Khomenko_E_A_-_Grafichesky_analiz_potoka_davle

или 2). Увеличение инспираторного времени. Это обсуждается далее. Приложение давления на выдохе.

Создание положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) отображено на Рисунке 48а. При этом маневре наблюдается увеличение исходного давления в дыхательных путях, что предотвращает полное

опорожнение, и коллабирование альвеол. Обратите внимание, что на фоне постоянного VI, после добавления ПДКВ, все значения раздувающего давления повышаются (т.е., пиковое, среднее и исходное).

Рисунок 48а

Рисунок 48а. Стабилизация альвеол при помощи ПДКВ. - * Эффекты ПДКВ на альвеолярный коллапс можно также оценить, анализируя петлю давление-

объем, кроме того, это может помочь в определении уровня ПДКВ необходимого для минимизации коллабирования (Рисунок 486). Рисунок 486

Рисунок 486. Определение соответствующего ПДКВ для минимизации коллапса.

Увеличение инспираторного времени. ' ч Увеличение инспираторного времени является альтернативой ПДКВ в отношении стабилизации альвеол. Пролонгирование инспираторной фазы (и, тем самым, длительности приложения раздувающего давления) с последующим укорочением экспираторной фазы отображено на Рисунке 49а. Если увеличение Ti достаточно велико, то можно добиться «реверсирования соотношения I : Е», так как при этом инспираторная фаза, которая в норме составляет одну вторую - одну треть от экспираторной фазы, будет длиннее. Увеличения Ti при объем циклических вдохах можно добиться путем использования низкой скорости инспираторного потока или добавляя инспираторную паузу. При прессо циклической вентиляции увеличение длительности инспираторной фазы достигается за счет длительного Ti. В независимости от способа реализации, увеличение инспираторного времени, по всей видимости, обеспечивает альвеолярную стабильность за счет двух механизмов: а) Более длительное время смешивания газов на вдохе и б) Развитие внутреннего ПДКВ в связи с укорочением экспираторного времени. Эффект от увеличения времени смешивания газов при вдохе проиллюстрирован на Рисунке 49а.

Перевод Е.А. Хоменко, 01-32.2002, СПб Рисунок 4Sa

Рисунок 49а. Альвеолярная стабильность за счет длительного времени смешивания газов. Обратите внимание, что для максимального проявления эффекта более длительного времени смешивания газов часто используются режимы дыхания, при которых происходит быстрое раздувание

альвеол (например, прессе циклическая вентиляция).

Эффекты внутреннего ПДКВ, развивающегося при сь; лсен^и окспираторного времени, схожи с эффектами от приложения ПДКВ (например, альвеолы стьбшгыз-. >уются из-за того, что им не

Рисунок 496. Альвеолярная стабильность за счет внутреннего ПДКВ.

Начало развития внутреннего ПДКВ по мере укорочения Тз, как . :и объем циклической, т; .с и при прессе циклической вентиляции, характеризуется невозможностью гра> *а экспираторного потока вернуться к нулю (Рисунки 43 и 46). Однако, как уже было упомянуто, а/...мние внутреннего ПДКВ на Paw и Vt различно в зависимости от режима вентиляции (Сравьите F .сунки 43 и 46). Измерение величины внутреннего ПДКВ является достаточно сложной процедурой, поскольку давление в проксимальных отделах дыхательных путей не отражает внутреннего ПДКВ аловеолах. Однако, внутренне ПДКВ можно рассчитать несколькими способами: а) Сравнение L,,. -ieHi-.й пикового Paw в режиме объем циклической вентиляции на фоне и без адекватного Те (Ри^нок 50); б) Сравнение

Vt при прессо

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб циклической вентиляции с и без адекватного Те (Рисунок 51); с) техника экспираторной задержки (Рисунок 52). Рисунок 50

tf

Рисунок 50. Увеличение пикового Paw - как мера внутреннего ПДКВ (объемная вентиляция).

Рисунок 51

Рисунок 51. Снижение Vt - как мера объема задержанного воздуха (вдох, контролируемый по давлению).

Рисунок 52. Методики задержки ьыдоха - как мера задержки возг. ха. Минимизация нагрузки при спонтанном дыхании

Под нагрузкой понимается сопротивление, преодолеваемое дыхательной мускулатурой во время спонтанного дыхания, обусловленное системой вентиляторк >й поддержки. Основными

источниками сопротивления во время не вспомогательных спонтанных вдохоз являются:

1). Чувствительность демандной клапанной системы и время ео, реакции (Рисунок 53); 2). Сопротивление эндотрахеальной трубки (Рисунок 54).

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 52

Рисунок 52. Методики задержки выдоха - как мера задержки воздуха. Минимизация нагрузки при спонтанном дыхании

Под нагрузкой понимается сопротивление, преодолеваемое дыхательной мускулатурой во

Рисунок 54.

Рисунок 54. Давление необходимое для спонтанного потока через сечение эндотрахеальной трубки. ;

В дополнение к использованию контуров с низким комплайнсом и сопротивлением вместе с высоко технологичными клапанами демандной системы, для улучшения чувствительности и времени реакции, можно также использовать системы постоянного потока. Рисунок 55

Рисунок 55. Постоянный поток - влияние на работу.

Обратите внимание на Рисунке 55, что по мере возрастания постоянного потока, площадь под графиком исходного давления во время вдоха снижается (т.е., снижается работа дыхания на вдохе), тогда как площадь под кривой экспираторного давления увеличивается (вследствие повышения сопротивления экспираторному потоку). Оптимальная величина постоянного потока приводит к минимизации работы дыхания на вдохе без избыточного увеличения экспираторного давления. Обратите внимание, в примере на Рисунке 55 при значении постоянного потока свыше 20 Л/мин, наблюдается минимальное дальнейшее снижение работы дыхания на вдохе (т.е., площадь под кривой исходного давления остается практически без изменения), хотя экспираторное давление продолжает расти. Поэтому, постоянный поток в 20 Л/мин является оптимальным уровнем в приведенном примере.

Обратите внимание, что при избыточных уровнях пс;тоян,:.го потока (выше потребности пациента в потоке) мониторинг графика объема может не осуществляться в связи с отсутствием инспираторного снижения давления.

При наличии в контуре небольших утечек мо.хет разиться проблема, связанная с чувствительностью триггера. В таких условиях снижение исходного фонового давления в контуре может автоматически запускать вспомогательные вдохи. Врач мож,:п отреагировать на это снижением чувствительности триггера и с помощью этой меры уменьшитавтоматическую инициацию вдохов. Однако, при непостоянных утечках такое изменение чувствительности приведет к периодическому повышению нагрузки на пациента. Альтернативным подходом к этой проблеме является использование вентилятора, который обеспечивает компенсацию утечки потоком. Далеэ следует детальное обсуждение компенсации утечек.

Минимизация нагрузки, обусловленной сопротивлением з^дотрахеальной трубки, может осуществляться за счет применения трубок большего диаметра или добавления небольшой величины поддержки давлением PS (Рисунок 56).

Рисунок 56

Рисунок 56. Использование PSV для преодоления нагрузка, налагаемой эндотрахеальной трубкой. Синхронизация со вспомогательным вдохом

Вспомогательные вдохи осуществляются с использованием той >i демандной триггерной системы, что и спонтанные вдохи, как описано выше (Рисунок 53). Таким обр -зом, триггирование вспомогательного вдоха построено на тех же принципах, что и спонтанного.

Однако, вспомогательный вдох должен также осуществлять доставку газовой смеси в количестве, достаточном для разгрузки мускулатуры от работы, связанной с вентилированием легких. В случае полностью вспомогательного вдоха (т.е. объем цикпич<_ ого вспомогательного вдоха, прессе

циклического вдоха вспомогательного вдоха, или вдоха с бол* ;.: /;м уровнем поддержки давлением)

доставка потока должна полностью соответствовать потреб* >^ги пациента в потоке. Стратегия обеспечения этого соответствия обсуждается ниже. (Особый сл\ м,л использования низких уровней PS

для частичной разгрузки мускулатуры при отлучении от ИВЛ обсуждается в следующем разделе). 1. Стратегия при объем циклических вспомогательных вдохах. Для оценки синхронизации полезно сравнить график давления при вспомогательном (активном) и принудительном (пассивном) вдохе

(Рисунок 57). Если при вспомогательном вдохе обеспечивается адекватный поток, удовлетворяющий потребности пациента, то график давления будет похож на график давления при принудительном вдохе.

Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 57

р __ Контролируемый и два вспомогательных объемных вдоха (один не гИСуНОК О/. СИНХрОННЫИ вследствие неадекватного ускоряющегося типа потока, один синхронный на фоне более адекватного квадратного типа потока).

Изменяя скорость потока (Рисунок 42) или форму кривой потока (Рисунок 58), можно добиться синхронизации вспомогательных объем циклических вдохов. Другим способом синхронизации объем циклических вдохов является использование возможности «усиления потока», реализованной на некоторых вентиляторах (т.е., доставляемый поток выше заданной величины). Такое усиление потока можно устанавливать таким образом, что бы предотвращать падение давления в дыхательных путях ниже исходного значения (Рисунок 59). Рисунок 58

ВРЕМЯ——*»-Рисунок 58. Альтернативные формы потока для объемного вдоха.

Рисунок 59

Рисунок 59. Диссинхрония при объемном вспомсгательнс/л вдохе частично уменьшена за счет усиления потока до достижения исходного давления.

Более новым подходом является использование усиления давления (Рисунок 37). Как уже было описано, эта методика сочетает поддержку давлением с объем Ц1 клическим вспомогательным вдохом. Использование этой методики проиллюстрировано на Рисун .е 60а, где представлен пациент со значительной диссинхронизацией при объем циклических вспомогательных вдохах. В этом примере низкий уровень усиления давления частично улучшает несоответствие потока доставляемого аппаратом и требуемого пациентом (сравните вдохи В и С на Рисунке 60а). Однако, более высокие уровни усиления давления (приближающиеся к давлению при прессе циклических вдохах) обеспечивают адекватный поток, полностью удовлетворяющий потребность. Это выражается в виде гладкой, выгнутой кверху кривой графика давления, который напоминает контролируемы^ вдох с прямоугольной формой потока (сравните вдохи А и D на Рисунке 60а).

- ^ ]•; ,

Рисунок 60а

Рисунок 60а. Диссинхрония при объемном вспомогательно: ]дохе меньше за счет усиления

Рисунок 62. Благоприятные эффекты замедления начсльн^о логока PS у пациента с менее активным дыхательны.,! усилием.

Отлучение от механической вентиляторной поддержки.

Под отлучением от вентиляторной поддержки подразуие; ...ют процесс постепенного увеличения нагрузки на респираторную мускулатуру. Таким образом, 3iO является частичной респираторной поддержкой, специально предназначенной для возвращения части нагрузки мыьщам. Процесс отлучения может продолжаться только по мере того, как вентиляторная нагрузка становится переносимой. Таким образом, идеальные условия для отлучения определяются скоростью разрешения патологического процесса в легких и восстановления респираторной мускулатуры. Нагрузка на дыхательные мышцы пациента во время отлучения должна быть достаточной для стимуляции активности мускулатуры и снижения давления в контуре, но в то же времм. не настолько велика, что бы провоцировать перегрузку дыхательных мышц и их истощение. Несмотря на то, что для мониторирования этих эффектов разработано много параметров, фактически, лиыь собственное ощущение центральной нервной системы в отношении переносимости нагрузки, что отражается в характере вентиляции, является лучшим индикатором во время увеличения нагрузки и отлучения от вентилятора. Для увеличения нагрузки и отлучения обычко используется три методики: 1). A/CMV, перемежающаяся со спонтанным дыханием (дыхание через «Т»-образный контур); 2). SIMV / IMV; и 3). PSV. Независимо от используемой методики, до настоящего времени лучшим доступным монитором являются графики, отражающие характер вентиляции.

Отлучение с использованием SIMV обычно начинается с высокого уровня поддержки (высокая частота объемных вспомогательных вдохов) и заключается в снижении частоты вспомогательных вдохов. Мониторирование характера вентиляции во время переносимой и непереносимой нагрузки при использовании SIMV проиллюстрировано на Рисунках 63 и 64.

Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 63