óЖелательно, чтобы посещения кабинета по планированию семьи совпадали с графиком прививок новорожденного
óПравильно организованный режим грудного вскармливания (исключительно или почти исключительно грудное вскармливание) характеризуется тройным благотворным эффектом: способствует укреплению здоровья новорожденного, способствует укреплению здоровья матери и, наконец, дает временный противозачаточный эффект. Однако частичное грудное вскармливание в любом случае лучше, чем полное его отсутствие (за исключением тех ситуаций, когда речь идет о матери, являющейся носительницей ВИЧ-инфекции). См. «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку», стр. 386.
Рекомендации по правильной организации грудного вскармливания
1.Рекомендуется прикладывать новорожденного к груди как можно раньше – желательно, в течение первого часа после родов.
óОбеспечивается стимуляция сокращений матки и, следовательно, профилактика сильного послеродового кровотечения.
óОбеспечивается раннее закрепление сосательного рефлекса у новорожденного и, соответственно, стимулируется выработка молока у матери.
óМолозиво – жидкость желтоватого цвета, вырабатываемая в первые дни после родов – является ценным продуктом питания для новорожденного и обеспечивает передачу иммуноглобулинов от матери ребенку.
óИсключается вероятность попадания в организм новорожденного загрязненных жидкостей и продуктов питания.
2.Рекомендуется кормить ребенка исключительно грудью в течение полугода
óЖенское молоко способно обеспечивать полноценное питание ребенка в течение первых шести месяцев после его рождения
3.После того, как ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, исполнится шесть месяцев, его рацион следует разнообразить другим продуктами питания
óКогда ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, исполнится шесть месяцев, в рацион его питания следует вводить другие продукты питания
óКаждое кормление следует начинать с прикладывания ребенка к груди
óРебенка можно, и должно, подкармливать грудным молоком в течение двух и более лет
22
Здоровье матери и ребенка
Послеродовый период 383
Наиболее раннее время для начала применения выбранного метода контрацепции после родов
Ребенок находится
Ребенок находится
полностью или
частично на грудном
почти полностью
вскармливании или
на грудном
на искусственном
Метод контрацепции
вскармливании
вскармливании
Метод лактационной
Сразу после родов
(не применимо)
аменореи
Вазэктомия
Сразу после родов или во время беременности
партнерши*
Мужские и женские
презервативы
Сразу после родов
Спермициды
Медьсодержащее
В течение первых 48 часов после родов. В
ВМС
противном случае введение ВМС возможно
через 4 недели после родов
Женская
В течении первых 7 дней после родов. В
стерилизация
противном случае проведение процедуры
возможно через 6 недель после родов
Левоноргестрел-
Начиная с 4-й недели после родов
содержащее ВМС
Влагалищная
Начиная с 6-й недели после родов
диафрагма
Методы, основанные
Приступать к применению данных методов
на циклическом
рекомендуется после того, как у женщины
характере женской
возобновились обычные секреторные
фертильности
выделения (в случае с симптоматическими
методами) или по прошествии трех
нормальных менструальных циклов (в случае
с календарными методами). Как правило,
женщины, кормящие грудью, начинают
применять такие методы позднее женщин,
не практикующих грудное вскармливание.
Противозачаточные
Начиная с 6-й недели
Сразу после родов, если
таблетки
после родов**
женщина не кормит
прогестинового ряда
грудью**
Через 6 недель после
Инъекционные
контрацептивы
родов, если ребенок
прогестинового ряда
находится частично
на грудном
Имплантаты
вскармливании**
384Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
Наиболее раннее время для начала применения выбранного метода контрацепции после родов
Комбинированные
Начиная с 6-го
Через 21 день после
оральные
месяца после
родов, если женщина не
контрацептивы
родов**
кормит грудью **
Через 6 недель после
Ежемесячные
инъекционные
родов, если ребенок
контрацептивы
находится частично
на грудном
Гормональный
вскармливании **
пластырь
Вагинальное кольцо
*Если вазэктомия производится в течение первых шести месяцев беременности партнерши данного мужчины, то противозачаточный эффект метода уже наступит к тому моменту, когда женщина родит.
**Применение данного метода контрацепции в раннем послеродовом периоде не рекомендуется за исключением тех случаев, когда альтернативные методы являются недоступными или неприемлемыми для данной пары.
22
Здоровье матери и ребенка
Послеродовый период 385
Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
Передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку может происходить во время беременности, родов или при грудном вскармливании. Превентивное лечение антиретровирусными препаратами во время беременности и родов позволяет снизить вероятность внутриматочного или внутриродового инфицирования плода. Курс
антиретровирусной терапии, назначаемый в послеродовом периоде в целях борьбы с ВИЧ-инфекцией у матери, помогает уменьшить риск передачи инфекции через грудное молоко.
Каким образом специалист в области планирования семьи может способствовать профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку?
óПредоставление рекомендаций, которые позволят женщине избежать заражения ВИЧ-инфекцией (см. «Инфекции, передающиеся половым путем (включая ВИЧ). Профилактика инфекций, передающихся половым путем», стр. 370).
óПредупреждение незапланированной беременности: Помогите женщине выбрать эффективный и приемлемый для нее метод контрацепции.
óКонсультирование и обследование на ВИЧ-инфекцию: Всем беременным женщинам рекомендуется пройти обследование на ВИЧ-инфекцию и получить консультацию специалиста. Если оказание таких услуг в данной клинике не предусматривается, следует направить женщину в соответствующее учреждение на обследование для установления ее ВИЧ-статуса.
óНаправление на профилактическое лечение: При наличии такой возможности, желательно направить беременную или желающую забеременеть женщину на лечение, призванное предупредить передачу ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
óОбеспечение оптимального питания ребенка: Расскажите женщине, являющейся носительницей ВИЧ-инфекции, о методах кормления, позволяющих снизить риск передачи инфекции ребенку, и помогите ей составить план, которому она сможет следовать при кормлении ребенка. Желательно также направить женщину к специалисту, имеющего навыки консультирования по грудному вскармливанию.
–Помогите женщине, являющейся носительницей ВИЧинфекции, выбрать способ вскармливания, который является для нее наиболее оптимальным. Если искусственное вскармливание представляет собой приемлемый, осуществимый, финансово доступный и безопасный метод, то в этом случае следует отказаться от грудного вскармливания.
–Если метод искусственного вскармливания не отвечает вышеуказанным требованиям, женщине рекомендуется кормить ребенка исключительно грудью в течение первых шести месяцев после родов. При смешанном питании – т.е.
386Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
кормлении ребенка грудным молоком в сочетании с другими жидкостями или продуктами питания – риск передачи ВИЧ от матери к ребенку выше.
–В целях дополнительного снижения риска передачи ВИЧинфекции при переходе к искусственному вскармливанию рекомендуется избегать длительного переходного периода, когда ребенок получает смешанное питание. Если ребенок полностью отнимается от груди в течение 2 дней – 3 недель, то это позволяет свести к минимуму риск передачи ВИЧинфекции от матери ребенку.
–Для обеспечения надлежащей ВИЧ-стерильности, перед кормлением грудное молоко должно подвергаться надлежащей тепловой обработке: сцеженное молоко следует довести до температуры кипения в небольшой посуде с последующим охлаждением молока при комнатной температуре либо помещением емкости с молоком в холодную воду для ускоренного охлаждения.
–Кормящие матери, являющиеся носительницами ВИЧинфекции, нуждаются в советах касательно правильной организации своего питания и поддержания молочных желез в надлежащем состоянии. Инфекционное поражение протоков грудных желез (мастит), появление очага гнойного воспаления под кожей молочной железы (абсцесс) и образование трещин сосков увеличивают риск передачи ВИЧ-инфекции и требуют неотложного принятия соответствующих мер (см. «Трещины сосков», стр. 388).
Проблемы при грудном вскармливании
Если женщина сообщает о возникновении той или иной из нижеуказанных проблем, которые довольно часто возникают при грудном вскармливании ребенка, следует внимательно выслушать ее и дать необходимые рекомендации.
Ребенку не хватает грудного молока
óЗаверьте женщину в том, что ее организм в состоянии вырабатывать грудное молоко в количествах, достаточных для полноценного питания ребенка.
óЕсли новорожденный прибавляет более 500 граммов в месяц, его вес в двухнедельном возрасте превышает вес при рождении и/или новорожденный мочится не менее шести раз в сутки, заверьте женщину, что ребенок получает грудное молоко в достаточном количестве.
óПорекомендуйте женщине прикладывать новорожденного к груди с двухчасовыми промежутками для стимулирования выработки грудного молока.
óПосоветуйте женщине снизить количество прикорма (твердая пища и/или жидкости), если возраст ребенка не превышает 6 месяцев.
22
Здоровье матери и ребенка
Послеродовый период 387
Воспаление молочных желез
óЕсли молочные железы женщины переполнены, тугие на ощупь и болезненны при пальпации, то в таком случае, вероятнее всего, речь идет о застое молока. Если в одной из желез прощупываются
болезненные шишковидные образования, то это говорит о возможной закупорке протоков. Застой молока в железах или блокирование молочных протоков может приводить к инфекционному поражению молочных желез с появлением таких симптомов, как покраснение, припухлость и болезненность. Лечение мастита проводится с применением антибиотиков в соответствии с рекомендуемыми клиническими схемами. Для того чтобы ускорить процесс выздоровления, порекомендуйте женщине:
–продолжать регулярное прикладывание ребенка к груди;
–проводить массаж молочных желез перед прикладыванием ребенка груди и непосредственно во время кормления;
–прикладывать к молочным железам горячие или теплые компрессы;
–пробовать прикладывать ребенка к груди в различных положениях;
–обеспечивать правильное прикладывание ребенка к груди;
–сцеживать небольшое количество молока непосредственно перед кормлением ребенка.
Трещины сосков
óТрещины сосков не являются противопоказанием к грудному вскармливанию. Заверьте женщину, что с течением времени произойдет обязательное заживление сосков.
–наносить несколько капель грудного молока на соски после каждого сеанса кормления и давать соскам высохнуть;
–осторожно прекратить процесс сосания при помощи пальца перед тем, как отнимать ребенка от груди;
–не дожидаться избыточного наполнения груди молоком, прежде чем прикладывать к ней ребенка. При переполнении груди желательно сцеживать небольшое количество молока перед кормлением ребенка.
óНаучите женщину правильно прикладывать ребенка к груди и порекомендуйте ей регулярно проверять во время сеанса кормления полноценность контакта между ртом ребенка и областью соска.
óПосоветуйте женщине ежедневно обмывать соски чистой водой без использования мыла или спиртосодержащих растворов.
óОбследуйте соски женщины и рот/ягодицы ребенка на предмет выявления признаков грибковой инфекции (молочница, кандидозный стоматит).
388Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
ГЛАВА 23
Охрана репродуктивного здоровья
Основные моменты
Охрана здоровья в послеабортном периоде
óСпособность к зачатию восстанавливается в течение нескольких недель после искусственного или самопроизвольного аборта. В целях предупреждения незапланированной беременности женщинам следует приступать к применению рекомендованного метода контрацепции почти сразу после аборта.
Насилие в семье
óНасилие происходит не по вине женщины. Насилие в семье является очень распространенным явлением. Помощь жертвам насилия может оказываться с привлечением местных ресурсов.
Бесплодие
óВо многих случаях бесплодие можно предупредить.
Эффективная профилактика и лечение инфекций, передающихся половым путем, и других инфекционных заболеваний полового тракта позволяют снизить риск потери фертильности.
Контрацепция в послеабортном периоде
Женщины, получившие курс лечения по поводу послеабортных осложнений, нуждаются в свободном доступе к услугам по планированию семьи. Если такие услуги оказываются в комплексе с услугами по охране здоровья в послеабортном периоде, предлагаются непосредственно после прерывания беременности и являются доступными, то вероятность того, что женщина будет пользоваться средствами контрацепции, будет более высокой.
23
репродуктивного
здоровья
Охрана
Контрацепция в послеабортном периоде 389
Оказание помощи в планировании семьи
Совет и поддержка
Женщины, пережившие осложнения в послеабортном периоде, нуждаются в соответствующей поддержке. Особого внимания заслуживают женщины, подвергавшиеся двойному риску наступления незапланированной беременности и искусственного криминального аборта. Трудно переоценить пользу, которую своевременный и грамотный совет врача может принести женщине, только что получившей курс лечения по поводу послеабортных осложнений. Врач, в частности, должен:
óПопытаться войти в положение женщины и понять, что ей пришлось пережить
óОтноситься к женщине с уважением и избегать осуждения и критики
óОбеспечивать конфиденциальность и приватность бесед с пациенткой
óПоинтересоваться у женщины, есть ли у нее близкий друг, которому она доверяет, и присутствие которого во время беседы с врачом было бы для нее желательным
Предоставление необходимой информации
Как правило, женщины, только что завершившие лечения по поводу послеабортных осложнений, стоят перед необходимостью принятия ряда важных решений, касающихся ее здоровья и фертильности. Для этого женщине необходимо знать, что:
óСпособность к зачатию восстанавливается очень быстро – в течение 2 недель после самопроизвольного или искусственного аборта, имевшего место в первом триместре беременности, и в течение 4 недель после самопроизвольного или искусственного аборта,
имевшего место во втором триместре беременности. Соответственно, женщина должна начать предохраняться почти сразу же после аборта.
óВ ее распоряжении находится целый ряд различных методов планирования семьи, к применению которых она может приступить непосредственно после аборта (см. следующую страницу). Способы контрацепции, не рекомендуемые для применения в раннем послеродовом периоде, не представляют особой опасности для здоровья женщин, прошедших курс лечения по поводу послеабортных осложнений.
óОна может выбрать постоянный метод контрацепции позднее, однако до того, как это произойдет, ей следует пользоваться вспомогательным методом*, если женщина живет половой жизнью. Если женщина решает не пользоваться контрацептивами на данном этапе, врач может рассказать ей о существующих средствах контрацепции и о том, где их можно достать. Также врач может обеспечить женщину запасом
презервативов, оральных контрацептивов или таблеток для неотложной
*Под альтернативными методами контрацепции в данном случае понимаются половое воздержание, пользование мужскими/женскими контрацептивами, применение спермицидов и прерванный половой акт. Пользование спермицидами допускается при условии, что у женщины отсутствуют повреждения тканей влагалища и/или шейки матки. Женщине следует знать о том, что пользование спермицидами и прерванный половой акт относятся к разряду наименее эффективных методов контрацепции. По возможности, желательно обеспечить женщину запасом презервативов.
390Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
контрацепции для того, чтобы она могла начать пользоваться этими противозачаточными средствами позднее.
óВ целях профилактики инфекции, женщине следует воздерживаться от половых сношений до полной остановки кровотечения – т.е. около 5-7 дней. Если женщина получает лечение по поводу инфекции или повреждения тканей влагалища или шейки матки, ей рекомендуется воздерживаться от половых контактов до полного выздоровления.
óЕсли женщина планирует снова забеременеть в ближайшее время, порекомендуйте ей выждать восстановительную паузу продолжительностью не менее 6 месяцев, что позволит снизить риск рождения ребенка с низким весом, преждевременных родов и
возникновения анемии у матери. Женщина, проходящая курс лечения по поводу послеабортных осложнений, может нуждаться в других услугах по охране репродуктивного здоровья. В частности, врач может помочь женщине оценить вероятность того, что она могла в прошлом подвергнуться опасности заражения ИППП и порекомендовать, при необходимости, соответствующие меры.
Когда рекомендуется начинать применение методов контрацепции?
óПрименение комбинированных оральных контрацептивов, таблеток прогестинового ряда, инъекционных контрацептивов прогестинового ряда, ежемесячных инъекционных контрацептивов, комбинированных пластырей, имплантатов, мужских и женских презервативов, а также метода прерванного полового акта допускается начинать непосредственно
после аборта без каких-либо ограничений – даже в случае повреждения органов репродуктивного тракта, подозрения на инфекцию или подтвержденной инфекции.
óК применению таких методов, как ношение ВМС, женская стерилизация и методы, основанные на циклическом характере женской фертильности, допускается приступать после того, как будет исключено наличие инфекции или завершено лечение имеющейся инфекции.
óК применению таких методов, как ношение ВМС, вагинальных колец, применение спермицидов, диафрагм, шеечных колпачков, женская стерилизация, и методов, основанных на циклическом характере женской фертильности, допускается приступать после полного заживления имеющихся повреждений органов репродуктивного тракта.
Особенности применения некоторых методов контрацепции:
óВведение ВМС сразу после аборта, имевшего место во втором триместре, требует специальной подготовки врача
óРешение о выполнении женской стерилизации должно приниматься заблаговременно, а не в тот момент, когда женщина находится под воздействием седативных препаратов, под стрессом или испытывает
23
репродуктивного
здоровья
Охрана
Контрацепция в послеабортном периоде 391
боль. Рекомендовать способ женской стерилизации надлежит с большой осторожностью, в обязательном порядке проинформировав женщину о том, что существуют альтернативные методы планирования семьи, обладающие обратимым контрацептивным эффектом (см. «Женская стерилизация. Необратимый характер стерилизации», стр. 225).
óПрименять вагинальные кольца, спермициды, диафрагмы и шеечные колпачки допускается сразу после аборта, даже в тех случаях, когда речь идет о неосложненной форме перфорации матки.
óПосле неосложненного искусственного или самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре требуется повторный подбор диафрагмы (если таковая использовалась ранее). После неосложненного искусственного или самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре следует выждать 6-недельную паузу для того, чтобы матка смогла вернуться к своему
первоначальному размеру, после чего можно снова подобрать размер диафрагмы.
óМетоды, основанные на циклическом характере женской фертильности: Женщина может приступать к применению симптоматических методов после исчезновения у нее выделений инфекционной этиологии или кровотечений, вызванных травмой органов репродуктивного тракта. Женщина может начать применение календарных методов с началом следующего менструального цикла, при условии, что у нее отсутствуют кровотечения, вызванные травмой органов репродуктивного тракта.
Насилие против женщин
Каждый специалист, занимающийся оказанием услуг по планированию семьи, вероятно, не раз сталкивался в своей практике с женщинами, ставшими жертвами насилия. Насилие в семье входит в разряд довольно распространенных явлений практически в любой стране, а в некоторых местностях даже относится к разряду обычных явлений. В ходе исследования, проводившегося недавно среди женской части населения 10 стран мира, от 10% до 70% опрошенных сообщили о том, что они ранее подвергались физическому или сексуальному насилию. Физическое насилие может проявляться в самых различных формах, включая удары рукой и ногой, нанесение пощечин и избиение. Под сексуальным насилием понимается навязанный половой контакт или непрошенное внимание, принуждение к половому акту и изнасилование. Существуют также психологические формы насилия над женщиной, включая контролирование ее действий, запугивание, унижение, изолирование от знакомых и родных, а также ограничение доступа к тем или иным ресурсам.
Женщины, ставшие жертвами насилия, составляют особую группу нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи, включая, во многих случаях, услуги по охране сексуального и репродуктивного
здоровья. Насилие может становиться причиной целого ряда расстройств женского здоровья, включая получение телесных повреждений,
392Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
