12. Тератомы крестцово-копчиковой области. Роль антенатальной диагностики. Клинические проявления, методы диагностики. Осложнения. Сроки и способы лечения.

Тератома

Тератома — смешанная опухоль сложного строения. В этой опу­холи могут наблюдаться ткани, происходящие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела плода, а иногда и сам плод. Наличие в опухоли очагов эмбриональной ткани предполагает рост и озлокачествление тератомы, переход её в тера- тобластому.

Тератомы наблюдают у 2% всех детей с опухолями. Девочки пора­жаются чаще, чем мальчики.

Клиническая картина и диагностика

Тератомы могут локализоваться в различных отделах грудной по­лости, яичниках, забрюшинном пространстве. Наиболее часто встре­чаются крестцово-копчиковые тератомы, располагающиеся между копчиком и прямой кишкой (рис. 11-8, а). Границы опухоли не всег­да чёткие. При наличии больших тератом возможны распростране­ние опухоли в тазовую область, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря с расстройством акта дефекации и мочеиспускания.

При пальпации можно обнаружить участки неравномерной плотно­сти, кистозные образования и участки более плотных включений. Кожа над образованием, как правило, не изменена, но иногда наблюдаются рост волос, пигментация, кожные рудименты, расширенные сосуды.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в опухо­ли в ряде случаев наличие участков оссификации или костные вклю­чения. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает уточ­нить расположение образования.

Течение опухоли может сопровождаться инфицированием терато­мы с развитием довольно тяжёлого воспалительного процесса, раз­рывом стенки опухоли, изъязвлением или некрозом кожи. Иногда возможно массивное кровотечение, которое без неотложной опера­ции может привести ребёнка к гибели.

Наиболее тяжёлое осложнение течения тератомы — озлокачеств- ление с развитием метастазирования. Признаки озлокачествления — быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка, ухудшение об­щего состояния ребёнка. Объективным и достоверным критерием оз­локачествления может служить положительная проба Абелева—Тата- ринова. В крови обнаруживают эмбриональный белок а-фетопротеин.

Диагностика тератомы обычно не вызывает затруднений. Иногда её приходится дифференцировать от спинномозговой грыжи, при ко­торой почти всегда бывают периферические неврологические рас­стройства с нарушением функций тазовых органов, а рентгенологи­чески определяется расщепление дужек позвонков.

Лечение

Лечение тератом только хирургическое и по возможности раннее, желательно до 6-месячного возраста, пока тератома не озлокачестви- лась. Тем не менее эти дети требуют постоянного диспансерного на­блюдения для своевременного обнаружения рецидива или метаста­зов опухоли.

У 310 + И

13. Родовые повреждения скелета. Переломы бедренной, плечевой кости, ключицы. Механогенез повреждений. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Перелом ключицы

Перелом ключицы — наиболее частый вид родовых повреждений. Анатомо-физиологические особенности объясняют преимуществен­ную локализацию переломов на границе средней и внутренней третей. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей распола­гаются почти параллельно оси тела ребёнка, что создаёт условия для их повреждения при осложнённом течении родов. Переломы ключи­цы могут быть поднадкостничными (без смещения отломков) и со смещением отломков.

Клиническая картина и диагностика

На стороне поражения отмечают отсутствие либо ограничение дви­жения верхней конечности. В надключичной области определяют припухлость мягких тканей, деформацию за счёт смещения отлом­ков, отёка и гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, выяв­ляют крепитацию отломков. Пассивные движения верхней конечно­сти вызывают беспокойство ребёнка.

Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. При поднадкостничных перело­мах нередко диагноз устанавливают на 5—7-е сутки жизни ребёнка, когда в области перелома появляется костная мозоль.

Дифференциальную диагностику проводят с родовым параличом типа Дюшенна—Эрба.

Лечение

Переломы ключицы у новорождённых репозиции не требуют. Ос­новное лечение — иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7—10 дней. Для предупреждения опрелости между телом и ручкой ребёнка необходимо проложить марлевую салфетку. При отсутствии своевре­менной иммобилизации возможно формирование ложного сустава.

Прогноз благоприятный, диспансерного наблюдения не требуется.

• Переломы плечевой кости

Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте сре­ди родовых повреждений. Чаще наблюдают диафизарные переломы средней трети плечевой кости, реже — травматические эпифизеоли- зы проксимального либо дистального отдела. Повреждение плечевой кости возникает, как правило, в момент проведения ручного посо­бия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиническая картина и диагностика

Сразу после рождения обнаруживают угловую деформацию в сред­ней трети плеча, рука висит, активные движения полностью отсут­ствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней тре­ти. Обследование должно быть очень щадящим, так как усиливает боль и небезопасно в отношении повреждения лучевого нерва.

Уточнить локализацию перелома и характер смещения отломков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух проекциях (рис. 8-59).

Лечение

Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности сроком на 10—14 дней. Способы фиксации разнообраз­ны, чаще других используют повязку Дезо (рис. 8-60). Репозицию но­ворождённым, как правило, не проводят.

С ростом ребёнка происходит нивелиро­вание оставшихся смещений. После снятия повязки необходимо оценить состояние ин­нервации конечности. В случае выявления нарушений необходимы специализирован­ное лечение в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика, курс витаминов груп­пы В, неостигмина метилсульфата) и на­блюдение у невропатолога.

Травматические эпифизеолизы плечевой кости

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быс­трых родах и применении акушерских посо­бий. При родовом эпифизеолизе проксималь­ного эпифиза плечевой кости положение конечности напоминает положения при па­раличе Дюшенна—Эрба. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Паль­пация и ротационные движения в области сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью. Поврежде­ние, как правило, осложняется парезом лучевого нерва. Область по­вреждённого сустава сглажена за счёт отёка и гемартроза.

Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостене­ния в области эпифизов, и только к 7—10-м суткам на повторных рен­тгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно оце­нить характер повреждения.

Отсутствие рентгеноконтрастности зоны перелома определяет ма­лую эффективность одномоментной репозиции. Целесообразна фик­сация ручки на отводящей шине сроком на 10—14 дней. Необходимо наблюдение ребёнка у невропатолога и ортопеда.

• Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости чаще возникают при ягодичном пред- лежании и поперечном положении плода в момент проведения инст­рументального пособия или поворота на ножку. Наиболее часто встре­

чают переломы в области диафиза бедренной кости (от 0,012 до 0,04% случаев). Плоскость перелома может проходить в поперечном или ко­сом направлении. Характерное смещение отломков определяется дей­ствием соответствующих групп мышц: проксимальный отломок сме­щается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади.

Клиническая картина и диагностика

Выявляют деформацию в средней или верхней трети бедра. Ак­тивные движения отсутствуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей. Уточняют диагноз при помощи рентгенографии.

При травматических эпифизеолизах бедренной кости клиничес­ки типичны вынужденное положение конечности, отсутствие ак­тивных движений, припухлость и болезненность зоны поражённо­го сустава. При ротационных движениях определяют крепитацию. Рентгенодиагностика затруднена. Через 10 дней после травмы на по- I вторных рентгенограммах выявляют костную мозоль. При эпифизе- I олизе проксимального конца бедренной кости проводят дифферен- ' циальную диагностику с врождённым вывихом бедра.

Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бедренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостене­ния эпифиза.

Лечение

При переломах бедренной кости у новорождённых наиболее широкое применение получило лейкопластырное вертикальное вы­тяжение по Шеде сроком на 10—14 дней. С ростом ребёнка про­исходит нивелирование оставшихся смещений. При переломах средней трети бедренной кости дети в дальнейшем наблюдении не нуждаются.

Дети с родовыми повреждениями проксимального отдела бедрен­ной кости нуждаются в длительном диспансерном наблюдении ор­топеда. С целью профилактики развития посттравматической соха vara, асептического некроза головки бедренной кости всем детям накладывают отводящую шину-распорку после снятия вытяжения по Шеде.

178 179 181 У

Торакальная хирургия

1. Пороки развития легких. Классификация. Клиника и диагностика аплазии, гипоплазии легкого, врожденной кисты легкого, врожденной лобарной эмфиземы, секвестрации легкого. Клинико-рентгенологическая и морфологическая характеристика синдрома Зиверта-Картагенера. Осложнения. Комплексное лечение. Послеоперационная реабилитация и диспансерное наблюдение.

Пороки развития лёгких

Нарушения процесса эмбриогенеза лёгких обусловливают появ- ление различных пороков развития лёгких. Прекращение роста брон­холёгочных почек на ранних стадиях (4-я неделя) приводит к агене- зии одного или обоих лёгких; задержка развития бронхолёгочных почек на 5-й неделе обусловливает возникновение аплазии или глу­бокой гипоплазии лёгких, на 5—6-й неделе — возникновение агене- зии, аплазии или гипоплазии долей.

К наиболее частым порокам, связанным с развитием анатоми­ческих, структурных и тканевых элементов лёгкого, следует отнес­ти агенезию и аплазию лёгких, гипоплазию, врождённую долевую эмфизему; к порокам развития, связанным с наличием избыточ­ных дизэмбриогенетических формирований, — добавочное лёгкое с аномальным кровоснабжением (внедолевая секвестрация), кисту лёгкого, гамартому. Среди пороков развития сосудов лёгких, имею­щих клиническое значение и относящихся в большей степени к пуль­монологии, следует назвать артериовенозные свищи.

• Агенезия и аплазия лёгкого

Под агенезией следует понимать отсутствие лёгкого одновремен­но с отсутствием главного бронха.

Аплазия — отсутствие лёгкого или его части при наличии сфор­мированного либо рудиментарного бронха. При двусторонней аге- незии или аплазии лёгких дети нежизнеспособны, а при односторон­нем пороке могут жить и нормально развиваться.

Клиническая картина

Клиническая картина этих пороков весьма сходна и проявляется такими симптомами, как дыхательная асимметрия, притупление пер­куторного звука, а также выявляемое при аускультации отсутствие или значительное ослабление дыхания на стороне поражения, клиничес­кие и рентгенологические симптомы смещения средостения в боль­ную сторону. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки возможно выявление тотального затенения половины грудной поло­сти (рис. 4-20). Со временем может присоединяться симптом медиа- стинальной грыжи, обусловленный перемещением части лёгкого на противоположную сторону. Такая клинико-рентгенологическая кар­тина напоминает ателектаз новорождённых, в дифференциальной диагностике с которым могут быть использованы такие дополни­тельные методы исследования, как бронхоскопия, бронхография (рис. 4-21), ангиопульмонография. Обычно при таких пороках хирур­гическое лечение не показано.

• Гипоплазия лёгкого

Гипоплазия лёгкого — недоразвитие всех его структурных эле­ментов. Недоразвитие может касаться обоих лёгких, целиком од­ного лёгкого или его части (доли, сегмента). В связи с этим ста­новится понятно, что термин «гипоплазия» объединяет ряд по­роков, форма которых зависит от стадии эмбриогенеза, на которой прекратилась или задержалась дифференцировка структурных элементов лёгкого.

Формы гипоплазии лёгкого

Большинство клиницистов описывают две наиболее распростра­нённые формы гипоплазии лёгких — простую и кистозную.

Простая форма гипоплазии

Простая форма гипоплазии характеризуется равномерным умень­шением объёма лёгкого или доли, сужением бронхов и сосудов.

Клиническая форма этого порока зависит, как и при многих дру­гих формах, от объёма поражения и наличия (отсутствия) воспали-

тельных изменений в порочном или смежных с ним отделах лёгкого.

При этом могут быть признаки дыхательной недостаточности, асим­метрия грудной клетки и дыхательная асимметрия, клинические и рентгенологические симптомы смещения органов средостения в сто­рону уменьшенного лёгкого. В разной степени нарушенные функции вентиляции, секреции, дренажной функции бронхов могут сопровож­даться соответствующими клинико-рентгенологическими симптома­ми: притуплением перкуторного звука с ослаблением дыхания, на­личием сухих и влажных разнокалиберных хрипов, изменением прозрачности лёгочной ткани.

Однако основной фактор, обусловливающий клиническую карти­ну, — гнойно-воспалительный процесс в гипоплазированной части лёгкого, часто сопровождающий пороки развития лёгких. Именно повторные воспалительные заболевания лёгких соответствующей локализации чаще всего становятся поводом заподозрить наличие порока. Проведение в этих случаях дополнительных и специальных исследований (таких, как бронхоскопия, бронхография, ангиопул ь- монография, радиоизотопное сканирование лёгких), как правило, по­зволяет уточнить диагноз.

Во время бронхоскопии определяют выраженность и локализацию воспалительных изменений, варианты отхождения бронхов, степень сужения их устьев и т.д. На бронхограмме, как правило, выявляют деформацию бронхиального дерева. Ангиопульмонография показы­вает значительное обеднение кровотока. Радиологические методы по­зволяют определить степень функциональных нарушений (вентиля­ции и кровотока) в зонах, соответствующих локализации порока.

Кистозная гипоплазия лёгкого

Кистозная гипоплазия лёгкого (врождённый поликистоз) — по­рок развития, при котором терминальные отделы бронхиального де­рева на уровне субсегментарных бронхов или бронхиол представля­ют собой расширения кистообразной формы различных размеров.

Клиническая картина кистозной формы гипоплазии мало отли­чается от простой, однако на рентгенограмме в зоне, соответствую­щей пороку, могут определяться множественные тонкостенные воз­душные полости, обычно не содержащие жидкости. Длительное существование таких полостей, накопление в них бронхиального сек­рета, его застой и инфицирование приводят, как правило, к гнойно­воспалительному процессу. Наиболее характерны интоксикация, влажный кашель с гнойной мокротой, дыхательная недостаточность, а также симптомы, обусловленные изменением объёма лёгочной тка­ни в связи с её недоразвитием и воспалением в ней.

Рентгенологически в этот период в кистозных полостях могут по­являться множественные уровни жидкости. При длительном суще­ствовании воспалительного процесса нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике кистозной гипоплазии и бронхо­эктазии (рис. 4-22).

Лечение

Лечение гипоплазии оперативное, заключающееся в удалении по­ражённой части лёгкого. Следует обращать внимание на максималь­ное купирование острого воспалительного процесса перед операци­ей, что позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения.

Морфологическое подтверждение диагноза гипоплазии лёгкого — основание для постоянного диспансерного наблюдения за такими больными в послеоперационном периоде, так как у них нельзя ис­ключить наличия менее выраженных нарушений в структурных эле­ментах оставшихся отделов лёгких, что в свою очередь может приве­сти к развитию воспалительных изменений в них.

Врождённая локализованная эмфизема

Этот порок развития характеризуется растяжением (эмфиземой) части лёгкого (чаще одной доли). Для его обозначения употребляют также термины «врождённая долевая эмфизема», «локализованная эм­физема», «обструктивная эмфизема», «гипертрофическая эмфизема». Истинные причины порока остаются невыясненными. Однако неко­торые авторы связывают его возникновение с аплазией хрящевых эле­ментов бронхов, гипоплазией эластических волокон и гладких мышц терминальных и респираторных бронхиол и другими нарушениями в структурных единицах лёгочной ткани. Эти факторы создают пред­посылки для возникновения клапанного механизма, способствующе­го чрезмерному вздутию соответствующей части лёгкого и развитию дыхательных нарушений.

Клиническая картина и диагностика

Клинические нарушения обусловлены наличием и выраженнос­тью симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В патогенезе дыхательной недостаточности играют роль следующие фак­торы: выключение из дыхательной функции большого объёма лёгочной ткани (отсутствие дыхательной функции в порочно развитом отделе лёгкого и коллабирование нормально сформированных отделов в ре­зультате сдавления их чрезмерно растянутыми отделами порочного лёг­кого), а также шунтирование крови в коллабированной части лёгкого.

Повышение внутригрудного давления и смешение средостения, нередко встречающиеся при этом пороке развития, становятся дру­гим патогенетическим механизмом, обусловливающим сердечно-со- судистые нарушения у таких больных.

Различают декомпенсированную, субкомпенсированную и ком­пенсированную формы врождённой долевой эмфиземы. При деком- пенсированной форме порок проявляет себя с рождения. Довольно часто при этом могут быть выражены общий цианоз, одышка, дыха­тельная асимметрия (отставание в акте дыхания вздутой половины грудной клетки), беспокойство ребёнка, частый сухой кашель, при­ступы асфиксии при кормлении.

Решающим в диагностике становится рентгенологическое ис­следование, при котором можно выявить повышение прозрачности лёгочной ткани вплоть до полного исчезновения лёгочного рисун­ка, смещение средостения, иногда с наличием «медиастинальной грыжи», поджатие здоровых отделов лёгкого в виде треугольной тени ателектаза. Последний признак чрезвычайно важен в диффе­ренциальной диагностике с пневмотораксом (рис. 4-23). Наиболее убедительные признаки локализации эмфиземы обнаруживают при КТ и радиоизотопном исследовании лёгких При компенсированной форме врождённой долевой эмфиземы перечисленные симптомы могут быть выражены крайне слабо, не­постоянны, заметны лишь опытному клиницисту. Нередко только возникновение воспалительных изменений в порочном отделе лёг­кого или коллабирование в других отделах становится поводом для рентгенологического обследования, позволяющего поставить точ­ный диагноз.

Лечение

Единственный правильный метод лечения этого порока разви­тия — оперативный (удаление порочно развитой доли).

Врождённая солитарная киста

Этот порок развития характеризуется наличием кистозного обра­зования, расположенного центрально, т.е. в прикорневой зоне или ближе к периферии лёгкого. В литературе можно встретить другие названия: «бронхогенная киста», «бронхиальная киста». Эти названия обоснованны, так как микроскопические исследования стенок кистоз­ных образований позволяют в большинстве случаев выявить в них эле­менты бронхиальных стенок: хрящевые пластинки, цилиндрический эпителий, эластические и мышечные волокна и др. Эмбриогенез та­ких кист, по-видимому, связан с образованием дополнительной ги- поплазированной доли (сегмента, субсегмента), полностью отделив­шейся от бронхиального дерева или сохраняющей с ним сообщение.

Клиническая картина и диагностика

При небольших размерах кист, не сообщающихся с бронхиальным деревом, клинические проявления порока могут отсутствовать, и не­редко эти образования бывают случайной рентгенологической наход­кой. При наличии сообщений кисты с бронхиальным деревом могут появляться симптомы, обусловленные частичным дренированием со­держимого кисты в бронхиальное дерево (влажный кашель, наличие сухих и влажных хрипов при аускультации). Рентгенологическое ис­следование в таких случаях позволяет обнаружить уровень жидкости в полости кисты (рис. 4-25). При инфицировании кисты могут появ­ляться симптомы воспаления и интоксикации (повышение темпера­туры тела, беспокойство, снижение аппетита и др.).

Наличие больших центральных солитарных кист лёгкого, чаще имеющих сообщение с бронхиальным деревом, может сопровождать­ся синдромом дыхательных расстройств, обусловленных сдавлением значительных по объёму участков лёгкого (рис. 4-26). Возникнове­ние клапанного механизма в такой кисте приводит к развитию дыха­тельной и сердечно-сосудистой недостаточности по аналогии с тем, как это бывает при напряжённом пневмотораксе. Характер физикаль- ных данных зависит от величины кисты, объёма содержимого, сте­пени напряжения.

Для значительных по объёму или напряжённых воздушных кист более характерны ослабление дыхания на стороне поражения, на­личие при перкуссии лёгочного звука с коробочным оттенком, сме­щение средостения в противоположную сторону. При отсутствии смещения средостения синдром внутригрудного напряжения мо­жет проявляться беспокойством, отказом от еды, рефлекторной рвотой и др.

Наличие кист даже значительных размеров, заполненных жидким содержимым, редко сопровождается синдромом внутригрудного на­пряжения. Характерные физикальные данные — ослабление дыхания и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Диагноз уточняют с помощью рентгенологических методов исследования. При этом уже на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки мож­но обнаружить воздушное кистозное образование с чёткими конту­рами. Наличие уровня жидкости в полости свидетельствует о частич­ном дренировании содержимого полости через бронхиальное дерево. Гомогенное затенение с чёткими контурами — основание для прове­дения дифференциальной диагностики с паразитарной кистой (чаще эхинококковой), а также опухолью лёгкого. Рентгенография в двух проекциях, полипозиционная рентгеноскопия, а также КТ позволя­ют уточнить локализацию образования.

Характерный эпидемиологический анамнез (пребывание в энде­мичном районе), наличие положительных серологических реакций и другие симптомы — основание для проведения УЗИ печени у боль­ного с подозрением на эхинококкоз лёгкого в связи с частым соче­танным поражением этих органов.

Лечение

Сложность дифференциальной диагностики между кистой и опу­холью, а также отсутствие возможности прогнозировать течение за­болевания (увеличение кисты, нагноение, разрыв) дают основание для оперативного лечения в плановом порядке. Чаще оно заключает­ся в удалении кисты либо участка лёгкого вместе с кистой (сегмент- или лобэктомии).

• Лёгочная секвестрация

Под секвестрацией лёгкого принято понимать порок развития, при котором добавочная гипоплазированная, иногда сообщающаяся с бронхиальным деревом основного лёгкого доля имеет автономное кровоснабжение аномальной артерией, отходящей от аорты или её ветвей.

Венозный дренаж такого участка, как правило, осуществляется в систему малого круга кровообращения, гораздо реже — в систему вер­хней полой вены.

Гипоплазированная часть лёгкого с аномальным кровоснабжени­ем может представлять собой единичную кисту или поликистозное образование, расположенное вне ткани основного лёгкого и имею­щее свой собственный плевральный листок; также возможно распо­ложение внутри лёгочной ткани, что даёт основание выделять внелё- гочную и внутрилёгочную секвестрации.

Наиболее частая локализация порока — нижнемедиальные отде­лы лёгких. В литературе существуют сообщения о локализации сек­вестрированного участка лёгкого в брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика

Признаки патологии возникают при инфицировании и присо­единении воспалительного процесса в порочном и прилежащих нор­мальных отделах лёгкого. При этом наличие тех или иных симпто­мов обусловлено не только степенью воспалительных изменений, но и вариантом секвестрации: наличие простой или кистозной гипоп­лазии, наличие или отсутствие сообщения секвестрированного учас­тка с общей бронхиальной системой, внелёгочной или внутрилёгоч- ной локализацией порочного участка.

Так, при отсутствии сообщения с бронхом и явлений воспаления порок в виде участка затенения большей или меньшей интенсивнос­ти в тех или иных отделах лёгких может быть обнаружен случайно - при рентгенологическом исследовании, выполненном по другим при­чинам. Присоединение воспалительного процесса сопровождается соответствующими симптомами: повышением температуры тела, физикальными данными, характерными для лобарной пневмонии или бронхоэктатической болезни.

Диагностика секвестрации лёгкого трудна, так как клинические и рентгенологические симптомы других заболеваний и пороков развития (поликистоз и бронхоэктазия, солитарная киста, абсцесс лёгкого и др.) весьма сходны. Лишь выявление аномального сосуда, тень которого можно иногда обнаружить при КТ и в большинст­ве случаев при аортографии (рис. 4-27), позволяет поставить диагноз до операции.

Следует подчеркнуть важность предоперационной диагностики этого порока в связи с тем, что наличие аномальной, весьма крупной

артериальной ветви, расположенной в нетипичном месте и отходя­щей непосредственно от аорты, представляет определённую опас­ность во время операции.

Лечение Лечение — хирургическое.

У 187