Травматический шок (методика проведения занятия для преподавателя)

Шок встречался в ВОВ у 10-12% раненых, в мирное время шок встречается у 8-17% больных, поступивших в стационар. Каждый 4 раненый в состоянии шока погибает.

Под травматическим шоком понимают общую реакцию организма, развивающуюся в ответ на тяжелое повреждение и характеризующиеся расстройством жизненноважных функций организма. Шок - это фазоворазвивающийся патологический процесс с вовлечением следующих органов:

ЦНС

кровообра-щения

Органы	Печень	Эндо-	Обмен
		=> кринная
дыхания	почки		веществ
		система

Патогенез шока. В настоящее время изучены три основных звена заболевания, присутствующие как обязательные компоненты при шоке.

Первое звено - нейрорефлекторный фактор или афферентная импульсация из очага поражения. Импульсация может быть болевой в результате раздражения рецепторов периферических нервов и неболевой, возникающей при повреждении внутренних органов, костной системы с нарушением функции вегетативной нервной системы.

Постоянная болевая импульсация создает в коре головного мозга очаг возбуждения. Нарастание болевой импульсации приводит к распространению возбуждения на всю кору. Это нарушает функцию коры мозга. Это соответствует 1 фазе шока - возбуждению. Надпочечники вскоре истощаются, выбросив весь адреналин, далее происходит снижение АД.

34

Возбуждение коры головного мозга при низком АД и плохом кровоснабжении переходит в торможение. Это характеризуется уже торпидной фазой шока и угнетением сознания. Физиологи считают, что изменения в ЦНС сложились филогенетически. Кора головного мозга как более «молодая» структура не выдерживает нарастающей патологической импульсации, и поток импульсов переключается на подкорку, которая является более старой и может выдержать любую нагрузку. Кроме того, она лучше кровоснабжается при падении АД (60 мм рт.ст. и ниже).

Подкорковые структуры, взяв на себя поток болевых импульсов, должны адекватно отвечать эфферентной иннервацией. Но подкорка, в процессе филогенеза, отдав часть функций коре головного мозга, стала менее совершенной.

Кора головного мозга отключает все системы, имеющие второстепенное значение. Отключаются эмоции, пищеварительная функция, эндокринные железы (за исключением адреналовой системы, которая связана с симпатической нервной системой).

Второе звено патогенеза шока - потеря крови. Кровопотеря может быть наружная и внутренняя за счет перераспределения ее в депо периферических тканей. Наружная кровопотеря может быть безвозвратной (кровь изливается вне организма), внутриполостной или плазмопотери (при ожоговом шоке).

Более частым вариантом при шоке является внутренняя кровопотеря -депонирование массы циркулирующей крови в капиллярную систему кожи, мышц и внутренних органов. Депонирование происходит в основном в тканях мышц, кожи и жировой клетчатки, кишечника. Кислородное голодание наступает очень быстро. Клетки переходят на анаэробный обмен.

Третье звено в патогенезе шока - токсемия. При шоке обязательным компонентом является эндогенная интоксикация организма. Причин для этого образования токсинов несколько.

1. Продукты неэкономного анаэробного обмена в тканях. При инфузионной терапии спазм прекапиллярных сфинктеров исчезает, восстанавливается нормальный кровоток в периферических тканях. Огромное количество недоокисленных веществ и продуктов распада входят в кровеносное русло и токсически воздействуют на миокард, паренхиматозные органы. Это может вызвать смерть с периферии.

2. При обширных ранах, разможжениях, ожогах, отрывах конечностей возникает интоксикация. При этом из циркулирующей крови выделены многие токсические субстанции: токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин), простагландины, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты). Они оказывают прямое, угнетающее влияние на гемодинамику, газообмен, нарушают антимикробные барьеры, способствуют образованию необратимых последствий шока.

35

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

Для ранней диагностики шока следует ориентироваться на обширность повреждения в сочетании с внешними признаками расстройства периферического кровообращения (бледность и холодный пот).

В начальной (эректильной) фазе шока пострадавшие проявляют признаки беспокойства, возбуждения. В последующей (торпидной) фазе больные угнетены, черты лица заострены, кожа бледная, зрачки расширены. Подкожные вены находятся в спавшемся состоянии. О нарушении периферического кровообращения свидетельствует долго неисчезающее бледное пятно при надавливании пальцем на кожу лба. Для шока характерны нарастающая тахикардия, ослабление пульса и артериальная гипотензия.

Для оценки шока при кровопотере или геморрагическом шоке используется индекс Алговера. Однако практическая ценность индекса невелика.