2579

бифуркации ОСА, с уровня щитовидного хряща. Плотность образований соответствует мягкотканным структурам с обязательным участком низкой плотности в центре. Контуры их, как правило, бугристые, местами нечеткие.

При динамическом контрастном усилении изображения у больных с каротидными и вагальными хемодектомами отмечается выраженное повышение плотности мягкотканного компонента образования уже к концу артериальной фазы. Атипичные хемодектомы накапливают контрастное вещество слабее и медленнее. При данной методике контрастирования довольно трудно получить объективную и полную информацию о протяженности опухолевого поражения по отношению к сонным артериям. Это обусловлено возможностью проведения КТ-исследования только на одном уровне.

В отличие от КТ с динамическим контрастным усилением изображения спиральная КТ обладает большей информативностью. Спиральная КТ позволяет получить изображение артериального русла на всем протяжении, построить мультипланарную реконструкцию и трехмерное изображение опухоли и сосудов, что дает возможность оценить взаимоотно-

502

Рис. 9.11. Томограмма больной с атипичной хемодектомой. Определяется мягкотканное образование с участками низкой плотности в центре.

шение хемодектомы с сонными артериями. Особую ценность спиральная КТ представляет для дифференциальной диагностики хемодектом с другими внеорганными образованиями шеи и аневризмами ВСА.

Ангиография является одним из основных методов диагностики хемодектом шеи, позволяющим провести топическую диагностику, оценить размеры опухолей и их взаимоотношение с сосудами, по зоне накопления контрастного вещества предположить распространение патологического процесса на те или иные анатомические структуры шеи (рис. 9.12). Рентгеноконтрастное исследование сонных артерий выполняют в двух проекциях: прямой и боковой. При оценке ангиограмм условно выделяют 3 фазы заполнения контрастом сосудов: артериальную, капиллярную и паренхиматозную. Типичным проявлением каротидных хемодектом на ангиограммах в артериальной фазе является наличие гиперваскулярного образования в развилке ОСА, раздвигающего НСА и ВСА (при этом угол развилки может увеличиваться до 90°). В капиллярной фазе отмечается ненормально длительная задержка контрастного вещества в этих сосудах, в паренхиматозной — пропитывание контрастным вещест-

вом всего массива опухоли. На ангиограммах в прямой проекции характерным признаком является смещение ВСА кнаружи и кзади, а в боковой — отдавливание образованием НСА латерально и кпереди. Более значительное отклонение ВСА объясняется тем, что артерия не имеет ветвей на экстракраниальном участке, а короткий ствол НСА, фиксированный к прилегающим тканям многочисленными ветвями, оттесняется опухолью меньше.

Ангиографическая картина вагальных хемодектом в прямой проекции характеризуется смещением ВСА гиперваскулярной опухолью кнутри, а боковой — кпереди (рис. 9.13). Отклонение НСА в латеральном и переднем направлении менее выражено.

Рентгеноконтрастное исследование сонных артерий в настоящее время некоторые авторы считают методом выбора в диагностике хемодектом. В то же время наши наблюдения показывают, что метод не позволяет получить достаточную информацию о глубине и распространенности опухолевого поражения, а также провести дифференциацию опухоли с окружающими тканями. Поэтому мы разделяем точку зрения тех исследователей, которые отдают предпочтение выборочной ангиографии и предлагают использовать ее только в тех случаях, когда ультразвуковое исследование и КТ недостаточно информативны или когда во время ангиографического исследования проводится эмболизация сосудов, питающих опухоль, для уменьшения кровотечения во время радикальной операции (рис.

9.14; 9.15).

Дифференциальная диагностика.

Внеорганные новообразования шеи в большинстве случаев схожи по своим клиническим проявлениям. Наиболее частым (более чем у 80 % больных) и нередко единственным симптомом является наличие опухоли на шее. Боли, компрессионные синдромы и неврологические признаки наблюдаются редко, не строго

Рис. 9.12. Каротидная артериография больного с каротидной хемодектомой. Артериальная фаза. В прямой проекции опухоль смещает ВСА кнутри и кзади, в боковой — образование отдавливает НСА латерально и кпереди.

специфичны для определенных видов опухолей и скорее указывают на распространенность опухолевого процесса. Все это является основной причиной затруднений при диффе-

503

Рис. 9.13. Каротидная артериография больного с вагальной хемодектомой. В прямой проекции опухоль оттесняет ВСА кнутри, в боковой — кпереди.

ренциальной диагностике. При первичном обращении к врачу лишь в 25—30 % случаев ставится диагноз той формы опухоли, который в дальнейшем подтверждается морфологическим исследованием. Даже при клиническом обследовании и использовании ряда дополнительных диагностических методов до морфологического исследования правильно

504

распознать характер опухоли обычно удается в 60—70 % случаев.

Диагностические ошибки при распознавании опухолей шеи довольно типичны. Так, при первичном обращении у каждого пятого больного ошибочно диагностируется лимфаденит, что связано с редкостью внеорганных опухолей шеи и недостаточной осведомленностью врачей, мнимой связью обнаруженной опухоли с воспалительными явлениями (кариес, хронический тонзиллит, фарингит и др.).

Общей для всех видов опухолей диагностической ошибкой является то, что злокачественные опухоли расценивают как доброкачественные и наоборот; такие ошибки наблюдаются в 20 % случаев.

При обнаружении опухоли на шее, особенно солитарной, в зоне залегания лимфатических узлов в первую очередь необходимо предположить метастатическую ее природу. Для этого необходимо на основании клинического обследования исключить первичную опухоль главным образом в органах головы и шеи, а также поражение лимфатических узлов ка- кой-либо формой гемобластоза.

Острые лимфадениты редко являются поводом для дифференциальной диагностики. Чаще она необходима при хронических неспецифических и специфических лимфаденитах.

Неспецифические лимфадениты чаще наблюдаются у детей при хронических воспалительных заболеваниях кожи лица и головы, слизистой оболочки рта, верхних дыхательных путей. Лимфатические узлы увеличены, плотноваты, множественны, безболезненны; признаки периаденита отсутствуют. Подобный процесс необходимо дифференцировать от метастазов в лимфатические узлы шеи и лимфоретикулярных поражений. Метастатические лимфатические узлы более плотные, округлые. Окончательный диагноз обычно ставят при цитологическом или гистологическом исследовании.

Рис. 9.14. Суперселективная катетеризация артериальной ветви бассейна НСА, кровоснабжающей опухоль.

Специфический хронический лимфаденит наблюдается при туберкулезе и сифилисе. Туберкулезное поражение нередко двустороннее, изменены главным образом подчелюстные и яремные узлы. На ранних стадиях узлы плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. В дальнейшем они приобретают вид пакета, нарастают явления периаденита, могут возникать абсцессы и свищи.

Хемодектомы шеи и невриномы, расположенные вблизи сонных артерий, в первую очередь следует отли-

чать от аневризм сонных артерий.

При аневризме определяются более четкая пульсация и систолический шум, для нее характерно отставание пульсовой волны на височной или лицевой артерии, чего при хемодектомах не бывает.

Хемодектомы также следует диф-

ференцировать от неврином блуждающего или подъязычного нервов и солитарных метастазов. При неврино-

мах, интимно прилежащих к сонным артериям, иногда можно пальпаторно

Рис. 9.15. Контрольная артериография, выполненная из ствола НСА после эмболизации.

ощутить пульсацию. Этот симптом часто встречается при расположении неврином позади сонных артерий, пульсация которых воспринимается как пульсация опухоли. Дифференциальной диагностике помогает попытка отведения опухоли от сосудов, которая возможна при невриномах. При хемодектомах опухоль смещается только с сосудом.

Трудны для дифференциальной диагностики опухоли парафарингеальной локализации. В первую очередь их следует дифференцировать

от злокачественных опухолей рото-

глотки, среди которых основными являются опухоли миндалин. Рак миндалин проявляется болями, неловкостью при глотании, ощущением инородного тела. Объективно определяется изъязвленная кровоточащая опухоль. Этим она отличается от парафарингеальных опухолей, при которых не бывает изъязвления слизистой.

Сложности возникают при дифференциальной диагностике опухолей с парафарингеальным ростом и так на-

505

зываемых смешанных опухолей, кото-

рые развиваются из малых слюнных желез ротоглотки или из глоточного отростка околоушной слюнной железы. Их клиническими проявлениями бывают глоточные симптомы (инородное тело, изменение тембра голоса, легкое затруднение глотания), медленный темп роста и сохранность слизистой оболочки — общие признаки для обеих форм опухолей. Отличие — опухоли из малых слюнных желез больше деформируют и расслаивают мягкое небо; внеорганные только оттесняют мягкое небо вперед и медиально.

Значительно затруднена диагностика при наличии органной и внеорганной опухолевой патологии на шее в результате развития первично-мно- жественных опухолей. Наиболее часто наблюдается сочетание опухолей щитовидной железы с хемодектомами, невриномами, лимфосаркомой. В этих ситуациях солитарные опухоли на шее могут быть расценены как метастазы рака щитовидной железы.

В диагностике опухолей шеи большое значение имеет правильно собранный анамнез — длительность развития процесса, темп роста новообразования, указание на наличие опухоли в прошлом, метастазом или рецидивом которой может быть определяемая в настоящее время опухоль.

Исследование групп лимфатических узлов следует проводить последовательно, осуществляя пальпацию со спины больного. В этом случае удается более четко определить все анатомические структуры в надключичной области и вдоль сосудистого пучка.

При обследовании опухолей парафарингеальной локализации следует использовать бимануальную пальпацию. Пальпацию лимфатических узлов и опухолей необходимо проводить при расслаблении мышц шеи, когда голова больного наклонена вперед. Для лучшей ориентации в локализации, размерах, подвижности, взаимоотношении образования с ок-

506

ружающими тканями целесообразно проводить пальпацию в положении больного лежа с валиком под плечами, при этом голова больного должна быть повернута в сторону. Это помогает определить локализацию и взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами.

Большое значение в дифференциальной диагностике внеорганных новообразований шеи имеет их локализация. Для неврином и ганглионевром типично расположение в парафарингеальной зоне; нейрофибром — в боковых отделах шеи; липом — в боковом треугольнике или надключичной области; лимфангиом — наиболее часто вдоль кивательной мышцы или над ключицей; десмоида — вблизи мышечных массивов плечевого пояса и в нижнебоковых отделах шеи; срединной кисты и опухоли щитоязычного протока — строго по средней линии шеи, вблизи подъязычной кости.

Таким образом, точная информация о локализации имеет большое значение в распознавании большинства опухолей шеи. Вместе с тем многие из опухолей шеи не имеют типичной локализации и могут располагаться в любых анатомических зонах, что затрудняет диагностику и требует дополнительных методов исследования.

Из методов лабораторной диагностики важное значение при распознавании гемобластозов имеет клинический анализ крови.

Обзорную рентгенографию в обязательном порядке проводят при пальпируемых плотных, неподвижных небольших образованиях надключичной области для исключения шейных ребер и вторичных поражений костей. Последние при опухолях шеи наблюдаются редко, и их подозревают в тех случаях, когда больные отмечают боли в шейном отделе позвоночника или имеется ограниченная подвижность опухоли. Рентгенологическое обследование также дает возможность выявить наличие известковых включений (симптом отсутствует

при хемодектомах, метастазах рака, липомах).

В дифференциальной диагностике различных внеорганных образований шеи ценная информация может быть получена с помощью ультразвукового исследования. В В-режиме метастазы в лимфатические узлы характеризуются неоднородной структурой и наличием капсулы толщиной до 2 мм; невриномы — изоэхогенной однородной структурой без выраженной капсулы; кисты имеют гипоэхогенную структуру с наличием мелкодисперсного жидкого содержимого и капсулу толщиной до 1,5 мм. Кровоток по сонным артериям характеризуется отсутствием локального повышения скорости, что свидетельствует о неизменности гемодинамики. В 30 % случаев выявляется гемодинамически значимая компрессия яремной вены. Сосудистый рисунок неврином в большинстве случаев представлен множеством сосудов, преимущественно артериями, диаметром до 2,2 мм с коллатеральным типом кровотока; в шванноме преобладают сосуды с венозным характером кровотока; внутри кист сосудистый рисунок не выявляется.

Ангиография помогает в дифференциальной диагностике внеорганных новообразований шеи. Ангиографическая картина при метастатических опухолях характеризуется смещением оси сонных артерий в трех направлениях — кнутри, кпереди и кзади. Смещения сонных артерий кнаружи не бывает. Наиболее часто сонные артерии отклоняются медиально. В 20 % случаев может быть выявлено сдавление ОСА или ВСА. Метастатические узлы наиболее часто интимно предлежат к соным артериям в области бифуркации ОСА, значительно реже в начальных отделах ВСА и НСА. В литературе описаны единичные наблюдения циркулярного охватывания метастатической опухолью сонных артерий. Как правило, опухоль спаяна с наружной стенкой артерии.

Для лимфоретикулярных образований шеи (лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз) характерно расположение сонных артерий медиально по отношению к опухоли, поэтому на ангиограммах определить их ход на уровне несмещаемых опухолевых конгломератов в большинстве случаев не представляется возможным.

Преимущественное поражение бифуркации ОСА при метастатических новообразованиях обусловлено несколькими факторами: расположенным вблизи так называемым бифуркационным лимфатическим узлом, в который наиболее часто метастазируют опухоли головы и шеи; фиксацией развилки ОСА ветвями НСА.

Опухоли черепных нервов прояв-

ляются на ангиограммах следующими признаками:

• для неврином, исходящих из блуждающих нервов, в прямой проекции типично отдавливание сонных артерий кнаружи, в боковой — кпереди;

• при опухолях симпатического ствола (невролейомиомы, неврофибромы) в прямой проекции бифуркация ОСА, ВСА и НСА смещены новообразованием кнаружи в латеральном направлении, в боковой — ВСА смещена кзади, а НСА — кпереди;

•опухоли из сосудов (ангиофибромы) в прямой проекции оттесняют ВСА кнаружи, а в боковой — кпереди;

•синовиальная саркома характеризуется смещением в прямой проекции дистального отдела ОСА и начального отдела ВСА кпереди и в боковой — перечисленных артерий

латерально.

Лечение. Консервативное лечение

хемодектом шеи неэффективно. Полное излечение при лучевой терапии отмечается только в 23 %, а частичное улучшение — в 54 % случаев

[Valdagni R., Amichetti M., 1990; Dinges S. et al., 1993].

Радикальному удалению опухоли в связи с возможностью озлокачествления отдают предпочтение большинство хирургов [Матякин Е.Г.,

507

1995; Kogel H. et al., 1991; Williams M. et al., 1992]. Активная хирургическая тактика, по данным литературы, дает хорошие результаты в 93—96 % слу-

чаев [Kraus D. et al., 1990; Van-der- Mey A. et al, 1992].

До середины 50-х годов XX в. смертность при хирургическом лечении каротидных хемодектом составляла более 30 %, а среди выживших больных инвалидность вследствие афазии, гемипарезов, параличей каудальной группы черепных нервов доходила до 50 %.

Непосредственная связь хемодектом с сонными артериями обусловливает сложность и опасность оперативных вмешательств, что в 28—43 % случаев определяет необходимость реконструкции сонных артерий [Leelamanit V. et al, 1993].

Операцией выбора является удаление опухоли с сохранением проходимости внутренней сонной артерии. Важными условиями хирургического вмешательства являются:

А определение толерантности больного к пережатию сонной артерии путем оценки функциональных возможностей виллизиева круга: в дооперационном периоде транскраниальная допплерография, тест на пережатие сонной артерии, в интраоперационном — транскраниальная допплерография, измерение ретроградного давления в общей сонной артерии;

Аэндотрахеальный наркоз;

Аширокий доступ: по внутреннему краю кивательной мышцы, при распространении в парафарингеаль-

ное пространство — от сосцевидного отростка до края хрящей гортани (дугообразный) с пересечением двубрюшной мышцы в сухожильной части, при необходимости НСА;

А по показаниям резекция, пластика или протезирование ВСА; техника операций не отличается от аналогичных на брахиоцефальных сосудах.

Техника операции. Разрез кожи по внутреннему краю кивательной мышцы длиной не менее 10 см обеспечивает оптимальный доступ для широ-

508

кого обнажения опухоли. После рассечения подкожной мышцы и выделения из фасциального футляра кивательной мышцы последнюю вместе с внутренней яремной веной отводят кнаружи. Общую лицевую вену у места впадения во внутреннюю яремную вену перевязывают и пересекают. При высоком расположении верхнего полюса опухоли двубрюшную мышцу пересекают у сухожильной части и заднее брюшко отводят кнаружи. После этого выделяют общую сонную артерию ниже бифуркации и подводят под нее держалку. По возможности выделяют внутреннюю и наружную сонные артерии выше опухоли и подводят под сосуды держалки. Только после этих подготовительных этапов приступают к выделению опухоли, соблюдая крайнюю осторожность, неторопливость и тщательность. Опухоль выделяют субадвентициально, максимально сохраняя адвентицию артерии, так как при значительном нарушении ее целости может произойти разрыв сосудистой стенки. Область бифуркации общей сонной артерии — место наиболее интимной связи опухоли с сонными артериями. Для безопасного выделения опухоли в зоне бифуркации и ее задней поверхности можно произвести резекцию наружной сонной артерии.

При необходимости протезирования внутренней сонной артерии предварительно внутривенно вводят гепарин, в качестве пластического материала используют аутовену или синтетические сосудистые протезы.

Технические особенности операции.

Одним из обязательных этапов операции является выделение сонных артерий проксимальнее и дистальнее опухоли. Определенную сложность при этом представляют обнажение и мобилизация ВСА в глубине раны у основания черепа, если опухоль распространяется вдоль сосудистого пучка до шиловидной диафрагмы. Доступ к дистальному участку ВСА облегчается отсечением кивательной мышцы непосредствен-

но у сосцевидного отростка и пересечением заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Сложность выделения хемодектом шеи обусловлена не только близостью жизненно важных органов, черепных и спинномозговых нервов. Трудность ориентирования в тканях обусловлена еще и тем, что по мере роста опухоли нарушается обычное топографическое расположение близлежащих структур. В связи с этим при выделении необходимо осторожное и тщательное отделение сосудистонервного пучка от капсулы новообразования. Рубцовые сращения после ранее проведенных операций значительно затрудняют мобилизацию опухоли. Во время повторных операций обычно имеются обширные рубцы, запаивающие опухоль, сонные артерии, внутреннюю яремную вену, блуждающий и подъязычный нервы и мышцы в единый конгломерат.

При выделении опухоли, как правило, отмечается повышенная кровоточивость тканей. Наложение кровоостанавливающих зажимов травмирует ткань опухоли и усиливает ее кровоточивость. Прижатие горячими тампонами, электрокоагуляция, обкалывание отдельных сосудов также малоэффективны. Для обеспечения "сухого" операционного поля в процессе выделения новообразования требуется непрерывная аспирация крови электроотсосом. Кровоточивость хемодектом значительно уменьшается после лигирования НСА, однако оно не всегда возможно при циркулярном обрастании последней опухолью. Для значительного уменьшения кровопотери проводят предварительную окклюзию (эмболизацию) сосуда, питающего опухоль [LaMuraglia G., 1992; Rabl H., 1993; Higo R., 1994; Liapis С, 1995].

Отделение адвентиции целесообразно начинать со ствола ОСА, при этом важно правильно "попасть в слой" и препарировать сосуд между адвентициальной и средней оболочками. Введение раствора новокаина под адвентицию, осторожное подтя-

гивание опухоли кверху облегчают мобилизацию артерии.

При отрыве собственной артерии каротидного гломуса, отходящей обычно от НСА или развилки ОСА, кровотечение останавливают придавливанием тампоном или наложением одиночного шва (нить 6,0—7,0).

Значительно сложнее и опаснее выделение сонных артерий при повторных вмешательствах или рецидивных опухолях, когда вследствие рубцового процесса нахождение нужного слоя затруднено. В этих случаях наиболее целесообразно произвести краевую резекцию артерии с замещением дефекта заплатой из аутовены или синтетической ткани.

Одно из возможных осложнений — кровотечение из вен глоточного сплетения. В этом случае при невозможности выполнить лигирование или прошивание сосудов для остановки кровотечения используют тампонаду кивательной мышцей.

Послеоперационные осложнения.

Парезы и параличи, обусловленные иссечением вместе с опухолью черепных нервов, встречаются (по данным литературы) в 40—65 % случаев. Клинические проявления характеризуются затруднением жевания и глотания пищи, охриплостью, тахикардией, одышкой, вздутием кишечника. У большинства больных компенсация утраченных функций наступает уже в первые недели после хирургического вмешательства.

Отмечают также острое нарушение мозгового кровообращения (2—7 % случаев), вторичные кровотечения из сонных артерий, связанные с некрозом сосудистой стенки (до 3 % случаев), возникшие в результате вмешательства на сонных артериях.

Отдаленные результаты, прогноз.

Показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения каротидных и вагальных хемодектом составляют 93—99 %, атипичных (учитывая в 100 % случаев злокачественный вариант течения болезни) — 5061 %.

509