие его перегиба.

4. ДИСФАГИЯ – имеет место при перегибе пищевода.

5. ЛАДЬЕВИДНЫЙ ЖИВОТ – за счет перемещения органов брюшной полости в грудную клетку.

Схема локализации частичных врожденных дефектов диафрагмы. 1-заднебоковой дефект; 2-переднебоковой дефект; 3-центральный; 4-пищеводно-аортальный; 5-френоперикардиальный; 6-односторонняя аплазия диафрагмы.

Клиника ущемленной диафрагмальной грыжи

1. Острое, внезапное начало (в анамнезе: физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжести);

2. Резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе;

3. Ощущение удушья, нехватки воздуха;

4. Беспокойное поведение, холодный пот;

5. Кардиалгия, тахикардия;

6. Симптоматика острой кишечной непроходимости.

Диагностика

1. Осмотр - деформация грудной клетки или таза, отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны, западение живота.

2. Перкуссия - притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы), тимпанит над грудной стенкой, увеличение пространства Траубе, смещение сердечной тупости в здоровую сторону.

3. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхательных шумов, урчание (бульканье) в груди, шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов),

Рентгенологическое исследование

1. Обзорная рентгенография:

А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями жидкости;

Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень жидкости, дающий картину гидропневмоторакса;

В) смещение средостения в здоровую сторону.

2. Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости.

Классификация диафрагмальных грыж

Грыжи диафрагмы

Травматические

- Истинные

- Ложные

Нетравматические

- Ложные врожденные грыжи

- Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

- Истинные грыжи атипичной локализации

Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

1. Пищеводного отверстия

2. Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются частой находкой опытных рентгенологов и обнаруживаются у 1\2 лиц старше 40-50 лет, подвергавшихся рентгенологическому исследованию желудка по поводу «желудочных жалоб». Женщины, особенно много рожавшие, болеют в 10 раз чаще, чем мужчины.

В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса. Между пищеводом и кардией в просвет желудка далеко вдается складка из стенки желудка, играющая роль вентильного клапана – клапан Губарева.

Классификация грыж пищеводного отдела диафрагмы I. Скользящие грыжи пищеводного отверстия

Без укорочения пищевода

1. Кардиальная

2. Кардиофундальная

3. Субтотальная желудочная

4. Тотальная желудочная

С укорочением пищевода

1. Кардиальная

2. Кардиофундальная

3. Субтотальная желудочная

4. Тотальная желудочная