Абдоминальная+хирургия

191

А. Интраоперационные

1.Повреждение крупных сосудов, чаще – бедренной вены, реже – артерии при глубоком прошивании пупартовой связки при паховой грыже или рассечение бедренного кольца в латеральном направлении – при бедренной грыже; повреждение запирательной артерии в случаях аномалии ее положения при бедренной грыже (необходимо выделение сосуда на протяжении, наложение сосудистого шва).

2.Ранение мочевого пузыря или кишки – при скользящих, ущемленных, невправимых больших послеоперационных пупочных и рецидивных грыжах (важно своевременно обнаружить и ушить дефект).

3.Повреждение семенного канатика и ранение семявыносящего протока при паховых грыжах.

4.Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов.

Б. Послеоперационные

1.Сердечно-легочная недостаточность у больных, оперированных по поводу больших послеоперационных пупочных и ущемленных грыж без достаточной подготовки.

2.Пневмония.

3.Парез кишечника.

4.Кровотечения в брюшную полость, гематома в зоне операции (недостаточный гемостаз).

5.Воспалительный инфильтрат, обычно связанный с грубым выполнением операции.

6.Нагноение раны – чаще как результат нарушения асептики.

7.Тромбоз мезентериальных сосудов чаще у пожилых людей страдающих атеросклерозом.

8.Тромбозы вен бедер и таза – обусловленные этим эмболии.

9.Отеки мошонки, семенного канатика, атрофия яичка, (фуникулит, эпидидимит, орхит) вследствие травматизации семенного канатика, излишне тугого наложения швов.

10.Невриты и невралгии вследствие захватывания в швы ветвей наружного срамного или бедренного нервов.

11.Ранние, обычно так называемые «ложные» рецидивы вследствие, как правило, нерационального выбора метода пластики и плохого выполнения операции.

192

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

5.1. Классификация грыж передней брюшной стенки.

5.2. Этиологические факторы грыж передней брюшной стенки. 5.3. Современные виды пластики пахового канала

5.4. Выбор метода и техника выполнения операции в зависимости от вида грыжи.

5.5. Хирургическая тактика ущемлённой грыже.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить: 6.3. Сформулировать диагноз и его обосновать.

6.2.При осмотре пациента описать местный статус

6.3.При осмотре пациента провести дифференциальную диагностику паховой грыжи.

6.4.По данным истории болезни оценить результаты лабораторных тестов

7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

7.1.1.Врожденная паховая грыжа:

1)всегда прямая

2)всегда косая

3)может быть прямой или косой

7.1.2.Грыжа Рихтера – это: 1) ретроградное ущемление

2) ущемление дивертикула Меккеля

3) пристеночное ущемление

4) ложное ущемление

7.1.3.Способ Жирара – Спасокукоцкого является: 1) фасциально - апоневротической пластикой

2) мышечно-апоневротической пластикой

3) комбинированной пластикой

7.1.4.При наличии грыжи у взрослого человека показано:

1)оперативное лечение в плановом порядке

2)консервативные мероприятия, а при их неэффективности – оперативное лечение

3)оперативное лечение только при осложненных формах грыжи

4)оперативное лечение только по жизненным показаниям

193

7.1.5. При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать:

1)латерально

2)медиально

3)кверху

4)книзу

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:

7.2.1.Грыжи живота: определение понятия, классификация, элементы грыжи. 7.2.2.Грыжи живота: общая симптоматика, принципы оперативного лечения, основные этапы грыжесечения.

7.2.3.Пупочные грыжи: клиника, диагностика, хирургическое лечение. 7.2.4.Прямые паховые грыжи: клиника, дифференциальная диагностика, хирургическое лечение.

7.2.5.Косые паховые грыжи: клиника, дифференциальная диагностика, хирургическое лечение.

7.2.6.Анатомия пахового канала. Дифференциальная диагностика косой и прямой паховой грыжи.

7.2.7.Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, дифференциальная диагностика, методы оперативного лечения. 7.2.8.Послеоперационные грыжи: причины развития, клиника, хирургическое лечение.

7.2.9.Ущемленные грыжи: определение, типичные и атипичные виды ущемления, клиника.

7.2.10.Особенности операции при ущемленных грыжах, определение жизнеспособности ущемленной петли кишки, объем резекции кишки.

194

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: 8.10. Основная литература:

28.Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. М.И.Кузина.- М. Медицина . 2006.

29.Хирургические болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов // Под ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко.- М. - Гэотар . 2005.

30.Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. А.Ф. Черноусова - М. ГЭОТАР-Медиа.

2010.

8.2.Дополнительная литература:

58.Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М. - ГЭОТАР-Медиа. – 2009.

59.Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учебное пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В. В. Левановича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

60.Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии/ В. Н. Чернов [и др.]. - 4-е изд., перераб. и доп.. - Элиста: АОр НПП Джангар, 2006.

61.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. - М., 2005.

62.80 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. - М., Media Medica. - 2008.

63.Грыжи брюшной стенки /Тоскин К.Д., Жебровский В.В. - М., Медицина,

1990.

64.Ненатяжная герниопластика / Егиев В.Н. - М.: Медпрактика-М., 2002 г.

65.Капроновое сито в хирургии больших послеоперационных и рецидивных паховых грыж (клинико-экспериментальное исследование) /Козлов В.А. –

– диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук - Свердловск, 1963 г.

66.Современные методы хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации) / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов. – РНЦХ РАМН,-М.-2003.

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА:

Составители:

доцент кафедры хирургических болезней лечебно–профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Бабушкин Д.А.

Откорректирована:_________________________________________________

195

Обсуждена на заседании кафедры «__» ________________________________

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Факультет общего лечебного дела Курс 4,5,6

Семестр 1,2

1.ТЕМА: ПЕРИТОНИТ.

2.ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: показать значимость проблемы перитонита, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, клиникопатогенетической характеристикой, хирургическим лечением перитонита.

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

Студент должен знать:

3.1.определение понятия и структуру перитонита;

3.2.этиологию, патогенез развития перитонита;

3.3.классификацию перитонита;

3.4.методы диагностики перитонита;

3.5.основные направления интенсивной терапии перитонита;

3.6.виды оперативных вмешательств при перитоните;

3.7.методы санации брюшной полости;

Студент должен уметь:

3.8.выявить причину перитонита;

3.9.оценить тяжесть состояния больного;

3.10.разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования;

3.11.сформулировать и аргументировать диагноз;

3.12.разработать оптимальную схему лечебной тактики;

3.13.уметь выставлять показания для санации брюшной полости;

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ: 4 часа - 180 мин.

Перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины. Согласно литературным данным, показатели летальности

196

при перитоните удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигают 40-50%.

Перитонит – воспаление листков брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с нарушением функций жизненно важных органов и систем.

Классификация перитонита

1. По этиологии: первичный; вторичный; третичный.

Первичный перитонит – крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника. Вызывают: эшерихии, клебсиеллы, энтерококки, стафилококки.

Вторичный перитонит – осложнение острых воспалительных деструктивных заболеваний или повреждений органов живота, образующих морфологический субстрат – источник перитонита.

Третичный перитонит – рецидивирующая и персистирующая форма, развивающаяся при повреждении механизмов противоинфекционной защиты. Причина: мультирезистентные штаммы коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, энтеробактерий, псевдомонад, грибы Candida spp..

2.По характеру содержимого брюшной полости: серозный перитонит; серозно-геморрагический перитонит; серозно-фибринозный перитонит; гнойный перитонит; желчный перитонит; каловый перитонит; химический перитонит.

3.По распространенности:

распространенный перитонит; местный перитонит:

-отграниченный;

-неотграниченный.

4.По тяжести течения:

без абдоминального сепсиса; абдоминальный сепсис; тяжелый сепсис; септический шок.

198

Источник перитонита должен быть надёжно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически легко выполнимого способа.

Общепринятый доступ – срединная лапаротомия, позволяющая обеспечить полноценную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости.

Объём операции соизмеряется с функциональными возможностями больного.

Обширные резекции и экстирпации органов у тяжелобольных с перитонитом являются вынужденными и выполняются в исключительных случаях.

При невозможности радикального удаления источника перитонита необходима его экстраперитонезация или использование марлевых тампонов, способствующих отграничению инфекционного процесса от остальных отделов брюшной полости.

При перитоните повышается риск несостоятельности кишечных анастомозов. Вопрос о формировании анастомоза после резекции тонкой и правой половины толстой кишки решается индивидуально в зависимости от сроков перитонита. В большинстве случаев показан первичный анастомоз, так как риск несостоятельности конкурирует с опасными последствиями тонкокишечного

свища.

Резекцию левой половины толстой кишки при перитоните следует завершать одноствольной колостомой с ушиванием дистального отрезка кишки по типу обструктивной резекции Гартмана.

Интраоперационная санация:

Адекватность санации брюшной полости определяется следующими факторами:

Высокой степенью бактериальной контаминации перитонеального содержимого;

Ассоциативным характером микрофлоры с широким представительством анаэробов;

Быстрой сменой приоритетных возбудителей;

Быстрым развитием резистентности микрофлоры к антибиотикам.

Санация брюшной полости – важнейший этап оперативного вмешательства, который должен выполняться с особой тщательностью.

Многократное промывание брюшной полости антисептическими растворами проводится до «чистой воды». Во время промывания максимально удаляются фибринозные наложения с брюшины, так как плёнки фибрина содержат такое же количество микробов, что и перитонеальный экссудат.

Для промывания брюшной полости используют:

раствор натрия хлорида (с добавлением антибиотиков);

раствор фурацилина 1:5000;

5% раствор глюкозы;

смесь, состоящая из равных количеств раствора фурацилина и 5% раствора глюкозы. При этом конечная концентрация глюкозы не должна превышать

199

2-2,5%, что важно для предупреждения возможной десквамации мезотелия брюшины;

0,25% раствор новокаина;

при каловых перитонитах – 50 мл 3% раствора перекиси водорода (перекись водорода способствует более эффективной механической обработке поверхности брюшины и воздействует на анаэробную микрофлору, которая при каловых перитонитах всегда имеется в брюшном экссудате). В заключительную порцию санирующего раствора перед закрытием брюшной полости добавляется 1-2 г канамицина или мономицина в сочетании с протеолитическим ферментом химотрипсином (50 г/л), так как протеолитический фермент улучшает бактерицидный эффект антибиотика даже при минимальных экспозициях;

10% раствора тиосульфата натрия;

0,2% раствор хлоргексидина биглюконата;

изотонический раствор Рингера с антибиотиками;

"Дезмистин" (в соотношении 1:10 с раствором натрия хлорида 0,9%);

поливинилпирридолом;

полиионным изотоническим раствором (аппарат «Гейзер»);

раствор "Бализ-2".

Адекватная санация позволяет добиться максимальной деконтаминации брюшины и способствует снижению уровня эндогенной интоксикации.

Неполноценная санация не может быть восполнена ни антибактериальной терапией, ни интенсивной терапией.

Способы завершения операции:

1)Дренирование брюшной полости;

2)Перитонеальный диализ;

3)Повторные ревизии и санации брюшной полости («этапный лаваж», программируемая релапаротомия и др.);

4)Лапаростомия.

Дренирование брюшной полости:

Дренирование брюшной полости не всегда способствует адекватной санации независимо от количества дренажных трубок.

При перитоните у 80% больных через 12-24 часа дренажные трубки теряют свою проходимость. В связи с этим дренажи не могут обеспечить полноценный отток экссудата из брюшной полости, следовательно, её полноценную санацию в послеоперационном периоде.

Перитонеальный диализ:

Метод широко использовался в 70-х – 80-х годах прошлого столетия, как метод пролонгированной санации брюшной полости у больных с распространённым перитонитом и сыграл положительную роль в снижении летальности.

Преимущества метода:

-непрерывное промывание брюшной полости;

-не требуется наркоз.

200

Недостатки метода:

-водно-электролитные и белковые нарушения;

-местные инфекционные осложнения;

-пролежни от длительно стоящих дренажей;

-невозможность адекватной санации.

В последние годы метод практически не используется при лечении распространённого перитонита.

Стремление активно воздействовать на инфекционный процесс при распространённом перитоните как во время операции, так и после неё побудило хирургов к разработке активных хирургических методов пролонгированной санации брюшной полости. К ним относятся лапаростомия и программируемые ревизии и санации брюшной полости.

Лапаростомия:

Преимущества метода:

-визуальный контроль за течением инфекционного процесса в брюшной полости;

-самопроизвольный отток экссудата из брюшной полости;

-коррекция симптомов повышенного внутрибрюшного давления;

-упрощение повторных вмешательств.

Недостатки метода:

-водно-электролитные и белковые нарушения;

-травматизация петель кишечника и формирование свищей;

-эвентрация органов;

-длительные сроки лечения;

-ретракция брюшной стенки с последующим формированием вентральной грыжи.

При формировании истинной лапаростомы брюшную стенку не ушивают, кишечные петли покрывают марлевыми тампонами или синтетическими сетчатыми материалами. Возможно открытое лечение перитонита в камере с абактериальной средой. В настоящее время метод применяется в исключительных случаях в связи с представленными недостатками.

Показания:

Послеоперационный гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки;

Гнойный перитонит с множественными межпетлевыми абсцессами;

Гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами;

Синдром полиорганной недостаточности с поражением трёх и более органов, развитием глубоких гемодинамических нарушений, не позволяющих использовать этапные ревизии.