Неотложная терапия анафилактических
.pdf
Таблица 1. Предполагаемые пусковые механизмы при фатальных анафилактических реакциях в Великобритании в 1992-2001 [15]
Укусы |
|
4 |
29 осы, 4 пчелы, 14 неизвестны |
|
насекомых |
7 |
|
|
|
Орехи |
|
3 |
10 |
арахис, 6 грецкие орехи, 2 миндаль, |
|
2 |
2 бразильский орех, 1 фундук, 11 смешаны или |
||
|
|
неизвестны |
|
|
Пищевые |
|
1 |
5 молоко, 2 рыба, 2 нут, 2 ракообразные, 1 |
|
продукты |
3 |
банан, 1 улитки |
||
Пищевые |
|
1 |
5 во время пищи, 3 молока, 3 орехов, по 1 |
|
продукты, как |
7 |
каждый - рыба, дрожжи, шербет, гладкий персик, |
||
возможная причина |
|
виноград, земляника |
||
Антибиотики |
|
2 |
11 пенициллин, 12 цефалоспорины, 2 |
|
|
7 |
амфотерицин, 1 ципрофлоксацин, 1 ванкомицин |
||
Препараты |
|
3 |
19 суксаметоний, 7 веркуроний, 6 |
|
для анестезии |
9 |
атракуриум, 7 во время индукции |
||
Другие |
|
2 |
6 НСПВП, 3 ингибиторы АПФ, 5 желатин, |
|
препараты |
4 |
2 протамин, 2 витамин K, по 1 каждый - |
||
|
|
этопозид, ацетазоламид, петидин, местные |
||
|
|
анестетики, диаморфин, стрептокиназа |
||
Контрастные |
|
1 |
9 йодсодержащие, 1 технеций, 1 |
|
вещества |
1 |
флюоресцин |
|
|
Другой |
|
3 |
1 латекс, 1 краска для волос, 1 эхинококк |
|
НСПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты
Летальность
В целом прогноз при анафилаксии благоприятный, показатель смертности менее 1%, об этом сообщается в большинстве популяционных исследований. [18-20] Риск смерти, однако, возрастает у пациентов с астмой, особенно если астма плохо поддается терапии или у астматиков, у которых не проводилась терапия адреналином или она была отсрочена. [21] Ежегодно сообщалось приблизительно о 20 смертельных случаев от анафилаксии в Великобритании, хотя здесь возможна существенная недооценка.
Риск рецидива
Риск индивидуальной рецидивной анафилактической реакции, является довольно существенным и оценивается приблизительно как 1 из 12 случаев ежегодно. [22]
Долгосрочные тенденции
Существуют ограниченные данные по тенденциям анафилаксии на международном уровне, но они указывают на значительное увеличение темпа госпитализаций с анафилаксией, составляющее от 0.5 до 3.6 госпитализаций на 100 000 между 1990 и 2004 гг.; увеличение составило 700 % (рисунок 1).[23, 24]
Рисунок 1. Показатели госпитализации для анафилаксии, 1990 - 2004, Англия
ICD - Международная Классификация Болезней (www.who.int/classifications/icd/en)
Динамика фатальных анафилактических реакций
Если анафилаксия является фатальной, смертельный исход обычно случается очень быстро после контакта с триггером. По описанию серии случаев фатальные реакции на продукты, как правило, вызывают остановку дыхания через 30-35 минут; после укуса насекомого падение давления вследствие шока развивается через 10-15 минут; а смертельные случаи, вызванные внутривенным введением препаратов, происходят, обычно, в течение пяти минут. Смертельных случаев никогда не встречалось спустя шесть часов и более после контакта с пусковым механизмом (рисунок 2).[25]
Рисунок 2. Время до остановки сердца после контакта с пусковым механизмом
3. ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ
Диагноз анафилактической реакции вероятен, если у пациента, который подвергается воздействию пускового механизма (аллергена), внезапно развивается патология (обычно в течение минут после контакта), проявляющаяся быстро прогрессирующими изменениями кожи и опасным для жизни ухудшением проходимости дыхательных путей и/или проблемами с дыханием и/или кровообращением. Реакция обычно развивается неожиданно.
Скудность клинических проявлений и широкий спектр возможных состояний вызывают диагностические затруднения. Многим пациентам с подлинной анафилактической реакцией не проводят корректную терапию. [26] Пациентам проводились инъекции адреналина только при кожных аллергических реакциях, при вазовагальных реакциях или панических атаках. [4] Особенно часто диагностические проблемы возникали у детей. Поэтому руководящие принципы лечения анафилактических
реакций должны принимать во внимание некоторые неизбежные диагностические ошибки, с акцентом на необходимую безопасность.
Единый набор критериев не определяет все анафилактические реакции. Существует перечень симптомов, ни один из которых, не является патогномоничным для анафилактической реакции; однако, определенные комбинации признаков делают диагностику анафилактической реакции более вероятной. [27] Диагностика и лечение острого состояния у любого больного, должны сопровождаться рациональным подходом ABCDE, а опасные для жизни проблемы лечиться как только они диагностированы (см. Приложение 1 для дополнительной информации о подходе ABCDE).
3.1Анафилаксия вероятна, когда встречаются все 3 критерия:
∙Внезапное начало и быстрый прогресс клинических проявлений.
∙Опасные для жизни проблемы с дыханием и/или проходимостью дыхательных путей и/или кровообращением.
∙Изменения кожи и/или слизистых оболочек (гиперемия, крапивница, отек
Квинке).
При этом поддерживает диагноз анафилаксии факт контакта с известным для пациента аллергеном.
ПОМНИТЕ!
∙Изменения только кожи или слизистых оболочек не являются признаком анафилактической реакции.
∙Изменения кожи и слизистых оболочек могут быть незначительными или отсутствовать в 20 % случаев (у некоторых пациентов может быть только снижение артериального давления, то есть, проблема с кровообращением).
∙Также может встречаться симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта (например, рвота, боль в животе, недержание стула).
Неразбериха возникает еще потому, что у некоторых пациентов развиваются системные аллергические реакции. Например, генерализованная крапивница, отек Квинке и ринит не описываются как анафилактическая реакция, потому что опасные для жизни
проявления – проблемы с дыхательными путями, респираторные затруднения (дыхательные проблемы) и гипотензия (проблемы кровообращения) - отсутствуют.
3.2Внезапное начало и быстрое прогрессирование симптоматики
∙Пациент будет чувствовать себя плохо и выглядеть нездоровым.
∙Большинство реакций развиваются через несколько минут. Изредка начало реакции может быть замедлено.
∙Время начала анафилактической реакции зависит от типа пускового механизма. Внутривенно введенный триггер вызовет более быстрое начало реакции, чем укусы насекомых, которые, в свою очередь, имеют тенденцию вызывать более быстрое начало, чем перорально принятый триггер (Рисунок 2). [25]
∙Пациент обычно беспокоится и может испытывать "чувство приближающейся гибели". [28]
3.3Опасные для жизни проблемы с дыханием и/или дыхательными путями и/или кровообращением
У пациентов могут встречаться проблемы A, B или C изолированно или в любой комбинации. Используйте подход ABCDE для их решения.
Проблемы с дыхательными путями:
∙Отек дыхательных путей, например, глотки и языка (фарингеальный/ларингеальный отек). Пациент имеет затруднения при дыхании и глотании и чувствует, что гортань перекрывается.
∙Охриплость голоса.
∙Стридор - это дыхательный шум высокой частоты, вызванный обструкцией верхних отделов дыхательных путей.
Проблемы с дыханием:
∙ Одышка – увеличение частоты дыхания.
∙Стридор.
∙Заторможенность пациента.
∙Спутанность сознания, вызываемая гипоксией.
∙Цианоз – это, обычно, последний признак.
∙Остановка дыхания.
Существует диапазон представлений об анафилаксии, анафилаксии с преобладающей клиникой астмы и чистом остром приступе астмы без других проявлений анафилаксии. Опасная для жизни астма без проявлений анафилаксии может быть вызвана пищевой аллергией. [29] Анафилаксия может выглядеть как первичная остановка дыхания. [15, 25]
Проблемы с кровообращением:
∙Симптомы шока - бледность, влажность кожных покровов.
∙Увеличение частоты пульса (тахикардия).
∙Понижение давления (гипотензия) - ощущение слабости (головокружение),
коллапс.
∙Понижение уровня сознания или потеря сознания.
∙Анафилаксия может вызвать ишемию миокарда и изменения электрокардиограммы (ЭКГ) даже у людей с нормальными коронарными артериями [30]
∙Остановка сердца.
Проблемы с кровообращением (часто называемые анафилактическим шоком) могут быть вызваны первичной депрессией миокарда, вазодилятацией и несостоятельностью капилляров, а также потерей жидкости из циркуляторного русла. Брадикардия (замедление пульса) обычно является последним признаком, часто предшествующим остановке сердца.[31]
Гемодинамика не отвечает, или кратковременно отвечает на простые меры, такие как укладывание пациента и подъем ног. Состояние пациентов с анафилаксией может ухудшиться, если их сажают или пытаются поставить на ноги.[32]
Вышеупомянутые проблемы c дыхательными путями, дыханием и кровообращением могут изменить неврологический статус пациента (проблемы инвалидизации) из-за снижения перфузии мозга. Возможны спутанность сознания, возбуждение и потеря сознания.
У пациентов также может развиваться симптоматика со стороны желудочнокишечного тракта (боль в животе, недержание, рвота).
3.4 Изменения кожи и/или слизистых оболочек
Они должны быть оценены как часть дифференциальной диагностики, при использовании подхода ABCDE.
∙Зачастую они – первый признак, сопровождающий более 80 % анафилактических реакций.[33]
∙Они могут быть незначительными или существенными.
∙Возможны изменения только кожи, только слизистых или же и кожи, и слизистых оболочек.
∙Возможна эритема - очаговая или генерализованная красная сыпь.
∙Возможна крапивница (также называемая сыпью или папулами), которая может появиться на теле где угодно. Высыпания могут быть бледными, розовыми или красными, а также могут быть похожими на укусы насекомых или ожоги крапивой. Они могут быть различных форм и размеров, и часто сопровождаются гиперемией лица и зудом.
∙Отек Квинке сходен с крапивницей, но сопровождается отеком глубжележащих тканей, обычно век и губ, и, иногда, рта и глотки.
Хотя изменения кожи могут беспокоить пациентов и медицинский персонал, проводящий лечение, изменения кожи без опасных для жизни изменений дыхательных путей, дыхания или циркуляции не являются анафилактической реакцией. Обнадёживает, что у большинства пациентов, у которых аллергия вызвала изменения кожи, не развивается анафилактическая реакция.
3.5 Дифференциальный диагноз
Опасные для жизни состояния:
∙ Иногда анафилактическая реакция может давать симптоматику, сходную с опасной для жизни астмой - это обычно у детей.
∙Снижение давления (или нормальное у детей) с петехиальными высыпаниями или высыпаниями как при тромбоцитопенической пурпуре может быть симптомом септического шока.
∙Обратитесь за помощью как можно раньше, если есть какие-либо сомнения относительно диагноза и лечения.
∙Последующий подход ABCDE поможет в дифференциальной
диагностике.
Не опасные для жизни состояния (обычно отвечают на простые лечебные мероприятия):
∙Обморок (вазовагальный эпизод).
∙Паническая атака.
∙Эпизод задержки дыхания у ребенка.
∙Идиопатическая (неаллергическая) крапивница или отек Квинке.
Возможна путаница между анафилактической реакцией и панической атакой. Пациенты, пострадавшие от предшествующей анафилаксии могут быть особенно склонными к паническим атакам, если им кажется, что они были повторно подвергнуты воздействию аллергена, который вызвал предыдущую проблему. Чувство надвигающейся гибели и одышка, приводящая к гипервентиляции, являются симптомами, которые до некоторой степени напоминают анафилаксию. В то же время при отсутствии гипотензии, бледности, стридора, уртикарной сыпи или отека, иногда может проявляться гиперемия или пятнистость кожи, связанная с беспокойством, добавляющая диагностических затруднений. Диагностические трудности могут также встречаться при вазовагальных приступах после иммунизации, но отсутствие высыпаний, затрудненного дыхания и отека - полезные отличительные признаки, как и замедление пульса при вазовагальных приступах по сравнению с частым пульсом при тяжелом анафилактическом эпизоде. Обычно обморок будет отвечать на укладывание пациента и подъем ног.
4. Лечение анафилактической реакции
Поскольку диагноз анафилаксии не всегда очевиден, все, кто лечит анафилаксию, должны системно подходить к пациенту. В общем, клинические симптомы критической патологии сходны безотносительно основного процесса,
потому что они отражают критические нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем, то есть проблемы ABCDE. Используйте подход ABCDE, чтобы диагностировать и лечить анафилактическую реакцию. Лечите опасные для жизни проблемы, если Вы находите их. Основные принципы лечения - едины для всех возрастных групп.
4.1 Специфическое лечение анафилактической реакции зависит от:
1.Расположения.
2.Подготовленности и опыта персонала.
3.Количества больных.
4.Оборудования и доступных препаратов.
Расположение
Лечение пациента с анафилаксией в общественном месте не будет таким же, как в больнице скорой медицинской помощи. Скорая помощь должна быть вызвана как можно раньше, а пациент – переведен в отделение реанимации.
Обучение персонала
Весь клинический персонал должен быть в состоянии вызвать помощь и начать лечение пациента с анафилактической реакцией. Реанимирующие должны использовать навыки, которым они обучены. У клинических сотрудников, которые вводят парентеральные лекарства, должна быть начальная подготовка и регулярные тренировки по лечению анафилактических реакций. Агентство по здравоохранению рекомендует, чтобы у сотрудников, которые дают иммунизацию, проводились ежегодные тренинги. [34]
Количество больных
Единственному пациенту должно всегда быть гарантировано оказание помощи. При наличии нескольких сотрудников, владеющих реанимацией, помощь может быть оказана одновременно нескольким пациентам.
Оборудование и доступные препараты
Оборудование и препараты для реанимации пациента с анафилактической реакцией должны быть немедленно доступны во всех клинических отделениях. Клинический
персонал должен быть знакомым с оборудованием и препаратами, имеющимися в наличии и должны регулярно их проверять.
Все пациенты, у которых была анафилактическая реакция, должны мониторироваться (например, персоналом скорой помощи, в отделении реанимации и т.д.) как можно скорее. Минимальный контроль включает пульсоксиметрию, неинвазивное артериальное давление и ЭКГ в 3 отведениях. Мониторинг должен контролироваться человеком, который способен квалифицированно интерпретировать любые изменения и реагировать на них.
4.2 Пациенты с анафилактической реакцией в любом случае должны получить как минимум следующее:
1.Осознание, что пациент серьезно болен.
2.Ранний вызов специализированной помощи.
3.Начальное обследование и лечение, основанное на подходе ABCDE.
4.Введение адреналина если показано.
5.Обследование и наблюдение у специалиста-аллерголога.
4.3Позиционирование пациента
Все пациенты должны быть помещены в удобное положение. Нужно предусмотреть следующие факторы:
∙Пациенты с нарушением проходимости дыхательных путей и проблемами с дыханием могут предпочесть сидячее положение, поскольку так им легче дышать.
∙Положение лежа на спине с или без возвышения ног полезно для пациентов со сниженным давлением (проблемы с кровообращением). Если пациент чувствует слабость, не сажайте и не поддерживайте его - это может вызвать остановку сердца.[32]
∙Пациенты, которые дышат и находятся без сознания, должны быть уложены на бок (безопасное положение).
∙Беременные пациентки должны лежать на левой стороне для предотвращения кавальной компрессии.[35]