Khomenko_E_A_-_Grafichesky_analiz_potoka_davle

Рисунок 64

Рисунок 64. SIWIV - пациент активен (есть утомление).

Отлучение с использованием PSV обычно заключается в начале вентиляции с высоким уровнем поддержки (PSV MAX, уровень PSV, дающий Vt в 10-12 мл/кг и практически снимающий всякую нагрузку с мышц пациента). Последующее отлучение от режима PSV MAX достигается путем прогрессивного снижения уровня поддержки давлением, что постепенно возвращает нагрузку при каждом вдохе на мышцы пациента. Опять таки, частота и регулярность вдохов служат индикатором комфорта и способности пациента переносить нагрузку.. Рисунки 65-68 демонстрируют прогрессивное снижение уровня поддержки давлением во время попытки отлучения от вентиляторной поддержки.

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 65

Рисунок 66

* Обратите внимание, что на Рисунке 66 представлен тст жи пациент, что и н:, Рисунке 65, за исключением того, что врач установил меньший уровень поддержки давлением (PS). Рэгулярные вдохи с частотой 22 в минуту свидетельствуют о том, что данная нагрузка не приводит ^ утомлению. На Рисунке 67 установлен еще более меньший'уровень PS. Регулярные вдохи с частоте .i 26 в 1 минуту свидетельствуют о том, что налагаемая нагрузка также не приводит к утомлению. На Рисунке 68, где PS была уменьшена до 40% от PS MAX, характер дыхания нерегулярный и имеется тенденция к тахипное (34 вдоха в 1 минуту). Это свидетельствует о том, что налагаемая нагрузка привела к усилению.

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 67, 68

Рисунок 67. Отлучение - PSV=60% от PSV МАХ. частота спонтанных вдохов=34, нерегулярные

Рисунок 68. Отлучение - PSV=40% от PSV MAX.

Независимо от используемого режима отлучения, многие вентиляторы имеют возможность обеспечивать «запасной» режим вентиляторной поддержки, который служит «мерой безопасности» на случай, если у пациента развивается брадипное, апное или снижается частота спонтанного дыхания или дыханий с PS (например, MMV). Эти режимы разработаны для обеспечения минимального минутного объема (заданная частота, Vt и MV), когда спонтанные вдохи пациента, вспомогательные или с PS дают минутный объем ниже заданной величины. Параметры такого страховочного режима вентиляции - f, Vt, V оптимизируются как описано выше для принудительной объемной или вспомогательной объемной вентиляции. Дополнительным необходимым параметром является минимальный минутный объем (MinMV). У пациентов просыпающихся после анестезии или седации, MinMV следует устанавливать на уровне, который бы мог обеспечивать адекватный для газообмена минутный объем вентиляции (Рисунок 6^- -- ;

. ..... •/..- ;. . , -. -•- .:-.- -,;. : -. - ' .. . ,

Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 69

Рисунок 69. MMV- у пациента апное.

По мере того, как пациент возобновляет спонтанные вдохи, он J .-т на себя определенный процент общего минутного объема, как показано на Рисунке 70. Конечной i-епью является 100% обеспечение MinMV за счет усилий пациента. Рисунок 70

Рисунок 70. MIVIV с SIMV • пациент активен.

На Рисунке 70 пациент возобновил спонтанное ды>. ние. Частота механических вдохов снизилась. Некоторые из механических вдохов все еще принуди!эльные (тайм цикличес-.ие), тогда как часть уже вспомогательные. Активность пациента объясняет нерегулярный характер вентиляции с неравными расстояниями между механическими вдохами.

MMV также может использоваться как «мера безопасности» при длительном отлучении пациента от вентиляции с использованием режимов SIMV или PSV, При этом необходимо установить минимальный минутный объем на «безопасном» уровне, не чуть меньше среднего значения выдыхаемого минутного объема пациента (исходный уровень). В < ,учае, если пациент не в состоянии

Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб выдерживать налагаемую нагрузку для обеспечения исходного уровня минутной вентиляции, вентилятор

автоматически будет поддерживать установленный минимальный минутный объем вентиляции, как показано на Рисунке 71 и 72. Мониторирование доли вентиляции обеспечиваемой за счет MMV можно использовать как индикатор в процессе отлучения. Рисунок 71,72

Рисунок 71. ШАМ -фоновый ("запасной") режим для Skft/lV.

Рисунок 72. ITOV-фоновый ("запасной") режим для PSV .

Обратите внимание, что если MinMV установлен слишком близко к исходному минутному объему пациента, то возможно слишком частое превышение предела установленного для MinMV. Это приведет к увеличению доли механической вентиляции, тем самым, устраняя стимул для спонтанного дыхания пациента, снижая работу, необходимую для адекватного восстановления силы респираторной мускулатуры. 5. Решение проблем, возникающих с вентиляторами.

•Утечки в контуре

•Частичная окклюзия экспираторного сегмента контура

•Полная окклюзия экспираторного сегмента контура

. f,JUk-f. , 4\V I ilvJ|W»\U, ^C-i^^ . _-l i.

связанных с вентилятором к при анализе сит,........ „чмьацин различных Tjjwooi. Нс^олыи. ситуаций представлены ниже в качестве примерсо.

Утечки в контуре. Рисунок 73

Рисунок 73. Развитие утечки в контуре.

Утечка в контуре пациента проявляется в графическом виде как показано на Рисунке 73. Пиковое давление в дыхательных путях ниже, что видно на графике давления (1); экспираторный объем ниже, чем инспираторный объем, что видно как на графике экспираторного потока (2), так и на графике экспираторного дыхательного объема (3).

Среди тревог, которые могут активироваться при утечке, следующие:

•Низкое пиковое инспираторное давление

•Низкий средний выдыхаемый минутный объем

•Низкий выдыхаемый дыхательный объем Низкое среднее давление в дыхательных путях Некоторые вентиляторы могут обеспечивать компенсаторный I.OTQK при наличии утечки. Этот компенсирующий поток (компенсация утечки) может помогать п.удерживать ПДКВ при наличии небольших и/или периодических утечек. Он также может помогать поддерживать соответствующий уровень чувствительности триггера вспомогательной вентиляции. Поскольку без компенсации утечки, часто приходиться снижать чувствительность триггера для предотвращения автоматического включения (Рисунок 74).

Рисунок 74. Эффекты небольшой утечки на триггер.

На Рисунке 74, после вдоха А появляется небольшая утечка, которая вызывает преждевременную инициацию вдоха В. Снижение чувствительности триггера предотвращает преждевременную

инициацию вдоха С. Однако, если утечка периодическая, то пациент испытывает периодическое увеличение работы дыхания, связанное с необходимостью развития большего усилия для инициации вспомогательного вдоха. Компенсация утечки начинается после вдоха С, что позволяет вернуться к прежнему, более подходящему уровню чувствительности триггера. Рисунок75 > г

Рисунок 75. Полное разъединение.

Полное разъединение приводит к появлению весьма характерного графика, показанного на Рисунке 75. Там не наблюдается ни повышения, ни снижения давления в проксимальном отделе дыхательных путей (1); отсутствует экспираторный поток (2); отсутствует экспираторный

Рисунок 74

Л&рвоод Е.А. Хомвнно, 01-02.2002, СПб Кроме тревог, которые могут активироваться при наличии утечки, полное разъединение может приводить к

активации тревоги низкого исходного давления и тревоги низкой частоты дыхания, если вентилятор

В зависимости от степени экспираторной окклюзии, графическое отражение ее может быть более или менее выраженным по сравнению с картиной, представленной на Рисунке 76. Частичная окклюзия приводит к более низкому значению пикового экспираторного потока (1) и более длительному экспираторному времени

(2). Увеличение экспираторного времени также отражается в графике давления как более длительное время для возвращения давления к исходно.'! величине после того, как вдох завершился (3), а также в графике экспираторного дыхательного объема (4). Рисунок 76 *• . • •

Рисунок 77. Полная окклюзия - экспираторный сегмент - в нтилятор отсрочивает следующий вдох до снижения давления.

Рисунок 76. Частичная окклюзия - экспираторный сегмент.

Частичная окклюзия может активировать или не активиро.ать любые тревоги. Возможные тревоги включают высокое исходное давление, если оккл.оз^л достаточно выраженная для предотвращения возврата

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Для вентилятора, который обеспечивает задержку следующего механического вдоха, после

активации тревоги высокого пикового давления, до тех пор, пока давление не вернется к исходному уровню, Рисунок 77 демонстрирует полную окклюзию. Среди тревог, которые могут активироваться в этой ситуации следующие:

•Высокое пиковое инспираторное давление

•Низкий средний выдыхаемый минутный объем

•Низкая частота дыханий

•Высокое исходное давление

•Высокое среднее давление в дыхательных путях

Для вентилятора, который продолжает принудительную вентиляцию с заданной частотой, Рисунок 78 демонстрирует полную окклюзию. Рисунок 78

Рисунок 79. Повышение Raw - снижение CL - объемная вентиляция.

На Рисунке 79, снижение CI и увеличение Raw, которое обусловило повышение Paw до величины превышающей предел тревоги высокого инспираторного давления. Это, в свою очередь, привело к тому, что механический вдох был преждевременно прерван, что дает более короткое Рисунок 78. Полная окклюзия - экспираторный сегмент - вентилятор не меняет частоту дыханий. Изменение комплайнса и сопротивления пациента. Рисунок 79 ••''*-"'

П^^лодЕЛ.Хоменко, 01-i 2.2002, СПб

инспираторное время и неполную доставку дыхательного объема. Это отражено на графике потока (1) и графике объема (2). В дополнение к тревоге высокого пиковсю инспираторного давления, могут активироваться тревоги низкого выдыхаемого дыхательного объема и низкого среднего выдыхаемого м.и.утного объема. При прессе циклической вентиляции сходные изменения импеданса приведут к доставке меньшего дыхательного объема (Рисунок 80). Рисунок

80

Рисунок 80. Повышение Raw - снижение CL - вентиляция по давлению. 6. Зь ет физиологических параметров.

»Измерение импеданса респ.гр. арной системы во время вдоха.

• Измерение механической pi:б- ы при вдохе.

•Измерение индекса давление , фемя.

Используя графики потока, объема и давления, мс но легко рассчитать множество физиологических параметров. Большинство из этих расчетов т ре /ют проведения тайм циклической, контролируемой по объему вентиляции (врач гадает Vt и V), когда (ациент полностью пассивен. В этих условиях соотношения между давлением, потоком и объемом ь легких пациента достаточно точно отражаются в аппарате. Рисунок 81

Рисунок 81. Импедансы.

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Измерение импеданса респираторной системы во время вдоха.

Импеданс респираторной системы отражает давление, которое необходимо для создания потока и доставки объема. В клинической практике двумя основными компонентами импеданса являются сопротивление дыхательных путей потоку (Raw) и комплайнс легких (CI) - Рисунок 81. Использование постоянного инспираторного потока и инспираторной паузы является удобным условием для измерения Raw и CI во время механического вдоха (Рисунок 82) В таких условиях давление в отсутствие потока (т.е., во время инспираторной паузы) отражает только давление раскрывающее альвеолы, т.е., давление необходимое для преодоления CI. Напротив, разница значений давления между альвеолярным раскрывающим давлением и общим (пиковым) давлением в дыхательных путях на фоне постоянного инспираторного потока отражает давление, необходимое для преодоления Raw и создания потока (Рисунки 81 и 82). Рисунок 82