2579

тома", "миозит" и др. Ошибочный

ческим воспалением

важно учесть

диагноз ставят по упрощенной схе-

сообщение больного о периодичес-

ме: травма-боль и опухоль-гематома.

ком изменении размеров "опухоли",

Вместе с тем важным отличительным

когда образование то увеличивается,

признаком является то, что ангио-

то уменьшается в размерах (симптом

саркома появляется не сразу после

"гармошки"). Данный симптом ни-

травмы, а через некоторый промежу-

когда не возникает при истинной опу-

ток времени (от нескольких месяцев

холи, тем более злокачественной, и

до 3 лет и более). Наличие опухоли с

является указанием на то, что у боль-

тенденцией к росту при значитель-

ного имеется неспецифический вос-

ном промежутке времени после трав-

палительный процесс или иная редкая

мы указывает на возможную бласто-

патология (внебрюшинный эндомет-

матозную природу заболевания.

риоз, туберкулезная гранулема и др.).

В каждом пятом случае злокачест-

Дифференциальный диагноз следует

венную опухоль принимают за вос-

проводить

с

доброкачественными

палительный процесс и ставят диа-

опухолями. Основным отличитель-

гноз (абсцесс, нагноившаяся гемато-

ным признаком ангиосарком являет-

ма, постинъекционный

абсцесс

и

ся прогрессирующий рост и ограни-

др.). При редкой локализации анги-

чение подвижности. Такие признаки,

осарком — на шее, в подмышечной

как размеры опухоли и ее консистен-

или паховых областях нередко оши-

ция, диагностически незначимы.

бочно

предполагают неспецифичес-

Плотная

или

плотноэластическая

кий или туберкулезный лимфаденит.

консистенция может быть при зрелой

Быстрое увеличение опухоли, мест-

доброкачественной фиброме, нейро-

ное повышение температуры, изме-

фиброме или при их злокачествен-

нение окраски кожи симулируют кар-

ных аналогах, а также других формах

тину

воспалительного

процесса

и

сарком. Мягкая консистенция, иног-

приводят к неверному диагнозу.

да с флюктуацией, наблюдается и

Диагностические

ошибки

приво-

при злокачественных ангиосаркомах

дят к ошибочной тактике: отсрочке

в случаях их распада или при нали-

во времени с началом радикального

чии

миксоматозного

компонента.

лечения (иногда до нескольких меся-

Четкость границ опухоли — признак

цев), безуспешному проведению ме-

сомнительный, так как ангиосарко-

дикаментозной терапии, тепловых и

мы могут быть заключены в "ложную

других физиотерапевтических про-

капсулу", что создает иллюзию чет-

цедур. К порочным методам лечения

кости границ при пальпации. Диф-

прибегают и невропатологи, когда

ференциальный диагноз труден при

ставят

ошибочный

диагноз

неврита

глубоко расположенных доброкачес-

при выраженном болевом синдроме.

твенных опухолях из-за отсутствия

Трудности

дифференциального

сведений о темпе роста опухоли и ог-

диагноза предопределяют вероятность

раничения ее подвижности в толще

гипердиагностики

опухолей.

Такие

мягких тканей. Расширение подкож-

ошибки обычно влекут за собой явно

ных вен над опухолью может наблю-

неправильное

и небезразличное для

даться и при доброкачественных но-

больного лечение — лучевую или хи-

вообразованиях. Следует учитывать

миотерапию.

Некоторым

больным

относительную редкость межмышеч-

необоснованно производят обширное

ных доброкачественных опухолей на

и даже калечащее вмешательство,

бедре, в ягодичной или окололопа-

например ампутацию

конечности

точной областях. Очень труден диф-

(принимают за ангиосаркому межмы-

ференциальный диагноз между зре-

шечную липому большого размера).

лыми доброкачественными опухоля-

При

дифференциальной

диагнос-

ми

и высокодифференцированными

тике между ангиосаркомой и хрони-

вялотекущими ангиосаркомами.

490

мангиоперицитомах

отмечаются

в

имущественно у лиц среднего и по-

10—56 % случаев.

жилого возраста, главным образом у

Саркома Копоши (син.: идиопати-

мужчин (9:1). Общее состояние боль-

ческая

геморрагическая

саркома,

ных длительное время не страдает.

мультицентричная ангиосаркома, ан-

Однако через несколько лет может

гиоретикулоэндотелиома). Это забо-

наступить генерализация процесса,

левание выделяется в самостоятель-

появляются метастазы в лимфати-

ную форму в силу своеобразной кли-

ческих узлах и внутренних органах.

нической и гистологической картины.

Лечение: наибольшее распростра-

Гистогенез

опухоли

до

настоящего

нение получила близкофокусная рент-

времени неясен. Саркома Капоши —

генотерапия в сочетании с кортикос-

циклически текущее

ангиоматозное

тероидами. При распространенных

поражение с мультицентричным рос-

формах с некоторым успехом приме-

том и с исходом в дальнейшем в зло-

няется лекарственное лечение (сар-

качественную

сосудистую

опухоль.

колизин).

Большинство

исследователей

вклю-

чают саркому Капоши в группу сосу-

Литература

дистых опухолей,

так как в третьей,

Вихерт A.M., Галил-Оглы Г.А., Порошин К.К.

неопластической, стадии ее развития

Опухоли мягких тканей. — М.: Медицина,

отчетливо выступает ангиоматозный

1969.

характер

поражения.

Источником

Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютер-

роста саркомы Капоши могут быть

ная томография в клинической диагности-

эндотелий, фибробласты, нейромио-

ке. — М.: Медицина, 1995.

артериальные элементы, ретикуляр-

Головин Д.И. Ошибки и трудности гистоло-

ные клетки, мезенхима, в частности

гической диагностики опухолей. — Л.: Ме-

ангиобластический росток.

дицина, 1982.

Клиническая картина при саркоме

Даниель-Бек К.В. Ошибки диагностики и

Капоши характеризуется появлением

тактики при саркомах мягких тканей//Хи-

множественных симметричных узел-

рургия. - 1965. - № 4. - С. 109-114.

Даниель-Бек К.В. О метастазах сарком мяг-

ков, расположенных в дистальных от-

делах

конечностей.

Процесс

чаще

ких тканей конечностей и туловища в регио-

нарные лимфатические узлы // Вопр. он-

локализуется в коже, реже в висце-

кол. - 1966. - № 9. - С. 12-17.

ральных органах и совсем редко — в

Даниель-Бек КВ., Никитина Н.И. Клини-

мягких тканях. Вначале появляю-

ко-цитологические параллели в диагнос-

щиеся пятна, узелки, бляшки имеют

тике злокачественных опухолей мягких

синеватый,

красновато-коричневый

тканей//Хирургия. — 1967. — № 8. — С.

цвет, округлую или неправильную

133-136.

Злокачественные новообразования (статис-

форму, выступают слегка над повер-

хностью кожи. Высыпания плотные,

тические материалы по СССР)/Под ред.

А.Ф.Серенко и Г.Ф.Церковного. — М.: Ме-

различного размера. В дальнейшем

дицина, 1974.

узелки сливаются, захватывают боль-

Зотов СП., Фокин Ан.Ал., Желваков Б.А. и др.

шую площадь, отдельные узелки име-

Сосудистая реконструкция в хирургии опу-

ют бородавчатый вид; часто наступа-

холей//Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. —

ет изъязвление, а кровоизлияния

1996. - № 6. - С. 247.

придают опухоли коричневую, тем-

Колобяков А.А., Липович М.М., Островская

но-бурую окраску. В отдельных учас-

И.М. Пневмография и ангиография в

тках наступает рубцевание, приводя-

диагностике опухолей мягких тканей//Хи-

рургия. - 1971. - № 5. - С. 101-105.

щее к образованию островков атро-

Опухоли опорно-двигательного аппарата//

фии с пигментацией и телеангиэкта-

Научные труды/Под ред. Н.Н.Трапезнико-

зиями.

Нарушение

кровобращения

ва и Л.А.Ереминой. — Вып. 5. — М., 1976.

проявляется отеком конечности.

За-

Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение зло-

болевание

может

длиться

годами

качественных опухолей. — М.: Медицина,

(5—10 лет и более), возникает пре-

1976.

494

ся в ganglion nodosum блуждающего

Хемодектома блуждающего нерва

нерва, луковице яремной вены, клет-

впервые описана Stout в 1935 г., а

чатке орбиты, в области дуги аорты,

первое наблюдение в нашей стране

около устья нижней брыжеечной ар-

терии (орган Цуккеркандля), у ос-

Патологическая анатомия. Mulli-

нования черепа. Кроме того, также

gan (1950) назвал опухоли, исходя-

известны крылонебный, окологло-

щие из каротидного и югулярного те-

точный и надключичный гломусы.

лец, телец барабанной полости, но-

Наряду с инкапсулированными па-

дозного ганглия блуждающего нерва

раганглиями встречаются и некапсу-

и адвентиции внутренней сонной ар-

лированные.

терии, хемодектомами (hernia — рас-

Нехромаффинные параганглии об-

твор, dechestai — восприятие), и это

ладают хеморецепторной функцией.

название стало общепринятым; вто-

При дефиците кислорода рефлексы с

рой термин — "каротидный параган-

параганглиев приводят к возбужде-

нию дыхания, увеличению числа

По гистологическому строению Le

циркулирующих эритроцитов, повы-

Compte (1948) разделил каротидные

шению АД и секреции АКТГ, глюко-

хемодектомы на три типа: обычный,

кортикоидов, адреналина и инсулина.

аденомоподобный и ангиоматозный.

Открытие хеморецепторной функции

Barrie (1961) выделил четыре осо-

нехромаффинных

параганглиев,

в

бенности

гистоструктуры

каротид-

частности каротидного тельца, оп-

ных хемодектом:

ределило появление термина "хемо-

▲васкулярность опухоли — она

дектома", предложенного в 1950 г.

бывает настолько интенсивной, что

Mulligan.

сразу свидетельствует о ангиоматоз-

Впервые опухоль каротидного тель-

ности опухоли, при этом сосудистые

пространства могут быть большими

ца описал в 1891 г. Marchand у жен-

или маленькими;

щины 32 лет. При удалении опухоли

▲альвеолярность

структуры

—

были

перевязаны

сонные

артерии,

опухоль может быть разделена на мо-

больная

умерла

после операции.

В

нолитные

альвеолы

широкими

по-

1889

г.

впервые

произведена

ус-

лосками

коллагена,

по

которому

пешная операция по удалению опу-

идут главные кровеносные сосуды,

холи каротидного

тельца

доктором

при этом внутри альвеол клетки час-

Albert без перевязки сонных артерий.

то группируются в гроздья;

В 1892 г. Paltauf сообщил о результа-

▲ретикулиновая картина — волок-

тах оперативного лечения 4 больных

на окружают группы клеток, но не

с опухолями каротидного тельца с пе-

проходят между ними; переплетаясь,

ревязкой сонных артерий с более бла-

гоприятными результатами: 3 боль-

▲клеточная морфология — эпите-

ных выздоровели и 1 умер после опе-

лиоидные клетки с хорошо видным

рации.

ядром.

что строение опухоли повторяет нор-

Гистологически хемодектомы счи-

мальную гистоструктуру каротидно-

таются доброкачественными опухо-

го тельца.

лями. Однако морфологические кри-

В отечественной литературе первое

терии при данной патологии не отра-

сообщение о хемодектоме шеи при-

жают особенностей их клинического

надлежит Л.К.Малиновскому (1898):

проявления, где признаком злока-

у женщины 30 лет была удалена опу-

чественности процесса считается на-

холь, охватывающая сонные артерии

личие рецидива и метастазов [Матя-

и блуждающий нерв. Операция

со-

кин Е.Г., 1995; Sauter E. et al, 1991].

провождалась

перевязкой

сонных

Злокачественный вариант

хемодек-

артерий

и резекцией блуждающего

том наблюдается в 5—30 % случаев

нерва.

496

[Фалилеев Г.В., 1978; Подвязников

риями, черепными нервами, основа-

CO., Кропотов М.А., 1991; Fachinetti

нием черепа и глоткой. Кровоснаб-

P. et al., 1991]. Опухоль обладает

жение опухоли осуществляется из

медленно прогрессирующим ростом,

сонных артерий, щитошейного ство-

при наличии злокачественности в 36

ла и позвоночной артерии.

% случаев дает метастазы в

Рост хемодектом имеет следующие

регионарные лимфатические узлы

особенности:

(лимфогенный путь метастазирова-

•

значительная

инфильтрация

ния), а в 41 % — в отдаленные с пре-

близлежащих тканей, в первую оче-

имущественным поражением позво-

редь адвентиции сонных артерий, а

ночника и легких (гематогенный

при хемодектомах блуждающего не-

путь метастазирования) [Подвязни-

рва — периневральных элементов;

ков CO., Кропотов М.А., 1991].

• склонность к циркулярному об-

Процесс

метастазирования обычно

растанию сонных артерий;

протекает бурно.

•

тенденция

к

распространению

Среди хемодектом шеи выделяют

вдоль сосудистого пучка к основанию

каротидные, хемодектомы блуждаю-

черепа.

щего нерва (вагальные) и атипичные

По мере роста хемодектомы отдав-

[Матякин Е.Г., 1995], т.е. не связан-

ливают сонные артерии и обрастают

ные с инкапсулированными пара-

их. Атанасян (1965) выделил 4 вариан-

ганглиями обычных локализаций.

та различных взаимоотношений ка-

Наиболее часто хемодектомы разви-

ротидных хемодектом с сонными ар-

ваются из рецепторных клеток каро-

териями: 1) хемодектомы рыхло со-

тидного гломуса и ganglion nodosum

прикасаются с адвентицией артери-

блуждающего нерва [Фалилеев Г.В.,

альных стволов и не обволакивают

1978]. По данным различных авто-

их; 2) отмечается муфтообразное об-

ров, каротидные хемодектомы со-

растание опухолью наружной сонной

ставляют 62—90 % всех больных хе-

артерии;

3)

новообразование

модектомой [Матякин Е.Г., 1995;

циркулярно обрастает ствол ВСА; 4)

Ghilardi G. et al., 1991; Van-der-Mey

в процесс вовлекается развилка ОСА,

A. et al., 1992]. Вагальные и атипич-

ВСА и НСА (рис. 9.6).

ные хемодектомы наблюдаются зна-

Классификация Shamblin (1973).

чительно реже.

А Отграниченные опухоли — 26 %

В основном опухоль выявляется у

случаев.

лиц старше 40—50 лет и редко у по-

А Опухоли, частично граничащие

жилых людей, почти одинаково час-

и окружающие сонные артерии, —

то у мужчин и женщин [Torres-Patino

47 % случаев.

F. et al., 1991; Rossi P. et al., 1994].

А Опухоли, глубоко охватывающие

Как правило, хемодектомы бывают

сонные артерии, — 27 % случаев.

изолированной патологией. В 5—10 %

Клиническая картина. Каротидные

случаев хемодектомы наблюдаются у

хемодектомы. Жалобы больных, как

членов одной семьи [Sobol S. et al.,

правило, немногочисленны. Часто

1990; Ridge B. et al., 1993; Rossi P. et

единственной жалобой бывает только

al., 1994]. Характерно, что у паци-

обнаруженная опухоль. Лишь некото-

ентов с наследственными хемодек-

рые

больные

отмечают головную

томами

множественное поражение

боль, боль и болезненность в области

наблюдается в 27—87 %, а при от-

опухоли, головокружение. Боль мо-

сутствии семейного анамнеза — при-

жет иррадиировать в висок, зубы и

мерно в 3 % случаев [Ridge В. et al.,

надплечье. В отдельных случаях на-

1993; Lajtman Z. et al., 1994; Netter-

блюдаются

неврологические симп-

ville J. et al., 1995].

томы: осиплость голоса, кашель, за-

Хемодектомы всегда находятся в

труднение глотания, обусловленные

тесной взаимосвязи с сонными арте-

давлением на близлежащие нервы

497

32 - 4886