Khomenko_E_A_-_Grafichesky_analiz_potoka_davle

Рисунок 18. Расчет временных факторов.

Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб На рисунке 18:

1.- инспираторное время механического вдоха

2.- длительность фазы положительного давления 3.- время, отделяющее начало одного механического вдоха от друго

4.-механическое экспираторное время (общее доступное экспираторное >фы\ля) 5.- реальное экспираторное время пациента

1. : 4. - механическое соотношение I : Е

1. : 5. -соотношение I: Е пациента

При вспомогательной принудительной механической вентиляции (с использованием режимов вентиляции по объему или по давлению) и при режимах спонтанной вентиляции, таких как синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (S1MV), как механическое, так и реальное соотношение пациента I : Е, могут варьировать от одного дыхательного интервала к другому. Для сравнения, при контролируемой механической вентиляции (с использованием режимов вентиляции по объему или по давлению), механическое соотношение I : Е - фиксировано и не изменяется.

Графики давления могут также иллюстрировать серво-контроль давления за счет потока при режимах вентиляции контролируемой по давлению (PC) и с поддержкой давлением (PS). На Рисунке 19 показано два примера. В обоих примерах давление задается врачом к поддерживается вентилятором постоянным за счет изменения потока wa протяжении инспиратор.но^ фазы. Таким образом, здесь давление является независимой переменной (т.е. изменяется врачом); объем и поток являются зависимыми переменными (прямо противоположная зависимость по сравнению с объем циклическим вдохом, где поток и объем являются независимыми переменными (т.е. изменяются врачом), а давление является зависимой

Рисунок 19. График давления -спонтанный вдох с поддержкой давлением и здох контролируемый по давлению.

Несмотря на то, что графики давления на Рисунке 19 похо>>;и, следует заметить, что вдох при вентиляции в режиме поддержки давлением запускается пациенгоы, тогда как вдох при прессо-циклической вентиляции может быть либо тайм циклическим, либо запускаться пациентом. Также, несмотря на то, что из одного графика давления это не заметно, но при вентиляции PS переключение вдоха на выдох управляется скоростью потока (см. далее), а при PC вентиляции

Рисунок 20. График объема. На рисунке 20:

1.- восходящая часть графика отражает величину дыхательного объема, доставляемого в контур пациента. В режимах вентиляции по объему, эта величина является заданной, при отсутствии активности системы автоматической компенсации комплайнса (см. ниже). В режимах вентиляции по давлению объем зависит от взаимоотношения давления, времени и сопротивления системы легких. 2.- нисходящая часть графика отражает общий экспираторный объем. Обычно экспираторный объем равен инспираторному, если нет утечки или разъединения в контуре пациента, или острой задержки воздуха в дыхательных путях.

Важный смысл использования графиков объема заключается в возможности распознавать и дифференцировать такие отклонения как утечки в контуре пациента и феномены типа задержки воздуха, которые могут быть обусловлены установленными параметрами вентиляции. Эти проблемы обсуждаются более детально в следующих разделах.

Автоматическая компенсация комплайнса. В режимах объем циклической вентиляции вентиляторы нового поколения при каждом вдохе автоматически компенсируют потерю дыхательного объема вследствие растяжения системы контура пациента. Как правило, это осуществляется путем расчета вентилятором общего объема растяжения для каждого вдоха, на основе известного коэффициента растяжимости контура. После этого вентилятор автоматически изменяет пиковую скорость потока или инспираторное время для доставки увеличенного объема,

что и является компенсацией растяжимости контура. На Рисунке 21 представлены графики при изменяющемся комплайнсе пациента с функционирующей системой автоматической компенсации. Обратите внимание, что график инспираторного объема показывает значение, большее нежели заданный дыхательный объем. Рисунок 21

;

Перевод ^.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб

Важно отметить, что при активной функции автоматической компенсации комплайнса снижение комплайнса пациента приведет к подаче большего инспираторного объема из вентилятора (при этом эффективный дыхательный объем остается относительно постоянным). Обратите внимание, что этот больший дыхательный объем должен быть выдохнут за доступное экспираторное время. Для предотвращения нежелательной задержки воздуха необходимо обеспечить достаточное экспираторное время.

Графини потопа, давления и объема.

Хотя каждый из графиков потока, давления и объема полезен в отдельности, их ценность возрастает при использовании совместно друг с другом. На Рисунке 22 показала относительная ориентация для всех трех графиков при объем циклическом механическом вдохе, один из которых тайм циклический, а другой переключается с выдоха на вдох пациентом. •;,•... Рисунок 22

На Рисунке 23 показана относительная ориентация для всех трех графиков при спонтанном вдохе. IS"

Рисунок 23. Соотношение графиков - спонтанный вдох. Графики потока, объема и давления, построенные в зависимости друг от друга («петли»).

В дополнение к построению кривых потока, объема и давления в зависимости от времени, каждый из этих параметров может быть построен в зависимости от другого (Рисунки 24-26). Петля давление-объем особенно ценна при оценке работы дыхания (работа = площадь кривой давление -объем - см. раздел 6).

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 24, 25, 26

Рисунок 24. Графическая зависимость давление-объем для контрог.иру>ыого, вспомогательного и спонтанного вдохов.

Рисунок 25. Графическая зависимость давление-поток для контролирую .юго, вспомогательного и спонтанного вдохов.

Рисунок 26. Графическая зависимость объем-поток для контролирую :,юго, вспомогательного и спонтанного вдохов.

3. Режимы вентиляции - графическое представление.

•Контролируемая механическая вентиляция (CMV) Вспомогательная принудительная вентиляция (Assist/CMV)

•Синхронизированная перемежа.oi аяся принудительная вентиляция (S1MV)

• Перемежающаяся принудительна ^е^тиляция (IMV)

•Постоянное положительное давлс ше в дыхательных путях (СРАР)

•Прессе циклическая вентиляция (j СУ^ Поддержка давлением (PS)

•Минимальная минутная вентиляция (MMV)

Характер доставки пациенту потока, давления и объема есть суть термина «режим» вентиляторной поддержки. В связи с этим, ка>.<дый реж^м имеет свои собственные характеристики графиков потока, давления и объема.

Контролируемая механическая вентиляция (CiVSV). Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб

На Рисунке 27 представлено графическое отражение режима CMV. При этом режиме дыхательный объем и скорость потока для каждого вдоха задаются врачом (объем циклическая вентиляция). Также задается частота механических вдохов, и все они являются тайм циклическими. В результате, инспираторное и экспираторное время фиксированы, также постоянным остается соотношение I : Е. Рисунок 27

Рисунок 27. CMV.

Обратите внимание, что в режиме CMV каждый механический вдох является тайм циклическим в отношении начала инспираторной фазы, и, что все вдохи распределены равномерно, т.е., общее время цикла (ТСТ) остается неизменным на всех дыхательных интервалах, как показано на Рисунке 27.

Вспомогательная принудительная вентиляция (Assist/CMV)

В режиме A/CMV, как и в CMV, дыхательный объем и скорость потока для каждого механического вдоха задаются врачом (объем циклическая вентиляция). Также устанавливается минимальная частота механических вдохов (установленная принудительная частота дыханий). В отличие от CMV, где все вдохи осуществляются тайм циклически (т.е., контролируемые), в режиме A/CMV возможно переключение на вдох инициируемое пациентом (т.е., вспомогательный вдох). Пациент может запускать дополнительные механические вдохи с частотой превышающей установленную частоту принудительных дыханий, при условии, что дыхательное усилие пациента превышает порог чувствительности вспомогательной системы. На Рисунке 28 отображено графическое представление режима A/CMV.

Рисунок 28 Перевод ЕЛ. Хоменко, 01-02.2002, СПб

Рисунок 28. Assist CMV (A/CMV)

Обратите внимание, на Рисунке 28 механические вдохи могут запускаться пациентом, при этом они могут быть распределены неравномерно. В клинических ситуациях, механические вдохи часто представляют собой комбинацию из вспомогательных и контролируемых вдохов. В любой момент, когда пациент не делает дыхательного усилия до истечения общего вре^ни цикла, которое определяется установленной частотой принудительных дыханий, вентилятор инициирует принудительный вдох. Если у пациента апное, то графическое отображение режима A/CMV будет годностью соответствовать графику на Рисунке 27 для режима CMV.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентш^> ^ия (SIR/IV)

SIMV - это режим при котором возможны как механические вдохи (объем циклические с установленными объемом и потоком), так и спонтанные вдохи. Количество механических вдохов устанавливается врачом. Механические вдохи могут запускаться пацы нтом (т.е., вспомогательные) или быть тайм циклическими (т.е., контролируемыми), если у пациента апное или брадипное. Количество спонтанных вдохов определяется пациентом и может варьировать каждую минуту.

На Рисунке 29 показано типичное графическое представление для режима SIMV и проиллюстрирован наиболее распространенный подход к определению времени инициации принудительных вдохов. Инспираторное усилие пациента ыониторируется на протяжении фиксированного временного отрезка, значение которого определяется установленной врачом частотой принудительных дыханий. Фиксированный временной отрезок составь; зт 60 секунд поделить на частоту принудительных дыханий. На Рисунке 29 он составляет 20 секунд (т.е., 50 секунд / 3 дыхания в 1 минуту = 20 секунд на один вдох). При условии, что чувствительность вспомогательной системы установлена адекватно, механические вдохи синхронизируются с первым инспираторным усилием пациента от начала каждого фиксированного временного отрезка. Временнь.е промежутки между механическими вдохами могут варьировать, в зависимости от характера дыхания (.ациента.

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 29

Рисунок 29. SIMV - со спонтанными усилиями пациента.

Если характер дыхания пациента нерегулярный, с эпизодами апное, то характер режима SIMV может значительно варьировать, как показано на рисунке 30 Рисунок 30

Рисунок 30. Режим SIMV с периодом апное в 20 секунд.

На Рисунке 30 обратите внимание, что на протяжении минуты сохраняются три механических вдоха Однако, в результате эпизода апное во втором временном отрезке тайм циклический принудительный вдох инициируется в начале третьего временного интервала (1). После этого пациент возобновил спонтанное дыхание и инициировал вспомогательный механический вдох также в третьем временном промежутке (2).

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV)

Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002, СПб Пресса циклическая вентиляция (PCV)

PCV - это режим вентиляторной поддержки при котором врач контролирует инспираторное время и пиковое инспираторное давление. Доставляемый поток является средством достижения заданного инспираторного давления, а дыхательный объем зависит от взаимодействия между заданными показателями и комплайнсом и сопротивлением дыхательной системы. Прессе циклические вдохи могут быть либо тайм циклическими (т.е., принудительными) или инициироваться пациентом (т.е., вспомогательными). PCV можно использовать для увеличения времени вдоха в режиме инверсного соотношения (PCIRV - смотри далее) или в сочетании с традиционным соотношением I : Е, когда графики имеют определенное сходство с объем циклическими вдохами с нисходящим характером инспираторного потока. Рисунок 33

Рисунок 33. Режим PCV - вентиляция контролируемая по давлению.

На рисунке 33 три прессе циклических вдоха осуществляются в трех дыхательных системах с различным комплайнсом. Обратите внимание, как изменяется поток для достижения давления и, что дыхательный объем является зависимой переменной. Также заметьте, что первые два вдоха были тайм циклическими в отношении инициирования и прекращения, тогда как третий вдох был инициирован пациентом и тайм циклическим в отношении прекращения. Таким образом, более высокие потоки в третьем вдохе являются следствием как усилия пациента, так и увеличенного комплайнса.

Поддержка давлением (PS)

При PS каждое инспираторное усилие пациента приводит к генерации установленного врачом уровня инспираторного давления (т.е., вдох инициируется пациентом). Таким образом, этот режим может быть использован в любом режиме спонтанного дыхания (т.е., СРАР, SIMV и MMV). Обратите внимание, что при использовании в сочетании с СРАР, PS является совершенно отдельным режимом вентиляторной поддержки. В таких условиях часто используют термин вентиляция с поддержкой давлением (PSV). PS инициируется когда падение давления при инспираторном усилии пациента превышает порог чувствительности системы. При этом происходит ускорение потока в контур пациента и проксимальное давление увеличивается до установленного уровня. Поток продолжается в соответствии с потребностью пациента, до тех пор, пока инспираторный поток не снизится до уровня приблизительно в 25% от начального потока. В этот момент поддержка давлением прекращается (т.е. поток переключается на выдох). Пациент взаимодействует с генерируемым давлением и определяет инспираторное время, поток и дыхательный объем. На Рисунке 34 представлен режим СРАР с активированной PS (т.е., PSV). Перевод Е.А. Хоменко, 01-02.2002,'СПб Рисунок 34