Задача 3.

Больной 40 лет, работает слесарем МЦ завода промышленных тракторов. Жалуется на боли тупого характера в правом подреберье, усиливающихся после приема жирной пищи, общую слабость, подташнивание, периодическое чувство горечи во рту.

В анамнезе перенесенная болезнь Боткина 3 года назад. После стационарного лечения, которое было год назад, с вышеназванными симптомами, дало ремиссию до года. Лечился витогепатом, витаминами группы В, преднизолоном, липоевой кислотой, ЛИФ-52. Ухудшение наступило последнюю неделю.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, периферические лимфоузлы не увеличены, кожные покровы бледноваты, с единичными сосудистыми звездочками в области грудной стенки, справа ниже ключицы, начинающаяся гиперемия ладоней. Есть выраженная иктеричность склер, верхнего неба. Подкожно-жировой слой развит умеренно, язык со сглаженными сосочками, гиперемированный. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в мин. ритмичный, хорошего наполнения. Живот слегка вздут, мягкий. Печень пальпируется, чувствительная, край ее закругленный, консистенция тестоватая, поверхность печени гладкая, пальпируется селезенка, но из- под края реберной дуги не выходит.

Размеры печени по Курлову: 17см-5см - 12см. Стул и диурез без отклонений от нормы.

1. Диагноз. Хронический персистирующий гепатит, стадия обострения. Дискинезия желчевыводящих путей.

2. План обследования: 1) общий анализ крови с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов; 2) кровь на р. Вассермана, кал на яйца глист; 3) кровь на общий белок и белковые фракции, кровь на сахар, холинэстеразу, сывороточное железо, билирубин, трансаминазы, Ал, AT, AcAT, протромбиновый индекс, фибриноген А, холестерин, щелочную фосфотазу, австралийский антиген; 4) моча на общий анализ, на сахар, на билирубин и уробилин; 5) тимоловая и сулемовая проба.

3. Инструментальные обследования: 1) дуоденальное зондирование с анализом дуоденального сока; 2) холецистография; 3) сканирование печени.

4. Группа диспансерного наблюдения Д II, в год 3-4 вызова к терапевту.

5. Повторить анализ крови клинический 2 раза в год; билирубин, аминотрансферазы, сулемовую пробу - 1 раз в год; по показаниям сканирование печени.

6. 4 раза в году осмотр терапевтом, по показаниям 1 раз в год невропатологом, онкологом и в плане всеобщей диспансеризации больной должен быть осмотрен 1 раз в год ЛОР-врачом, хирургом, стоматологом, окулистом с тонометрией, а женщины - гинекологом.

7. Если, у пациента будет обнаружена цитопения крови (анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения) и симптомы цитолиза (прямые - повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, сывороточного железа, альдолазы); косвенные - (повышение билирубина, понижение альбумина, факторов свертывания холестерина, активности холинэстеразы), то данному больному можно повторно провести базисную терапию в сочетании с витамином В12 в/м, диетотерапию - стол 5, отрегулировать режим труда и отдыха.

8. Санаторное лечение после обострения процесса через 3-5 месяцев, в местных специализированных санаториях, курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью: Боржоми, Ессентуки, Друскининкай, Пятигорск, Трускавец.