11. Обсессивно–компульсивное расстройство.

Предрасположенность: Обессивно-компульсивное расстройство свойственно психастеническому типу характера. Психастеник проявляет осмотрительность и осторожность даже там, где она оказьшается излишней. Он склонен перепроверять многие собственные и чужие действия во избежании трагедии. В патологических случаях это приводит к развитиюнавязчивых идей. Сомнения могут терзать его долгое время, приводя в еще более тягостное эмоциональное состояние. В силу этого психастеник часто бывает озабочен деталями, правилами, перечнями, порядком и графиками. Он также, как эпилептоид может бытьпедантом. Тревожность нередко выражается в стиле поведения. Так, психастеник во избежании опоздания может приходить на вокзал за несколько часов и ожидать прибытие поезда. Он склонен перестраховываться. Кроме того, типичной психастенической чертой считаетсяперфекционизм — стремление к совершенству в любом деле. Нередко в связи с этим человек не может доделать важное дело, поскольку продолжает что-то дорабатывать, совершенствовать. При этом утрачивается динамичность жизни, посколькуповышенная скрупулезность, чрезмерная добросовестность приводит к обратным результатам и разочарованиям.

Этиология: Согласно психоаналитической теории обсессивный син­дром представляет собой результирующее цепи защитных психологических механизмов.

Если реализация инстинктив­ных (либидинозных, агрессивных и др.) побуждений сопря­жена с угрозой нежелательных социальных последствий (у ребенка обычно — опасение наказания со стороны сильно­го, контролирующего родителя), первичным защитным при­емом становится изоляция. В данном случае это вытеснение связи между инстинктивным побуждением и сопровождающим его аффектом, с одной стороны, и содержательными элементами ситуации, в которой побуждение могло бы быть удовлетво­рено, — с другой.

Если этот защитный прием, снижающий страх восприя­тия значимой ситуации, оказывается недостаточно эффективным и связь ее с инстинктивным импульсом грозит прорваться в сознание, то подключаются приемы вторичной психологической защиты, символически подтверждающие, что удовлетворения инстинкта не произошло и наказания, следовательно, мож­но не опасаться. Внешне они проявляются в обсессивном поведении, бессознательно понятном больному и предотвра­щающем возобновление страха. На сознательном же уровне это остается для больного бессмысленным в силу утраты содер­жательной связи с вызвавшим страх побуждением.

Когда больной обнаруживает анксиолитический эффект обсессивного поведения,

оно фиксируется уже по законам рефлекторного подкрепления и становится самовоспроиз­водящимся. Если с первичным стимулом ассоциируется вто­ричный, первоначально нейтральный (слово, представление), то он, в свою очередь, может стать условным раздражите­лем. Так происходит расширение структуры навязчивостей. Избегание больным субъективно опасных раздражителей препятствует действию механизма угасания рефлекса и со­храняет реакцию страха.

Вторичная защита может также выражаться не в обсессивных симптомах, а в формировании соответствующих черт характера — стереотипов поведения и сознательных устано­вок, диаметрально противоположных анксиогенный инстин­ктивным побуждениям. Например, доминирующие в струк­туре обсессивных механизмов темы агрессии и личной опрят­ности заставляют предположить, что в основу синдрома зало­жены нарушения отношений с родителями в раннем детст­ве. Как известно, в этом возрасте происходит формирование социального приспособления, соответственного этому уров­ню развития — автономного контроля над физиологическими отправлениями и выражением агрессии, приведение их в соответствие с рамками социально нормативного поведения.

Клиника:

1. Навязчивости (непроизвольно повторяющиеся мысли, образы, влечения)

2. Стереотипное компульсивное поведение.

Навязчивости и компульсивное поведение могут наблюдать­ся раздельно или одновременно. Невротическое компульсив­ное поведение, в отличие от психотического, всегда воспри­нимается как собственное, хотя и несозвучное своей лич­ности. При этом примерно 80% невротических больных компульсии кажутся субъективно абсурдными. За первичным обсессивным импульсом всегда стоит осознаваемый страх каких-то нежелательных последствий. Страх обычно формирует в больном общую установку противодействия им, хотя у око­ло половины пациентов оказываемое ими сопротивление своим симптомам является слабым.

Навязчивые мучительные мысли, которые мешают нормально жить и часто ведут к навязчивым действиям и ритуалам. Компульсии проявляются навязчивыми неподдающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мытья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псевдосуеверий) — носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте, повторение много раз того же имени или слова, многократная перепроверка, закрыта ли дверь, выключена ли духовка, закрыто ли окно и т.д.

У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами на фоне соматического заболевания невротическая симптоматика манифестирует фобиями, как правило, сразу после острой психотравмы. У части из них позже формируются также обсессии идеомоторной или моторной сфер, но практически всегда в сочетании с фобиями. Чаще всего это страх закрытых помещений, рака, операций. Характерными особенностями эмоциональных нарушений у соматических больных с обсессивно-компульсивными расстройствами являются стойкость, конкретность, осознанность фобий, преимущественно астенического характера с тревожным и депрессивным фоном, включением в их структуру соматического заболевания и импрессивностью. проявлений, которые, постепенно усиливаясь, приобретают депрессивно-ипохондрический характер.

Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способно любое незначительное событие. Такие события, как: посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.

Для борьбы с обсессиямибольные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как: постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.

Основные симптоматические группы обсессивных расстройств:

1. Озабоченность возможным загрязнением, обычно физио­логическими выделениями, но также разносчиками заразы и грязью вообще, сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьем, доходящим до стирания кожи рук. Мытье рук встречается у половины всех обсессивных больных. В этой группе преобла­дают женщины. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула.

2. Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой (например, выключен ли газ, свет). Больные постоянно озабочены тем, что забыли что-то сде­лать, или, возможно, сделали что-то не так. Часто наблюда­ются навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совер­шенства, симметричности и точности расположения предме­тов. Типичным является накапливание в принципе ненуж­ных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда-либо могут все же понадобиться. Иногда их скапливается огромное количество. Больные этих двух групп составляют около 75% от всего контингента больных с навязчивостями.

Более редкие формы:

3) Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. Отдельные представления могут вызывать отвращение больного или отталкивать своей бессмысленностью. В нязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например, представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические муд­рствования.

4) Навязчивая медлительность, в которой сплав обсес­сивных и компульсивных компонентов является тяжким пре­пятствием любой повседневной деятельности больного, растя­гивая на часы одевание, прием пищи, бритье и т.д. В этой группе преобладают мужчины. Здесь уровень тревоги может быть, несмотря на интенсивность симптоматики, относительно невысоким.

Диагноз: Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) навязчивые мысли и/или действия, наблюда­ющиеся практически постоянно в течение не менее 2 не­дель;

2) навязчивые идеи, представления и действия характери­зуются следующими общими признаками —

а) они воспри­нимаются больными как собственные и не навязанные из­вне,

б) они постоянно повторяются, и по меньшей мере одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными,

в) больные пытаются им противодействовать, хотя в некоторых случаях и в весьма слабой степени (безуспешные попытки сопротивления наблюда­ются относительно не менее одной навязчивой мысли или одного навязчивого действия),

г) мыслительное или поведен­ческое воспроизведение обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги);

3) больные субъективно стра­дают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессии (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей), объективно снижен уровень их социального приспособления;

4) состояние не соответствует признакам шизофрении (F2) или аффективного расстройства (F3).

Дифференциальный диагноз: Заболевание качественно отличается от соответствующей патологии характера — об-сессивно-компульсивного расстройства личности. Эти личнос­тные черты не являются ни необходимыми, ни достаточными для появления данного нарушения, поскольку встречаются у этих пациентов реже, чем в группе психиатрических больных в целом. Симптомы невроза навязчивости всегда несозвучны личности больного, тогда как соответствующие характероло­гические черты при психопатии ананкастного типа не сопро­вождаются субъективной установкой на противодействие им.

Для ананкастной психопатии более характерна коморбидность с депрессией, соматоформными расстройствами, чем с неврозом навязчивости. Следует, правда, иметь в виду, что с точки зрения психоаналитической теории существует конти­нуум между ананкастным типом (ОКРЛ) личности и неврозом навязчи­вости. Freud обращал внимание на типичность для личности больных с неврозом навязчивости таких черт, как упрямст­во, бережливость, пунктуальность, стремление к порядку.

Разграничение навязчивых и фобических расстройств может представить трудности. И те, и другие пациенты ис­пытывают страх перед угрожающим стимулом, но отвращение свойственно скорее обсессивным, чем фобическим больным. Последние также значительно более успешны в избегании угрожающих стимулов. Нарастание тревоги у обсессивных больных может напоминать панический приступ, но оно всегда выступает в качестве вторичного по отношению к навязчи-востям. Следует, впрочем, учитывать повышенную комор-бидность обсессивных расстройств с тревожными и фоби-ческими.

Лечение: Отмеченный в отдельных случаях психоаналитической терапии стойкий положительный эффект при обсессивных расстройствах сложно оценить в отсутствие систематичес­ких данных об эффективности психоанализа. Безусловно положительную роль в комплексе с фармакотерапией играет поддерживающая психотерапия, направленная на коррекцию копинг-поведения и нормализацию отношений в семье. По­веденческая терапия оказывается успешной у 75% больных, желающих и способных ее пройти. Здесь используются ме­тод экспозиции обсессивным стимулам, способствующий уга­санию страха перед ними (от систематической десенситиза-ции до полного погружения), а также техники, направлен­ные на предотвращение ритуальных действий. При длитель­ной безуспешной терапии более распространенными метода­ми положительного эффекта в отдельных случаях удается добиться с помощью бимедиальной лейкотомии, нарушающей лобно-таламические пути.