Абдоминальная+хирургия

201

Плановые санации брюшной полости:

Широкое использование получили модифицированные варианты открытого лечения перитонита, заключающиеся в частичном или полном сближении краёв лапаротомной раны с последующими ревизиями и санациями брюшной полости.

Способы закрытия лапаротомной раны:

-Провизорные швы;

-Вентрофилы;

-Металлические пластины;

-Застёжка «молния»;

-«Специальные» устройства.

По своему значению программированные санации очень близки к лапаростомии, но не тождественны ей.

В настоящее время плановые санации считаются наиболее эффективным хирургическим методом воздействия на инфекционный процесс при распространённом перитоните.

Суть метода: первичные операции с ликвидацией источника перитонита, ряд повторных ревизий и санаций брюшной полости.

Принципы метода:

1.Адекватная санация брюшной полости с максимальным удалением бактериального субстрата, создание условий, противодействующих дальнейшему прогрессированию инфекционного процесса.

2.Интраоперационная оценка динамики и прогнозирование течения перитонита, ранняя диагностика осложнений.

Преимущества метода:

- Эффективное воздействие на внутрибрюшинный инфекционный процесс; - Ранняя диагностика внутрибрюшных и раневых осложнений; - Отсутствие дренажей; - Предупреждение внутрибрюшных абсцессов;

- Пагубное воздействие аэрации на анаэробную микрофлору.

Недостатки метода:

-Длительная назоинтестинальная интубация;

-Повторные наркозы;

-Повторные повреждения брюшной стенки;

-Агрессивность метода.

Показания:

1)Распространённый гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации;

2)Послеоперационный прогрессирующий перитонит;

3)Множественные межкишечные абсцессы (формирующиеся или имеющиеся);

4)Распространённый гнойный перитонит, осложнённый ПОН (три и более системы);

202

5) Неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов. Повторная ревизия планируется во время первой операции. Оптимальные

сроки 24-48 часов после первичной операции.

При планировании повторной ревизии нужно ориентироваться на:

-клинические признаки перитонита;

-выраженность синдрома эндогенной интоксикации;

-динамику СПОН;

-данные предшествующей интраоперационной ревизии.

После устранения источника перитонита и санации брюшной полости проводиться назоинтестинальная интубация, которая является строго обязательным этапом операции при использовании метода плановых санаций.

Назоинтестинальная интубация обеспечивает:

декомпрессию ЖКТ;

облегчает манипуляции в брюшной полости, уменьшает травматичность операций, снижает внутрибрюшное давление;

способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки;

снижает уровень эндогенной интоксикации;

предупреждает несостоятельность кишечных анастомозов и эвентраций;

обеспечивает возможность выполнения кишечного лаважа, селективной декантаменации кишечника и энтерального питания.

Назоинтестинальный зонд удаляют на следующий день после последней ревизии при условии восстановления перистальтики кишечника.

Агрессивность и высокая травматичность метода плановых санаций заставили хирургов искать альтернативные варианты. Использование современных технологий расширило возможности лапароскопии.

Этот метод стал широко применяться не только для верификации перитонита, но и как метод пролонгированной санации брюшной полости.

Лапароскопическая санация:

Преимущества метода:

1.Малая травматичность;

2.Сокращение раневых осложнений;

3.Ранняя диагностика внутрибрюшных абсцессов;

4.Ранняя реабилитация пациента;

5.Возможность избежать напрасных релапаротомий.

Недостатки метода:

1)Невозможность адекватной санации при высокой степени бактериальной контаминации брюшной полости и множественных плотных фибринозных наложениях;

2)Плохая визуализация при паралитической дилатации кишечника;

3)Невозможность назоинтестинальной интубации.

203

Оптимальные сроки выполнения санационных лапароскопий 12 – 24 часа после операционного вмешательства.

Лапароскопическая санация не является альтернативой методу программированных санаций.

Видеолапароскопия позволяет обеспечить адекватную санацию брюшной полости только в случае низкой бактериальной контаминации бактериального экссудата.

Каждый из методов пролонгированной санации брюшной полости, обладая целым рядом преимуществ, в то же время имеет недостатки.

Оптимально сочетающим преимущества и недостатки является метод повторных ревизий и санаций брюшной полости, который эффективно воздействует на внутрибрюшной инфекционный процесс.

Лапаростомия рассматривается как вынужденная операция, при невозможности использования других методов.

Видеолапароскопия должна использоваться по ограниченным показаниям в виду технической невозможности обеспечения адекватной санации при тяжёлых формах перитонита.

204

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать

теоретический материал:

Тема: Перитонит. Вопросы:

5.1.Классификация перитонита.

5.2.Лейкоцитарный индекс интоксикации.

5.3.Интенсивная терапия перитонита.

5.4.Показания, методы и техника выполнения санаций брюшной полости.

5.5.Тактика оперативного лечения перитонита.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить: 6.4. Сформулировать диагноз и его обосновать.

6.2.Знать правила постановки назоинтестинального зонда.

6.3.Знать хирургические тактики лечения перитонита (классическая, лапароскопическая).

6.4.Знать растворы, применяемые для санации брюшной полости.

7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

7.1.1.По характеру содержимого брюшной полости перитонит бывает: 1) гнойный перитонит; 2) серозно-геморрагический перитонит; 3) каловый перитонит;

4) асептический перитонит;

5) химический перитонит.

7.1.2.По этиологии перитонит бывает:

1)первичным;

2)отсроченным;

3)вторичным;

4)ранним;

5)третичным.

7.1.3. Лейкоцитарный индекс интоксикации в норме:

1)1,02±0,12;

2)1,08±0,45;

3)1,12±0,55;

4)1,45±0,72;

5)1,58±0,72.

7.1.5. Устранение источника перитонита:

1)источник перитонита должен быть надёжно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически легко выполнимого способа;

2)максимально радикальное удаление источника перитонита с последующим удалением большого сальника;

3)объём операции соизмеряется с функциональными возможностями больного;

4)общепринятый доступ – срединная лапаротомия;

5)общепринятый доступ – контрапертурные разрезы передней брюшной

стенки.

7.1.6.При невозможности радикального удаления источника перитонита применяют:

1) экстраперитонезация;

2) использование марлевых тампонов;

3) активное дренирование;

4) пассивное дренирование.

7.1.7.Адекватность интраоперационной санации брюшной полости определяется следующими факторами возбудителя:

1) ассоциативным характером микрофлоры с широким представительством анаэробов;

2) высокой степенью бактериальной контаминации перитонеального содержимого;

3) быстрой сменой приоритетных возбудителей;

4) быстрым развитием резистентности микрофлоры к антибиотикам;

5) этиологией возбудителя.

7.1.8.Для промывания брюшной полости используют:

1)изотонический раствор Рингера с антибиотиками;

2)раствор фурациллина 1:5000 и 5% раствор глюкозы;

3)0,2% раствор хлоргексидина биглюконата;

4)0,25% раствор новокаина;

5)10% раствора тиосульфата натрия.

206

7.1.9.Способы завершения операции при перитоните: 1) дренирование брюшной полости; 2) повторные ревизии и санации брюшной полости; 3) ушивание операционной раны; 4) лапаростомия; 5) перитонеальный диализ.

7.1.10.Способы закрытия интраоперационной раны: 1) П-образный шов; 2) вентрофилы; 3) застёжка «молния»;

4) металлические пластины;

5) обвивной шов.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету: Анатомо-физиологические сведения о брюшине.

Перитонит: определение понятия, этиология и патогенез развития. Особенности распространения инфекции брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Классификация перитонитов (по этиологии, по тяжести, по распространенности, по характеру содержимого, по осложнениям). Клиническая картина, диагностика и дифференциальный диагноз. Современные принципы комплексного лечения. Хирургическая санация брюшной полости: виды методы, показания и противопоказания к применению. Антибактериальная терапия: виды, основные принципы, критерии выбора препарата, критерии достаточности. Основные направления интенсивной терапии.

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

8.1. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Подачин П.В., Гельфанд Е.Б., Гиткович В.Е. Абдоминальный сепсис - современный взгляд на нестареющую проблему.// Хирургия, 2007г.

8.2.Гостищев В. К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л.. Перитонит. М.: Медицина,

1992г.

8.3.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. ГЭОТАР

-Медиа, 2007г.

207

8.4.Ерюхин И.А. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. Ерюхина И.А., Гельфанда Б.Р., Шляпникова С. А. — Спб.: «Питер», 2003г. - 853с.

8.5.Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /- М.: «Триада-Х», 2004г. - 640с.

8.6.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит (Практическое руководство) – М.: Литтерра, 2006г. - 208с.

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА:

Составители:

профессор кафедры хирургических болезней лечебно–профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА д.м.н. Киршина О.В.

Откорректирована:_________________________________________________

Обсуждена на заседании кафедры «__» ________________________________

Приложение

Таблица 1

Критерии органной дисфункции при сепсисе

(A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

Рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты

Другие клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса

В процессе диагностики, в особенности при неустановленном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса.

Таблица 2

Расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса

Инфекция предполагаемая или подтверждённая, в сочетании с несколькими из следующих критериев:

209

среднее артериальное давление; ** АЧТВЬ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНОС — Международное нормализованное отношение.

Таблица 3

Шкала SOFA (1994г.)

Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure

Assessment