Планирование
.pdf
Нерегулярные кровотечения (женщину беспокоит появление
кровотечений в неожиданные моменты)
óУспокойте женщину, объяснив ей, что ношение ВМС нередко сопровождается нерегулярными кровотечениями. Такие явления не приносят вреда здоровью женщины и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают по прошествии нескольких месяцев после введения ВМС.
óКратковременное облегчение состояния может достигаться приемом таких НСПВС, как ибупрофен (по 400 мг) или индометацин (по 25 мг) 2 раза в день после еды в течение 5 дней. Прием препаратов следует начинать при появлении нерегулярных кровотечений.
óЕсли после введения ВМС обильные или затяжные кровотечения приобретают хронический характер или возникают после серии
нормальных менструальных циклов или через продолжительное время после установки ВМС, либо при подозрении на какое-либо состояние, вызванное другими причинами, следует проанализировать возможные этиологические факторы, не связанные с ношением ВМС (см.
«Вагинальные кровотечения неясной этиологии», стр. 197).
Спазмы и боли
óПервые два дня после введения ВМС могут сопровождаться спазмами и болями.
óОбъясните женщине, что спазмы являются распространенным явлением в первые 3-6 месяцев после введения ВМС, в особенности, в период менструальных кровотечений. Как правило, такие явления не приносят вреда здоровью женщины и становятся менее выраженными с течением времени.
óПредложите женщине принимать аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другое обезболивающее средство. Если спазмы сопровождаются обильными и затяжными кровотечениями, то в этом случае прием аспирина противопоказан ввиду опасности усиления кровотечения.
óЕсли спазмы принимают хронический характер и возникают вне связи с месячными кровотечениями, то в этом случае:
óПопытайтесь установить причину хронических спазмов и назначьте лечение, либо направьте женщину на прием к специалисту.
óЕсли причину хронических спазмов установить не удается, и интенсивность спазмов высокая, рассмотрите вариант удаления ВМС.
–Если удаленная ВМС деформирована, либо процедура извлечения ВМС была связана со значительными сложностями, то это может указывать на неправильное расположение ВМС в полости матки. Объясните ситуацию пациентке и предложите установить новое ВМС, которое, возможно, не будет вызывать сильных спазмов.
Возможное развитие анемии
óМедьсодержащие ВМС могут способствовать развитию анемии, если на момент введения ВМС уровень гемоглобина у женщины был невысоким, и ВМС является причиной более обильных месячных кровотечений.
9
Медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС)
Консультирование постоянных пользователей 193
óОсобое внимание следует обращать на следующие признаки или симптомы:
–Бледная окраска слизистой век или ногтей, бледность кожи, быстрая утомляемость и слабость, головокружения, раздражительность, головные боли, звон в ушах, воспаление слизистой языка, повышенная ломкость ногтей.
–Уровень гемоглобина менее 9 г/дл, гематокрит менее 30.
óЖелательно назначить препараты железа.
óПорекомендуйте женщине принимать препараты железа и включать в рацион питания продукты, содержащие железо – например, мясо, птицу (в особенности, говядину и куриную печень), рыбу, листовые овощи и плоды бобовых культур (фасоль, соевый творог, чечевица и горох).
Партнер ощущает присутствие нитей ВМС во влагалище во время полового акта
óОбъясните, что такая проблема может иногда возникать по причине избыточной длины обрезанных нитей ВМС.
óЕсли нити ВМС вызывают неприятные ощущения у партнера, возможны следующие варианты решения проблемы:
–Нити ВМС могут быть обрезаны дополнительно таким образом, что они не будут выходить за пределы цервикального канала. Это решит проблему для партнера, однако женщина больше не сможет проверять наличие ВМС в полости матки по присутствию нитей во влагалище.
–Если женщина желает сохранить возможность проверки наличия ВМС
вполости матки по присутствию нитей во влагалище, то в этом случае можно произвести замену ВМС (во избежание повторения ситуации следует обрезать нити таким образом, чтобы длина их отрезка, свисающего во влагалище, составляла около 3 см).
Сильные боли внизу живота (подозрение на воспалительное
заболевание органов малого таза [ВЗОМТ])
óНекоторые распространенные признаки и симптомы ВЗОМТ могут также встречаться при ряде патологических состояний органов брюшной полости, например, при внематочной беременности. Если внематочная беременность исключается, необходимо обследовать женщину на предмет ВЗОМТ.
óЖелательно обследовать органы брюшной полости и малого таза (в разделе «Признаки и симптомы серьезных заболеваний» на стр. 320 указываются результаты гинекологического осмотра, которые могут указывать на наличие ВЗОМТ).
óЕсли гинекологический осмотр является по той или иной причине невозможным, и у женщины, помимо болей внизу живота, наблюдается то или иное сочетание нижеуказанных симптомов, то это может указывать на возможное наличие ВЗОМТ:
–Вагинальные выделения необычного характера
–Лихорадка, озноб
–Боли при половом акте или мочеиспускании
–Появление кровотечений после полового акта или вне связи с менструальным циклом
194Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
–Тошнота и рвота
–Появление болезненного новообразования в малом тазу
–Боль при мягкой пальпации живота (прямая абдоминальная реакция) либо при мягком нажатии и резком отпускании брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга).
óНазначьте курс лечения ВЗОМТ или срочно направьте женщину к специалисту соответствующего профиля:
–Учитывая серьезность последствий нелеченых ВЗОМТ, врач должен назначать соответствующее лечение во всех подозрительных случаях, сопровождающихся тем или иным сочетанием вышеперечисленных симптомов и признаков. Лечение должно начинаться как можно раньше после постановки диагноза. Раннее применение антибиотиков соответствующего спектра действия обеспечит более эффективную профилактику хронических осложнений ВЗОМТ.
–Лечение должно (включать препараты, активные по отношению
кгонококковой, хламидийной и анаэробной инфекциям) предусматривать борьбу с гонореей, хламидиозом и анаэробной флорой. Порекомендуйте женщине/паре пользоваться презервативами. По возможности, обеспечьте ее запасом презервативов.
–Если женщина желает продолжить ношение ВМС, то в удалении ВМС нет необходимости. Если женщина отказывается от дальнейшего ношения ВМС, таковое может быть удалено после начала антибиотикотерапии. (Если ВМС удаляется, см. «Отказ от ВМС в пользу другого метода контрацепции», стр. 190).
Сильная боль внизу живота (подозрение на внематочную
беременность)
óСильная боль внизу живота может вызываться целым рядом патологических состояний. При появлении таких болей следует обращать особое внимание на дополнительные признаки или симптомы внематочной беременности, представляющей собой довольно редкое, но опасное для жизни состояние (см. вопрос 11 на стр. 201).
óНа ранних этапах внематочной беременности симптомы могут отсутствовать или быть слабовыраженными, однако впоследствии их интенсивность резко возрастает. То или иное сочетание таких
признаков/симптомов может указывать на внематочную беременность:
–Боль в животе или болезненность необычного характера
–Вагинальное кровотечение необычного характера или отсутствие менструальных кровотечений (на такие явления следует обращать особое внимание в тех случаях, когда им предшествовали регулярные месячные кровотечения)
–Головокружение
–Обмороки
óПри подозрении на внематочную беременность или другое тяжелое заболевание следует немедленно направить женщину на обследование и лечение (см. «Женская стерилизация. Оперативное Лечение внематочной беременности», стр. 232).
óЕсли вышеуказанные дополнительные симптомы или признаки отсутствуют, следует провести диагностику на предмет выявления
9
Медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС)
Консультирование постоянных пользователей 195
воспалительного заболевания малого таза (см. «Сильные боли внизу живота», стр. 194).
–При подозрении на внематочную беременность или другое тяжелое заболевание следует немедленно направить женщину на обследование
илечение (см. «Женская стерилизация. Оперативное лечение внематочной беременности», стр. 232).
–Если вышеуказанные дополнительные симптомы или признаки отсутствуют, следует провести диагностику на предмет выявления воспалительного заболевания малого таза (см. «Сильные боли внизу живота», стр. 194).
Подозрение на прободение (перфорацию) матки
óЕсли при введении ВМС или манипулировании маточным зондом возникает подозрение на прободение матки, следует немедленно прекратить все действия (и удалить ВМС, если таковое было уже введено) и госпитализировать женщину в целях наблюдения за ее состоянием в условиях клиники:
–В течение первого часа женщина должна соблюдать строгий постельный режим; через каждые 5-10 минут следует проверять основные показатели состояния организма (кровяное давление, пульс, дыхание и температура).
–Если состояние женщины остается стабильным по прошествии одного часа, рекомендуется обследовать ее на предмет выявления признаков внутреннего кровотечения (низкий гематокрит, низкий уровень гемоглобина); также следует продолжить регулярную проверку основных показателей состояния организма. Женщина должна находиться под наблюдением в таком режиме на протяжении нескольких часов. Если признаки или симптомы ухудшения состояния отсутствуют, женщина может быть выписана домой с рекомендацией воздерживаться от половых контактов на протяжении двух недель. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции.
–Учащение пульса и снижение кровяного давления, появление новых болей или усиление болей в районе матки являются показанием для направления женщины на обследование и лечение в учреждение соответствующего профиля.
–Если подозрение на перфорацию матки возникает в течение 6 недель после введения ВМС или позднее, и наблюдается соответствующая клиническая картина, следует направить женщину на прием к специалисту, владеющему техникой удаления ВМС в ситуациях такого рода (см. вопрос 6, стр. 200).
Частичное выпадение ВМС (частичное изгнание)
•Частичное изгнание является показанием для удаления ВМС. Выясните, желает ли женщина продолжить ношение ВМС, или же она хочет выбрать другой метод контрацепции. При желании, новое ВМС может быть введено в любой день при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна. Если женщина отказывается от дальнейшего ношения ВМС, помогите ей выбрать другой метод контрацепции.
196Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
Полное выпадение ВМС (полное изгнание)
óПри полном изгнании ВМС следует выяснить, желает ли женщина продолжить ношение ВМС, или же она хочет выбрать другой метод контрацепции. При желании, новое ВМС может быть введено в любой день при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна.
óПри подозрении на выпадение ВМС и отсутствии полной уверенности в том, что изгнание ВМС действительно произошло, следует направить женщину на рентгенологическое или ультразвуковое обследование с тем, чтобы исключить проникновение ВМС в брюшную полость. Порекомендуйте вспомогательный метод контрацепции, которым женщина сможет пользоваться до завершения обследования.
Отсутствие нитей ВМС (подозрение на беременность, прободение
матки или изгнание ВМС)
–Установите следующее:
–Зафиксировала ли женщина изгнание ВМС, и если да, то когда это произошло
–Когда женщина проверяла наличие нитей ВМС в последний раз
–Когда у женщины были последние месячные
–Наблюдаются ли у женщины симптомы беременности
–Пользовалась ли женщина вспомогательным методом контрацепции с тех пор, как она обнаружила отсутствие нитей ВМС
óВсегда следует начинать с малых, нетравматичных манипуляций, и выполнять таковые с надлежащей осторожностью. Попытайтесь
отыскать нити ВМС в цервикальном канале при помощи специальных щипцов. Примерно в половине случаев «исчезнувшие» нити обнаруживаются в канале шейки матки.
óЕсли нити ВМС в цервикальном канале отсутствуют, это означает, что нити оказались втянутыми в полость матки, либо произошло незафиксированное женщиной изгнание ВМС. Перед тем как перейти к более травматичным манипуляциям, следует исключить
беременность. Направьте женщину на соответствующее обследование. Порекомендуйте вспомогательный метод контрацепции, которым женщина сможет пользоваться до завершения обследования (на тот случай, если изгнание ВМС действительно произошло).
Возникшие состояния, которые могут требовать смены метода
Причина возникновения таких расстройств может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.
Вагинальные кровотечения неясной этиологии (появление таких кровотечений может указывать на состояние, не связанное
с ношением ВМС)
óНаправьте женщину на консультацию к специалисту или самостоятельно оцените ее состояние по анамнезу и результатам гинекологического обследования. Проведите диагностику и назначьте соответствующее лечение.
9
Медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС)
Консультирование постоянных пользователей 197
óЖенщина может продолжить ношение ВМС в период обследования.
óЕсли причина кровотечения связана с ИППП или воспалительным заболеванием органов малого таза, женщина может продолжить ношение ВМС во время лечения.
Подозрение на беременность
óОбследуйте женщину на предмет возможной беременности (включая внематочную беременность).
óОбъясните женщине, что присутствие ВМС в полости матки во время беременности создает опасность преждевременных родов или выкидыша, включая инфицированный (септический) самопроизвольный аборт в первом или втором триместре беременности, который может представлять серьезную угрозу для жизни женщины.
óЕсли женщина не желает донашивать беременность, дайте ей необходимые рекомендации в соответствии с положениями, предусмотренными в рамках действующей программы по контролю рождаемости.
óЕсли женщина желает доносить беременность:
–Порекомендуйте ей удалить ВМС.
–Расскажите о рисках, которые могут возникать в связи с присутствием ВМС в полости матки во время беременности. Ранее удаление ВМС позволяет свести такие риски к минимуму, хотя сама процедура извлечения ВМС может быть связана с определенным риском прерывания беременности.
–Если женщина не возражает против отмены метода, осторожно выполните процедуру удаления или направьте ее к специалисту, владеющему техникой удаления ВМС.
–Порекомендуйте женщине немедленно явиться на прием в случае появления признаков выкидыша или септического аборта
(вагинальное кровотечение, спазмы, боли, вагинальные выделения необычного характера, повышение температуры).
–Если женщина отказывается от удаления ВМС, то во время беременности ей следует находиться под особым наблюдением медицинского работника. Женщине следует немедленно явиться на прием к врачу при появлении признаков септического аборта.
óПри отсутствии нитей ВМС в цервикальном канале и невозможности безопасного удаления ВМС рекомендуется направить женщину на ультразвуковое обследование, которое позволит установить наличие или отсутствие ВМС в полости матки. Если ВМС действительно находится в матке, либо если провести ультразвуковое обследование не представляется возможным, женщина должна находиться под особым патронажем на протяжении всей беременности. Женщине следует немедленно явиться на прием к врачу при появлении признаков септического аборта.
198Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
Внутриматочные средства (ВМС): вопросы и ответы
1.Могут ли ВМС вызывать воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)?
Сами по себе, ВМС не могут являться причиной ВЗОМТ. Основными этиологическими факторами ВЗОМТ являются гонорея и хламидиоз. Тем не менее, введение ВМС в период, когда женщина болеет гонореей или хламидиозом, может приводить к ВЗОМТ, что, однако, происходит редко. В тех случаях, когда ВЗОМТ действительно развивается, это обычно происходит в течение 20 дней после
установки ВМС. Было установлено, что в группе женщин с высокой распространенностью ИППП (у которых в результате скрининга обнаруживается, что около половины представителей группы болеет ИППП), на 666 случаев введения ВМС приходится 1 случай развития ВЗОМТ (или менее 2 случаев на 1 тыс. женщин) (см. «Оценка риска заболевания ИППП», стр. 176).
2.Допускается ли ношение ВМС в подростковом и пожилом возрасте?
Да. Какие-либо нижние или верхние возрастные ограничения для ношения ВМС отсутствуют. ВМС должна быть удалено после наступления менопаузы – т.е. по прошествии 12 месяцев после последнего месячного кровотечения (см. «Женщины, приближающиеся к менопаузе», стр. 359).
3.Следует ли удалять ВМС в том случае, если женщина заболевает ИППП, или попадает в группу повышенного риска по ИППП в период ношения ВМС?
Нет. Если женщина заболевает ИППП после введения ВМС, то в этом случае риск развития ВЗОМТ по причине присутствия ВМС в полости матки невысок. Женщина может продолжить ношение ВМС в период лечения ИППП. Удаление ВМС не дает каких-либо ощутимых преимуществ и может приводить к наступлению незапланированной беременности. Порекомендуйте женщине/паре пользоваться презервативами и также применять другие способы профилактики ИППП.
4.Могут ли ВМС вызывать бесплодие у женщин?
Нет. После удаления ВМС женщина может забеременеть так же быстро, как и женщина, никогда ранее не пользовавшаяся данным методом (при этом следует учитывать возрастное угасание фертильности). Результаты исследований свидетельствуют о том, что женщины, пользовавшиеся ВМС (включая молодых девушек и бездетных женщин), не входят в группу повышенного риска по
бесплодию. Тем не менее, определенная угроза развития бесплодия создается при наличии нелеченого ВЗОМТ вне зависимости от того, пользуется ли данная женщина ВМС или нет.
9
Медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС)
Медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) : вопросы и ответы 199
5.Допускается ли ношение ВМС нерожавшими женщинами?
Да. Как правило, никаких противопоказаний к ношению ВМС нерожавшими женщинами не существует, однако следует учитывать, что вероятность изгнания ВМС в таких случаях несколько выше по причине того, что полость матки у нерожавшей женщины меньше в сравнении с маткой рожавшей женщины.
6.Могут ли ВМС мигрировать из матки в другие органы, например, сердце или мозг?
Миграция ВМС в сердце, мозг или другие органы, располагающиеся за пределами брюшной полости, абсолютно исключено. Образно говоря, ВМС располагается в полости матки «как семечко в кожуре». В редких случаях возможно проникновение ВМС через стенку матки в брюшную полость (как правило, это происходит в результате ошибки при введении ВМС). При обнаружении ВМС в брюшной полости в течение 6 недель после введения либо при появлении соответствующей симптоматики ВМС должна быть удалена хирургическим способом при помощи лапароскопа или
методом лапаротомии. Однако в большинстве случаев проникшая в брюшную полость ВМС не вызывает каких-либо проблем и не требует удаления. Женщине рекомендуется применять альтернативный метод контрацепции.
7.Нуждается ли женщина в восстановительной паузе после нескольких лет непрерывного ношения ВМС или по истечении номинального срока службы ВМС?
Нет. Такая практика ничем не оправдана и может быть вредной для здоровья женщины. Удаление отслужившего свой срок ВМС и с последующим введением нового ВМС связано с меньшим
риском инфицирования, нежели раздельное выполнение этих двух процедур. Помимо этого, следует учитывать риск наступления незапланированной беременности в промежутке между удалением отслужившего свой срок ВМС и установкой нового ВМС.
8.Обязательно ли проводить курс антибиотикотерапии перед установкой ВМС?
Как правило, нет. Результаты исследований, проводившихся среди женщин, не входящих в группу повышенного риска по ИППП, свидетельствуют о том, что вероятность развития ВЗОМТ у таких женщин является низкой вне зависимости от того, назначается курс профилактической антибиотикотерапии или нет. При условии квалифицированного проведения скринингового опроса на ИППП и введения ВМС с соблюдением соответствующих антисептических мер (включая использование методики бесконтактного введения),
риск инфицирования при установке ВМС является достаточно низким. Однако назначение курса антибиотикотерапии может являться целесообразным в регионах с высокой распространенностью ИППП и ограниченными возможностями для ИППП-скрининга.
200Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи
9.Должна ли установка ВМС производиться только в период менструального кровотечения?
Нет. При наличии менструальных циклов установка ВМС может быть произведена в любой день цикла, если имеется достаточная уверенность в том, что женщина не беременна. Период месячного кровотечения является благоприятным для установки ВМС по той причине, что женщина наверняка не беременна, и процедура введения может быть выполнена с большей легкостью. Однако следует учитывать, что признаки инфекции труднее определить в период месячного кровотечения.
10.Должна ли женщина получать отказ в установке ВМС только по той причине, что она не планирует регулярно проверять присутствие нитей ВМС во влагалище?
Нет. Не следует отказывать женщине в установке ВМС только по той причине, что она не планирует регулярно проверять наличие нитей ВМС во влагалище. Как показывает опыт, важность такой процедуры оказалась преувеличенной. Изгнание ВМС входит в разряд крайне редких явлений, которое в большинстве случаев фиксируется самой женщиной.
Вероятность изгнания ВМС наиболее высока в первые месяцы после его введения, в период менструального кровотечения, у женщин, которым ВМС была введена вскоре после родов, после искусственного или самопроизвольного аборта, имевшего место во втором триместре беременности, а также у нерожавших женщин. Чтобы убедиться в том, что ВМС находится на месте, женщина может проверить наличие нитей ВМС во влагалище. Альтернативно, если женщина не желает проверять наличие нитей ВМС, она может вести наблюдение в течение первого месяца после установки ВМС, а также в периоды менструальных кровотечений на предмет возможного изгнания ВМС.
11.Увеличивает ли ношение ВМС риск наступления внематочной беременности?
Нет. Напротив, ношение ВМС значительно снижает риск наступления внематочной беременности. Внематочная беременность относится
к разряду довольно редких явлений среди пользователей ВМС. На 10 тыс. женщин, пользующихся ВМС, приходится 12 случаев внематочной беременности в год. На 10 тыс. жительниц США, не
пользующихся контрацепцией, приходится 65 случаев внематочной беременности.
В тех случаях, когда происходит сбой противозачаточного эффекта ВМС, и незапланированная беременность все же наступает, в 6- 8 случаях из 100 беременность оказывается внематочной. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев наступления
беременности по причине сбоя противозачаточного эффекта ВМС беременность не является внематочной. Тем не менее, поскольку такое состояние представляет серьезную угрозу для жизни женщины, следует помнить о риске наступления внематочной беременности в результате сбоя контрацептивного эффекта ВМС.
9
Медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС)
Внутриматочные средства (ВМС): вопросы и ответы 201
202Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи