§3.Вопросы реформирования систем образования и здравоохранения в России

В постиндустриальную эпоху и для сферы образования, и для сферы здравоохранения характерен комплекс сходных по своей природе, хотя и различных по характеру проявления проблем. Напомним главные из них.

• Рост потребностей в услугах, что предполагает повышение их доли в ВВП и структуре занятости. Подобно тому как закон Энгеля отражал характерное для периода индустриализации сокращение доли продуктов питания в структуре потребления, в условиях постиндустриального общества пробивают себе дорогу тенденции к росту доли расходов на образование и здравоохранение в ВВП88.

• Унаследованные от предшествующей индустриальной эпохи институты, которые были сформированы на гребне дирижистской идеологической волны, ориентированы на равенство доступа к услугам образования и здравоохранения; они основаны на представлении о безграничных возможностях государства финансировать рост предоставления этих услуг принизкой доле и образования, и здравоохранения в ВВП послевоенного мира; ограничивают частное финансирование в этих отраслях.

• Жесткие финансовые ограничения, выявившиеся в конце 70-х — начале 80-х годов прошлого века.

• Долгосрочные структурные проблемы, которые сближают национальные системы здравоохранения и образования стран-лидеров с реалиями социалистической экономики: дефицит, «рынок продавца», отсутствие выбора, бюрократизация, коррупция в сферах, где распределяются блага89.

Разрыв между спросом на услуги образования и здравоохранения, местом этих отраслей в системе приоритетов постиндустриального общества и ограниченными возможностями государственного финансирования порождает явления, памятные населению бывших социалистических стран и описанные Я. Корнай в его классической работе «Экономика дефицита»90. Обширная, постоянно увеличивающаяся сфера экономики выводится за пределы действия рыночных механизмов, становится бюрократизированной, а потому недостаточно гибкой, не меняется в соответствии с общественными потребностями.

Перестройка в организации и финансировании образования и здравоохранения, которая могла бы привести эти сферы в соответствие с реалиями постиндустриального общества, широко обсуждается в странах-лидерах. Некоторые из них начали реформировать свои образовательные и медицинские системы. Если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности в этих услугах, оно обязано четко и однозначно определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ населению или отдельным его группам с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены правила распределения тех услуг, которые в силу финансовых ограничений не могут быть общедоступными. При распределении бесплатных услуг следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет услуги. Медицинские и образовательные учреждения в рамках установленных для них стандартов и правил должны обладать самостоятельностью, позволяющей оптимизировать формы и методы предоставления услуг. Задача государства — стимулировать в здравоохранении и образовании частное финансирование, способствовать тому, чтобы для потребителей, готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их91.

Поскольку тенденции, порождающие сегодняшние проблемы в финансировании образования и здравоохранения — рост спроса на их услуги и ограниченность государственных расходов, носят долгосрочный и устойчивый характер, то в странах, которые окажутся неспособными провести перечисленные преобразования, кризис в этих сферах будет нарастать. Однако внедрение новых организационных принципов в образование и здравоохранение — непростая задача. Здесь занята значительная часть работников постиндустриальной экономики. Это, как правило, высокоорганизованные и политически влиятельные группы населения, привыкшие к работе в условиях «экономики дефицита». Они отнюдь не заинтересованы в формировании «рынка покупателя», расширении конкуренции, свободе выбора потребительских услуг. Радикальные реформы, закрепляющие право выбора за пользователем, позволяющие создать конкуренцию между поставщиками, задействовать рыночные стимулы, которые и породили современный экономический рост, встречают жесткое сопротивление сильных отраслевых лобби, не устающих апеллировать к принципам социальной справедливости в понимании мира середины XX в.92

Можно подвести итог: проблемы в здравоохранении и образовании принципиально неразрешимы без радикальных перемен на двух основных направлениях.

1. Государству следует отказаться от использования системы образования в качестве инструмента социального выравнивания, переориентировав цель государственной политики в сфере школьного образования с равенства результатов на обеспечение его качества. В сфере высшего образования важнейшим приоритетом сделать равенство доступа к нему. Необходимо применять прозрачные и общие для всех процедуры, которые позволяют выявить тех, кто может быть допущен к финансируемому государством высшему образованию, повысить роль рыночных механизмов в образовательной сфере.

2. Необходимо трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, четко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определенную государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объема предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета ее услуг.

Эти перемены необходимы, чтобы повернуть растущую в постиндустриальном мире сферу экономики к рыночным механизмам и стимулам, дополненным государственным регулированием, государственными услугами и социальной поддержкой. Должны быть построены системы, в которых государство подправляет и регулирует рынок здравоохранения и образования, а не стремится его вытеснить.

Прогнозировать, как будут решаться эти проблемы, — дело опасное и неблагодарное. Странам — лидерам современного экономического роста приходится реформировать финансирование образовательных и медицинских систем в неблагоприятных условиях, когда безнадежность попыток надолго сохранить сложившиеся бюрократические методы их организации становится очевидной, а мощные политические силы заинтересованы в сохранении статус-кво. Для стран догоняющего развития, в том числе и для России, осознание противоречий, которые проявились в организации и финансировании образования и здравоохранения на постиндустриальной стадии, позволит извлечь полезные уроки, даст возможность проводить реформы, не дожидаясь обострения кризиса, когда преодолеть его будет уже крайне сложно.

Важнейшее направление реформ образования и здравоохранения в России — это создание механизмов, позволяющих стандартизировать критерии, по которым государство предоставляет финансируемые из бюджета услуги и стимулирует в легальных формах привлечение частных ресурсов для их финансирования.

Важно унифицировать подходы к финансированию услуг, предоставляемых работающим гражданам из средств обязательного медицинского страхования и неработающим — за счет региональных бюджетов. Ситуация, при которой работающие граждане находятся в системе обязательного медицинского страхования, а неработающее население в эту систему не включено, объективно приводит к сочетанию худших черт страхового и бюджетного здравоохранения, дороговизне и отсутствию стимулов к эффективному использованию средств. Унификация системы здравоохранения, переход от финансирования региональными бюджетами лечебных учреждений к оплате медицинских услуг, оказываемых неработающему населению, — необходимая предпосылка повышения эффективности функционирования учреждений системы здравоохранения93.

Но и это лишь часть проблемы. Как отмечалось выше, смешение налоговых и страховых элементов систем финансирования услуг здравоохранения в условиях финансового кризиса постиндустриального общества делает их неустойчивыми. Рост спроса на медицинские услуги вступает в объективное противоречие с возможностями увеличения налоговых изъятий в ВВП.

Это предполагает предоставление права работодателю или работнику по соглашению с работодателем выхода из системы государственного медицинского страхования и перехода в частные системы медико-социального страхования, позволяющего выбрать пакет услуг, связанный с обеспечением здоровья94. В этом случае, как и в случае с добровольным пенсионным страхованием, налог на заработную плату трансформируется в налоговую льготу, снимаются противоречия между ростом спроса на услуги и масштабами государственной нагрузки на экономику.

Налоговая реформа 2000 — 2001 годов в России позволила сделать некоторые шаги в этом направлении. Были введены налоговые вычеты из подоходного налога на финансирование расходов, связанных со здравоохранением95. Однако принятые меры были весьма ограниченными. Для групп населения, заинтересованных в частном финансировании здравоохранения, установленные пределы вычетов при административных сложностях в их использовании сделали их применение малопривлекательным96.

Отказ от количественных ограничений объемов вычетов на финансирование медицинских услуг, замена их ограничениями на долю в налогооблагаемом доходе станут одновременно дополнительными стимулами к легализации заработной платы и повышению объема средств, легально направляемых на финансирование медицинских услуг97.

Обсуждение проблематики, связанной с реформой образовательного процесса в России, началось с 90-х годов XX в. Первыми шагами стали расширение самостоятельности школы в выборе учебных программ, дебюрократизация учебного процесса.

Серьезная проблема современной российской школы — перегруженность учеников98. Разумный, хотя и нелегко реализуемый выход в этой ситуации — ограничение федерального образовательного стандарта, сведение его к действительно необходимому минимуму с предоставлением регионам, муниципалитетам и школам широких возможностей дополнения этого стандарта собственными программами. Это позволит сохранить характерные для российской школы образовательные традиции, обеспечить плюрализм образовательных программ, их вариативность по сложности и объему изучаемого материала.

Широко обсуждаемый вопрос, имеющий отношение к теме реформы образования: переход к системе образовательных ваучеров на уровне средней школы. Для России, где привязка места учебы к месту жительства родителей никогда не была жесткой, политические препятствия на пути такого решения (в том числе и введения финансируемых государством образовательных ваучеров, которые могут использоваться для финансирования обучения в частной школе) слабее, чем в странах — лидерах современного экономического роста.

Ключевые проблемы постиндустриального мира

К концу 1990-х годов при обсуждении образовательной реформы а России в центре внимания оказался вопрос о проблемах, связанных с переходом из школы в высшие учебные заведения, коррупцией в образовательном процессе, концентрирующейся именно на этом уровне. Между тем высшее образование в России стало нормой и рассматривается большинством населения как необходимое условие жизни в современном обществе. Среди взрослого населения России 80%, из молодых людей 89% считают, что высшее образование нужно для успешной карьеры. В 2003 году 83,1% учащихся средних школ предполагали поступать в вузы".

Основные направления намеченных в настоящее время мер по реформе образования в России — замена ныне действующей системы выпускных экзаменов по окончании средней школы или учебного заведения начального и среднего профессионального образования и вступительных экзаменов в вуз Единым государственным экзаменом (ЕГЭ); сдача Единого государственного экзамена всеми гражданами, окончившими школу или учебное заведение начального и среднего профессионального образования в прошлые годы, при поступлении ими в вуз; введение государственных именных финансовых обязательств (ГИФО). ГИФО — финансовые обязательства государства, выдаваемые гражданам по результатам сдачи ЕГЭ и обеспечивающие полное или частичное финансирование получения ими профессионального среднего и высшего образования. ГИФО дифференцируются по результатам сдачи ЕГЭ: более высоким результатам Единого государственного экзамена соответствует получение более высокой категории ГИФО. Тем, кто сдал ЕГЭ неудовлетворительно, категория ГИФО не присваивается. Учиться в вузе они могут, только полностью оплачивая свое обучение. Происходит переход от дуальной системы — одни ничего не платят за высшее образование, а другие оплачивают его полностью — к системе дифференцированной оплаты за обучение100. Предусматривается также постепенный переход на нормативно-подушевое финансирование среднего образования.

Сроки проведения эксперимента слишком коротки, чтобы можно было однозначно оценить его результаты. Но некоторые проблемы, связанные с ним, уже очевидны. Объем средств, выделяемых по ГИФО (даже по высшей категории — около 500 долл. в год), по сравнению с затратами на платное образование делает прием студентов, финансируемых за счет государства, малопривлекательным, по меньшей мере для престижных вузов.

При этом система финансирования по ГИФО, как и система обязательного медицинского страхования, не является единственной и даже доминирующей в финансовом обеспечении высших учебных заведений государством. Вместе с тем система ЕГЭ объективно подрывает возможности мобилизации финансовых ресурсов руководством вуза, связанные с отбором абитуриентов. Отсюда острое непринятие идеи образовательной реформы лидерами образовательного сообщества в России101. При этом от приводимых ими аргументов нельзя отмахнуться.

Действительно, предполагать, что по ЕГЭ можно отобрать людей, способных учиться в консерватории, Институте стран Азии и Африки, на мехмате МГУ, в Физтехе, ГИТИСе и т.д., трудно. Здесь, как это уже бывало в странах — лидерах современного экономического роста, возникает противоречие в решении двух задач: обеспечение равенства доступа к качественному образованию и собственно качество образования. Разумный компромисс — сочетание принципа стандартизации государственного экзамена, дающего право на финансирование из государственного бюджета высшего образования студента как единственного инструмента, позволяющего радикально сократить коррупцию при переходе из школы в высшее учебное заведение, обеспечить возможность получения высшего образования детям из низкостатусных семги, с повышением финансовой обеспеченности ГИФО102 при максимальном ограничении государственного финансирования вузов вне системы ГИФО к предоставлении им права отбора студентов, соответствующих требованиям, предъявляемым вузом. В этом случае система ЕГЭ становится инструментом выявления способных молодых людей, действующим по стандартным правилам, прозрачным и позволяющим определить тех, кто достоин государственной поддержки в получении высшего образования. В рамках такой системы ГИФО становится для вузов единственным инструментом получения государственного финансирования. Студенты, сдавшие ЕГЭ, получают возможность выбора вуза, но высшее учебное заведение сохраняет свое право профессионального отбора103.

Такая система, разумеется, не может быть единственной. И сейчас действует специальная система поступления в вуз для победителей российских олимпиад, участников международных олимпиад по предметным дисциплинам, дающая право внеконкурсного поступления в вуз. Но это исключение из правил. Доля участников олимпиад, зачисленных в вузы для получения высшего образования, крайне невелика. Еще одно очевидное и разумное исключение — льготы по поступлению в вуз для контрактников, прослуживших определенное количество лет (см. гл. 14).

Объективные противоречия постиндустриального общества делают важнейшей задачей дополнение государственного финансирования образования частным. Как указывалось, сейчас в системе высшего образования примерно 50% расходов финансируется из частных источников

В ходе налоговой реформы 2000 — 2001 годов в России были введены налоговые вычеты на образовательные цели из подоходного налога. Однако эта система, как и система вычетов по расходам, направленным на оплату услуг здравоохранения, пока не получила широкого распространения (см. сноску 96 к данной главе). Низкие пределы вычетов105 предопределяют, что экономия средств, направленных на финансирование образования, не может превышать 3250 руб. в год (в настоящее время — 4940). В сочетании с административными сложностями это сделало ее непривлекательной для тех групп населения, которые готовы оплачивать учебу детей. Естественный и логичный шаг в связи с этим — переход от количественного ограничения объемов образовательных вычетов к установлению их как доли в доходе, подлежащем налогообложению. Такая мера одновременно позволяет стимулировать легализацию облагаемых налогом доходов и масштабов легальных платежей, направляемых на финансирование системы образования.