Этиология, патогенез.

Основные причины дисбактериоза кишечника.

• Экзогенные факторы:

  • Алиментарные факторы.

  • Дефицит ряда важнейших нутриентов (белков, углеводов, витаминов, растительной клетчатки).

  • Нефизиологичные формы питания.

  • Стресс (травма, ожоговая болезнь, оперативные вмешательства).

  • Лекарственные воздействия (антибиотики, гормоны, цитостатики).

  • Радиация.

• Эндогенные факторы:

  • Функциональные или воспалительные заболевания органов пищеварения (секреторные, моторные, воспалительные нарушения ЖКТ).

  • Онкологические заболевания.

  • Острые и хронические инфекции ЖКТ.

  • Урогенитальные инфекции.

  • Инфекционно-аллергические заболевания.

  • Иммунодефициты.

У здорового человека в тощей кишке микрофлора, как правило, отсутствует. Иногда в посеве можно обнаружить стрепто-, ста­филококки, молочнокислую палочку, грамположительные бактерии, грибы. Общее количество бакте­рий не превышает 10⁴ -10⁵ в 1 мл кишечного содер­жимого. В подвздошной кишке количество бактерий увеличивается до 10⁷-10^s/ мл. Относительная сте­рильность тонкой кишки сохраняется при сильно- и среднекислом желудке, хорошей перистальтике, от­сутствии грубых нарушений полостного и присте­ночного пищеварения. Илеоцекальный сфинктер препятствует рефлюксу содержимого толстой киш­ки в тонкую и микробному обсеменению последней.

У здоровых толстая кишка на 90% заселена бифидобактериями, остальные 10% приходятся на ки­шечную палочку, молочнокислые бактерии, энтеро­кокки. В высеве иногда могут быть обнаружены еди­ничные колонии протея, грибов, стафилококка. Микрофлора толстой кишки здорового человека подавляет рост патогенных микроорганизмов. При дисбактериозе создаются условия для размножения патогенных микробов, нарушения всасывания желч­ных и жирных кислот, повышенного всасывания ами­нов. Это приводит к аутоинтоксикации.

Клиника.

Клинические проявления дисбактериоза (А.А. Суздальцев).

1. Кишечные:

• энтеритические поносы;

• болевой кишечный синдром;

• диспепсия (бродильная, гнилостная);

• синдром раздраженной кишки.

2. Внекишечные:

• инфекционно-токсический синдром (повышение температуры, иногда ознобы; головные боли, слабость, плохой аппетит);

• полигиповитаминоз (недостаточность всасы­вания витамина В₁ – атония кишечника; недостаточность всасывания никотиновой кисло­ты - глоссит, саливация, раздражительность; гипорибофлавиноз - дерматит носогубных складок, крыльев носа, «заеды»).

Дисбактериоз тонкой кишки. Бактериальное об­семенение тонкой кишки - причина диареи со стеатореей, дефицитом жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Диагноз уточняется при посеве содержимо­го двенадцатиперстной и тощей кишки. Результаты посева считаются положительными при общем ко­личестве бактерий 10⁵ в 1 мл и (или) при высеве энтеробактерий, бактероидов, клостридий. Водород­ный тест основан на определении водорода в выды­хаемом воздухе в покое и при пищевой нагрузке лактулозой.

Дисбактериоз толстой кишки. В легких случа­ях - урчание, вздутие живота; в случаях средней тя­жести - боли в животе, проктосигмоидит со слизью, кровью; в тяжелых случаях - ознобы, лихорадка до 40 °С, кишечная симптоматика, бактериемия; при по­севе кала повышенные титры гемолитического стафилококка, стрептококка, синегнойной палочки, про­тея, грибов рода кандида, изменение нормального со­отношения и качественных показателей бифидумбактерии, кишечной палочки, лактобактерий.

Пример формулировки диагноза.

Дисбактериоз тонкой и толстой кишки, ста­филококковый, третьей степени (декомпенсированный), с генерализацией инфекции: септицемия.

Хронический панкреатит, болевая форма, обо­стрение. Хронический холецистит, обострение. Дис­бактериоз кишечника, протейный, второй степени (субкомпенсированный), катаральный проктосигмо­идит.

Диагностика.

1. Сбор анамнеза

В ходе сбора анамнеза необходимо обращать внимание на наличие хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний, которые могут осложняться развитием дисбактериоза. Важно выяснить, были ли у пациента в недавнем прошлом длительные периоды антибиотикотерапии. В большинстве случаев у пациентов с дисбактериозом наблюдается непереносимость определенных пищевых продуктов, могут отмечаться общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, полиартралгии.

2.  Физикальное исследование

Основными проявлениями дисбактериоза являются: диарея, метеоризм, вздутие живота, боли в животе. Кал при дисбактериозе водянистый, плохо смывается со стенок унитаза из-за наличия в нем газов, вырабатываемых бактериями из невсосавшихся углеводов, большого количества жиров (содержание жира в фекалиях превышает 5 г/сут). В результате развития синдрома мальабсорбции у пациентов с дисбактериозом снижена масса тела, наблюдается дефицит витаминов, нарушается минеральный обмен. Признаки гиповитаминозов проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек. Обнаруживаются сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, глосситы, стоматиты. Могут появляться пигментные пятна на лице, шее, кистях, голенях и стопах. Ногти становятся тусклыми, расслаиваются. Наблюдается истончение и выпадение волос. Могут наблюдаться петехиальные или подкожные кровоизлияния, повышенная кровоточивость десен (вследствие дефицита витамина К). При недостаточности витамина А у больных возникают расстройства сумеречного зрения. Оссалгии характерны для пациентов с дефицитом витамина D. Недостаточность витаминов В1 и Е приводит к парестезиям и нейропатиям. Дефицит кальция может стать причиной возникновения парестезий, судорог, болей в мышцах и костях. У больных с кипокальциемией и гипомагниемией становятся положительными симптомы Хвостека и Труссо. Вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для гипокалиемии, обнаруживается симптом «мышечного валика»; пациентов также беспокоит вялость, мышечная слабость. У больных с дефицитом цинка, меди и железа появляется кожная сыпь, развивается железодефицитная анемия, повышается температура тела. В большинстве случаев у пациентов с дисбактериозом наблюдается непереносимость определенных пищевых продуктов, могут отмечаться общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, полиартралгии.

3.  Лабораторные методы диагностики

Лабораторные методы могут быть прямыми (выделение живой флоры из материала) и косвенными (определение продуктов, связанных с жизнедеятельностью флоры).

К прямым методам относятся: посевы и электронная микроскопии кала, тонкокишечного аспирата, биоптатов.

Косвенными методами являются: биохимические анализы кала, дыхательные тесты (водородный, тесты с С-14-гликохолатом, или С-14-Д-ксилозой), газо-жидкостная хроматография фекалий или тонкокишечной жидкости.

1. Посев кала на дисбактериоз

Это самый распространенный метод диагностики.

Для проведения бактериологического анализа кала забор материала из последней порции фекалий производят в стерильную посуду с хорошо притертой резиновой пробкой стерильным инструментом. Срок поступления материала в лабораторию с момента его забора не должен превышать 2 часов, при невозможности доставки допустимо его хранение в холодильнике при температуре +4°С, но не более 6 часов.

В основе анализа – подсчет бактерий, обнаруженных в разведениях определенной массы испражнений (1 г).

Сначала готовится ряд разведений, а затем производится посев на специфические для определяемых бактерий и грибов среды. Производится подсчет содержания определенных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки, с нормальной и измененной ферментативной активностью, некоторых представителей условно-патогенной флоры, грибов Candida).

Обычно метод предоставляет информацию о 15-20 видах микробов. Число культивируемых кишечных анаэробных бактерий не превышает 7-50% от предполагаемого их истинного количества.

Иногда пациенты сдают кал на анализ на фоне приема бифидо-, лакто- или колисодержащих препаратов, в то время как перед бактериологическим исследованием следует прекратить употребление данных препаратов на срок 2-3 недели.

К недостаткам метода можно отнести длительность выполнения данного анализа, которая в среднем составляет 7-10 дней.