Khomenko_E_A_-_Grafichesky_analiz_potoka_davle

Рисунок 34. Режим PSV (СРАР + поддержка давлением).

Обратите внимание, что на рисунке 34 поток подгоняется необходимым образом для достижения установленного инспираторного давления. Также как и при PCV, поток изменяется в соответствии с комплайнсом и сопротивлением респираторной системы. Поток при PSV также меняется в соответствии с потребностью пациента, PSV как и PCV является режимом прессо циклической вентиляции, поэтому дыхательный объем является зависимой переменной.

Если PS используется в режимах, где также возможны механические вдохи с заданными объемом и потоком (например,SIMV), то графическое представление будет таким, как показано на Рисунке 35. Механические вдохи будут доставляться с заданной врачом частотой, тогда как оставшиеся спонтанные вдохи будут поддерживаться давлением. Рисунок 35.

Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб На некоторых вентиляторах, существует дополнительные возможности моделирования прессе

циклических вдохов: 1). Корректировка начального потока («pressure slope» - наклон кривой давления, % времени нарастания давления или время реакции давления). 2). Усиление давлением вспомогательного объем циклического вдоха. Эти дополнительные возможности полезны для синхронизации вентиляторной поддержки с усилием пациента. Рисунок 36 а) и б)

На рисунке 36 проиллюстрированы эффекты корректировки начального потока с помощью наклона кривой давления для вдоха с поддержкой давлением (36 а) и вспомогательного прессо циклического вдоха (36 б). Обратите внимание, как при возрастании этого начального потока может меняться график давления в дыхательных путях из закругленного треугольника в остроугольный квадрат. Использование такой корректировки для оптимизации синхронизации пациента с вентилятором обсуждается далее.

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02,2002, СПб Рисуьок 37

Рисунок 37. Усиление давлением вспомогательного объем циклического вдоха.

На рисунке 37 иллюстрированы эффекты добавления усиления давлением к вспомогательным объем циклическим вдохам. В этом примере вспомогательный объем циклический вдох без усиления давлением характеризуется неадекватным потоком, который не соответствует усилию пациента. Это отражено вогнутой книзу формой восходящей кривой давления. Усиление давлением позволяет дать дополнительный лоток (выше заданного врачом пикового потока), при

этом достигается установленный уровень инспираторного давления. Таким образом, усиление давлением можно описать как добавление поддержки давлением к вспомогательному объем циклическому вдоху. В этом примере усиление давлением таково, что удовлетворяется практически вся потребность пациента и кривая давления стала вогнутой кверху. Использование такой корректировки для оптимизации синхронизации пациента с вентилятором обсуждается далее. •

Минимальная минутная вентиляция (MMV)

MMV - это режим в котором пациенту, дышащему спонтанно в SIMV или СРАР (с или без PS) гарантируется минимальный минутный объем вентиляции. Это кажется особенно полезным в качестве страховки при использовании методики отлучения от вентилятора с изолированной PSV. Заданная вентиляторная поддержка остается неактивной до тех пор, пока пациент генерирует заданный врачом минимальный минутный объем. В большинстве разработок MMV при снижении минутного объема спонтанной вентиляции ниже уровня заданного минерального минутного объема, происходит увеличение частоты механических вдохов для обеспечение дополнительных инициируемых пациентом (вспомогательных) или тайм циклических (контролируемых) ^ охов. Графическое представление будет похоже на график первичного режима вентиляторной поддержки (SIMV, PSV или СРАР), до тех пор, пока среднил выдыхаемый минутный объем пациента на превысит заданный минимальный предел. Однако, если средний выдыхаемый минутный объем пациента падает ниже минимального предела, принудительная частота снова увеличивается для обеспечения гарантированного минимального минутного объема. При этом будет наблюдаться графическое представление как на Рисунке 38.

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 38

Рисунок 38. Пример MIV1V при режиме СРАР.

На рисунке 38 первые три вдоха принадлежат пациенту, чей спонтанный дыхательный объем уменьшается, а частота дыханий увеличивается. Это может быть пациент, который не выдерживает пробной вентиляции в режиме СРАР. В точке (1) средний выдыхаемый минутный объем пациента снизился до предела минимального минутного объема. Вентилятор осуществляет два тайм циклических механических вдоха с заданной принудительной частотой. Вследствие того, что (в этом примере) эти вдохи являются тайм циклическими в отношении начала вдоха, можно определить, что у пациента апное или он совершает слабые инспираторные усилия в этот период. В точке (2) пациент совершает усилие достаточное для инициации вспомогательного вдоха. В этой точке средний выдыхаемый минутный объем превысил минимальный порог, что является критерием деактивации заданной вентиляторной поддержки. Следующее инспираторное усилие пациента не инициирует механический вдох, и является спонтанным вдохом. В режиме MMV в характере графиков могут наблюдаться значительные вариации в зависимости от того как часто средний выдыхаемый минутный объем снижается до минимального предела.

4. Оптимизация механической вентиляторной поддержки. . Обзор

•Минимизация нагрузки при спонтанном дыхании

•Синхронизация со вспомогательным вдохом Отлучение от механической вентиляторной поддержки Обзор

Оптимальная механическая вентиляторная поддержка подразумевает адекватное использование потока, давления и объема для достижения следующих целей:

1. Обеспечение альвеолярной вентиляций (Va). Потребности альвеолярной вентиляции зависят от метаболической активности пациента (продукция СО2 или VCO2) и желаемого уровня РаСО2. Минутный объем вентиляции (Ve) является производным от произведения Vt и f. Однако, Va является производным от произведения f и той части Vt, которая проходит через мертвое Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб

пространство (Vtd) и попадает в альвеолы (Vta). Таким обра .., минутная вентиляция, которую должен обеспечивать вентилятор, является суммой - (f x ' <U; • (f x Vtd) или Va ->• Vd = Ve. При оптимальной механической вентиляторной поддержке об*. :.. дается необходимая f и Vt для достижения адекватной Va.

2. Обеспечение артериальной оксигенации (РаО2) при безсаа .; ; значениях FiG2. Оксигенация легочной капиллярной крови требует адекватного соотношу и ,; >ентиляции и перфузии (V / Q). Альвеолярный коллапс (и тем самым, приближение соотношен^; V / Q к нулю) является частым явлением при дыхательной недостаточности. При механичес.х." . „нтиляции этот коллапс особенно часто развивается во время экспираторной фазы, когда давгек •? з альвеолах и дыхательных путях снижается. Оптимальная механическая вентиляторная п< л.. ;. л<а манипулирует давлением в дыхательных путях для стабилизации альвеол и, те; i ;. . лым, поддерживает адекватное соотношение V / Q.

3.Минимизация потенциального неблагоприятного влияния поьы ..; .,^я внутригрудного давления. При обеспечении задач, названных под пунктами 1. и 2., с использованием современных методов вентиляции с положительным давлением, неизбежно повыш.жг >нутригрудного давления. Высокое значение пикового давления в дыхательных путях связано с р,:с ом баротравмы; лысокое среднее давление в дыхательных путях связано с нарушение,/! с- нкции с рдечно-сосудис^эй системы. При оптимальной механической вентиляторной поддержке следует '/° альзовать минимальные значения инспираторного давления достаточные для адекватного газообмена.

4.Обеспечение комфорта пациента при вдохах с положител^. ,IM давлением. .Для достижения комфорта характеристики вспомогательных вдохов долж >\ удовлетворяв ь собственным вентиляторным рефлексам пациента. Для оптимизации механ .еской вентиляторной

поддержки необходимо доставлять поток, давление и объем таким об ом, что бы они соответствовали вентиляторному драйву пациента.

5. Обеспечение необходимой нагрузки на дыхательные мышцы, hai >узка на дыхательную мускулатуру складывается из потребности в минутной вентиляции, сзпрот. ления дыхательной системы (CL и Raw), и нагрузки обусловленной самой системой вентилят ; ной поддержки. При превышении нагрузки над резервами мускулатуры развивается усталость д ; зтельных мышц. При оптимальной механической вентиляторной поддержке необходимо сбеоъ * ть надлежащие

для профилактики атрофии и восстановления силы дыхательных мышц в период ь щоровления. Учитывая эти цели, использование графиков для сптими:5 .^ии механической вентиляторной поддержки находит применение в пяти специфических ситу^ци

1. Установка Vt и f для обеспечения адекватной альвео].ярк , вентиляции (Va) л минимальными значениями давления.

2.Стабилизация коллабированных альвеол.

альвеолярной вентиляции и соответствующим пиковым давлением. При постоянном значении Va и

/у. "У <р • -•;. •,.-• *.*.-

Рисунок 39. Характер соотношения частоты и дыхатель if о объема пои постоянной Va и объеме мествсго HDOCTI} .ша.

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб

Однако, несмотря на снижение потребности в Ve при увеличении Vt (Рисунок 39), внутри альвеолярное давление, связанное с увеличением Vt, растет по экспоненте, отражая характеристики комплайнса респираторной системы (Рисунок 40). Рисунок 40

Рисунок 40. Соотношение давление-объем в альвеоле.

Эта зависимость проиллюстрирована для трех разных Vt и легких со сниженным комплайнсом на

Рисунок 41 а. Экспоненциальный рост Paw при увеличении Vt вдвое. -i

В клинической практике выбор Vt часто основывается на весе пациента (т.е., 10-15 мл/кг), что бы

обеспечить значение Vt больше Vtd. Однако, использование петли давление-объем, отображающей механический вдох, может помочь наиболее механически оптимальный Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб

оптимальной вентиляторной поддержки в клинических yuiutu Рисунок 415

дыханий, исходя из способности пациента к спонтанной вентиляции и учитыЕ ля ev долю в общей потребности в Ve. На ранних стадиях отлучения от вентиляции необходимо ,••. . авливать частоту дыханий выше, для того что бы обеспечить полностью минимальную пот. с >, ,:ть в Ve (как npi, режиме A/CMV). Однако, на поздних стадиях отлучения частота принудите^, .ых дыханий дол^сна становиться намного ниже по мере того как увеличивается доля спонтанно вентиляции пациента. В обычных режимах IVSMV, которая рассматривается как фоновая при Sllv ./ или СРАР

Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб

скорость инспираторного потока определяется желаемым Vt, инспираторным и экспираторным временем, и результирующим давлением в легких. При постоянном значении Vt и частоты, при более высокой скорости инспираторного потока наблюдается более короткое время вдоха, более длительное время выдоха (низкое соотношение I : Е), и высокое давление, обусловленное резистивными свойствами дыхательных путей. Наоборот, при меньшей скорости инспираторного потока наблюдается более длительное время вдоха, короткое время выдоха (высокое соотношение I : Е), и низкое давление, обусловленное резистивными свойствами дыхательных путей. Эти соотношения показаны на Рисунке 42. Рисунок 42

Обратите внимание, что характер объемной вентиляции, при котором длинное Ti или высокая частота дыханий, может привести к настолько короткому времени выдоха, что он может оказаться неполным. При этом разовьется задержка воздуха и повышение альвеолярного и конечноэкспираторного давления («внутреннее» ПДКВ) с последующим увеличением остаточного объема (функциональная остаточная емкость или ФОЕ).; смотри нижнюю часть на Рисунке 14. Характерные изменения графиков потока, объема и давления которые наблюдаются при развитии задержки воздуха во время объемной вентиляции указаны на Рисунке 43.

Рисунок 43

Рисунок 43. Задержка воздуха при объемной вентиляции (стабильное состояние). Если при объем циклической вентиляции задержка воздуха достаточно значительна, пиковое давление может нарастать до тех пор, пока не достигнет значения предела тревоги. В такой ситуации различные модели вентиляторов функционируют по-разному. Большинство Перевод Е.А. Хоменкс, 01-02.2002, СПб

продолжают вентиляцию с заданной частотой, вызыва,. п< .горную активацию тревоги предела давления. Однако, если экспираторное время настойке коротко, что исхч. ное давление в дыхательных путях также растет, в некоторых глоделя в*... гиляторов после ;-:тизации тревоги предела давления предусмотрена пауза до возвращен^,, д ления до исходно; величины перед следующим механическим вдохом. В таких условиях ^.дсь'.та механической ь жтиляции может стать нерегулярной, а активация тревоги предела да! .ier.,..-i будет перемеж;. >щейся (Рисунок 44). Рисунок 44 .

Рисунок 44. Прогрессирующая задержка воздуха так велика то приводит к повышению исходного давления в дыхательных путях.

Обратите внимание, что на Рисунке 44, ТСТ вдоха, п, л котором достигается предел давления, увеличено, что бы обеспечить адекватный выдох, '-кспираторный Vt превышает значение инспираторного объема этого вдоха. Избыточный и ьем является частью задержанного в дыхательных путях воздуха за время двух предыдущих .-;до>.ов.. Если такая последовательность повторяется несколько раз в минуту, реальная частота дыханий окажется ниже а,.данной. 1.4.

Другие параметры объем циклического вдоха, характер потока, инспираторная ^луза и усиление давления также могут использоваться при объем циклической вентиляции для улучшения вентиляционно-перфузионных соотношений или для улучшения синхронизации Эти параметры обсуждаются далее. 2. В режимах контролируемых по давлению, задаются следующие параметры: 1

2.1.Инспираторное давление (Pi). Инспираторное давление достигается и поддер лвается за счет циклического изменения потока, при котором заданное давление достигается ">ыстро. Поэтому поток носит нисходящий характер, но может флуктуировать при наличии \. ллия пациента. Конечный дыхательный объем определяется взаимодействием Pi, инспиратор .ого времени, CI пациента, Raw и спонтанной активности (если присутствует).

2.2.Инспираторное время (Ti). Инспираторное время - это время в течение котормо удерживается заданное Инспираторное давление. Ti задается врачом при режиме PCV и определяется пациентом при дыхании в режиме PS. При вдохе в режиме PCV, поток может существовать, а может и нет на протяжении всего инспираторного времени, в зависимости от заданного значения Pi, CI, Raw и наличия усилия пациента. Как указано выше, Vt определяется ; заимодействием между всеми этими параметрами (Рисунки 33, 34, 4£).

;. :'\ • •• . . «r^\ v •• ; ,

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 45

2.3. Частота прессе циклических вдохов (f). Как и при объем циклической вентиляции, произведение Vt и f определяют минутный объем вентиляции. Кроме того, пациент своим усилием может запускать вспомогательные прессо циклические вдохи, превышая заданную частоту дыханий, тем самым увеличивая минутный объем.

Как и при объем циклической вентиляции, характер прессо циклической вентиляции (т.е., длинное Ti, высокая f) может приводить к возникновению столь короткого Те, что развивается задержка воздуха и внутреннее ПДКВ. Это проиллюстрировано на Рисунке 46. Обратите внимание, что по сравнению с объем циклической вентиляцией, внутреннее ПДКВ при прессо циклической вентиляции приводит к снижению Vt на фоне не изменяющегося Paw.

Перевод ЕЛ. Хоменко, t, .-02.2002, СПб Рисунок 46

Рисунок46. Задержка воздуха при вентиляции по давлению (сгаби.Г|£»ное состояние). Обеспечение альвеолярной стабильности.

Одним из проявлений паренхиматозного поражения легких является альвеолярная нестабильность и коллабирование альвеол. Это приводит к нарушение аент^ляционноперфузионных соотношений в сторону их снижения (I V/Q) и развитию шунтирования (V/Q=0). На фоне вентиляции с положительным давлением, альвеолярный коллапс с наибольшей вероятностью развивается во время выдоха (Рисунок 47).

:,

Рисунок 47

Рисунок 47. Paw и растяжение альвеол в норме и а£ л поражении. Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб

Альвеолярную нестабильность можно снизить следующим образом: 1). Приложение давления на выдохе