2579

30 мм в диаметре и массой 6—8 г (рис. 8.3). Увеличение объема и массы опухоли сопровождается ростом ее злокачественности. Так, при диаметре более 30 мм опухоли надпочечников (в том числе альдостеромы) злокачественны в 95 % случаев, а при размерах менее 30 мм — доброкачественны в 87 % случаев. У подавляющего большинства больных с синдромом Конна аденомы состоят из клеток преимущественно клубочковой зоны, однако у 20 % из них опухоль представлена в основном клетками пучковой зоны. Левый надпочечник поражается в 2—3 раза чаще, чем правый, что, по мнению А.П.Торгунакова (1990), объясняется более частой гипертензией в системе левой почечной вены вследствие анатомических условий (компрессия вены в "аортомезентериальном пинцете"), что приводит к прогрессирующей гиперплазии левого надпочечника и развитию аденомы.

Альдостеромы обнаруживаются у людей любого возраста, однако около 75 % больных — лица третьей — пятой декады жизни преимущественно женского пола (3 : 1).

В редких случаях гиперальдостеронизм вызывается злокачественной опухолью, исходящей из клубочковой зоны (карцинома надпочечника). Карцинома по своим размерам, как правило, значительно больше аденомы. Ее рост обычно сопровождается лихорадкой неправильного типа, болями в животе. Наряду с гиперсекрецией альдостерона у таких больных наблюдается повышенная экскреция 17-кетостероидов с мочой.

Патогенез. Чрезмерная продукция натрийзадерживающего гормона альдостерона приводит к повышению уровня натрия в сыворотке крови и повышенному выведению калия с мочой, что является основой развития артериальной гипертензии (рис. 8.4). Степень потери калия пропорциональна задержке в организме натрия. Важно, что гипертензивное влияние альдостерона осуществляется в ос-

Рис. 8.3. Альдостерома. Макропрепарат.

новном не из-за задержки выделения ионов натрия почками, а вследствие перераспределения электролитов и накопления натрия в обмен на калий в стенках артериол. Это приводит к набуханию, повышению тонуса и периферического сопротивления кровотоку в артериолах, сенсибилизации сосудистой стенки к прессор-ным агентам.

Важной особенностью артериальной гипертензии при первичном альдостеронизме является ее сочетание с низкой, подавленной секрецией ренина в юкстагломерулярном аппарате почек. При синдроме Конна альдостерон угнетает синтез ренина почками. Таким образом, артериальная гипертензия при первичном альдостеронизме по своей природе является минералокортикоидной низкорениновой, объем-натрийзависимой гипертензией.

Чрезмерная потеря калия в почечных канальцах, а также в кишечнике, потовых железах и со слюной обусловливает развитие экстрацеллюлярного алкалоза и интрацеллюлярного ацидоза, что в совокупности приводит к разнообразным нейромышечным нарушениям. Недостаток калия вызывает вначале функциональные, а затем структурные изменения почечных канальцев, их дегенерацию и атрофию. Гипокалиемическая нефропатия проявляется гипо- и изостенурией. В то же время гиперна-

461

лелизма между тяжестью приступа и уровнем гипокалиемии не отмечается. У каждого четвертого больного наблюдаются парестезии лица и конечностей. В редких случаях (4 %) у больных возникают судороги — от кратковременных и локальных до генерализованных и эпилептиформных. Нередко наблюдается сочетание физической и психической астении.

У половины больных регистрируются типичные электрокардиографические признаки гипокалиемии, свидетельствующие о нарушении деятельности сердечной мышцы: уплощение или инверсия зубца Т, снижение сегмента SТ, удлинение интервала Q— Т и появление зубца U. Зубец U — наиболее характерный признак истинной гипокалиемии при первичном альдостеронизме, исчезающий после удаления альдостеромы. Следовательно, при его выявлении у больного с артериальной гипертензией диагностические поиски должны быть направлены на выявление других симптомов первичного альдостеронизма. Весьма характерны для синдрома Конна нарушение сердечного ритма, развитие парезов и тетании после приема тиазидовых диуретиков, применяемых для лечения гипертензии, усиливающих выведение калия с мочой и провоцирующих развитие тяжелой гипокалиемии. Частым симптомом, также связанным с гипокалиемией, является нарушение толерантности к глюкозе со снижением уровня инсулина в крови. Он наблюдается почти у половины больных.

Почечные симптомы, возникаю-

щие как следствие калиопенической нефропатии, являются постоянными, но у отдельных больных выражены в различной степени. Одним из наиболее характерных симптомов этой группы является выраженная никтурия, когда соотношение ночного и дневного диуреза составляет 2—3 : 1. У половины больных отмечаются умеренная протеинурия (до 0,66 %о), щелочная реакция мочи и снижение концентрационной спо-

464

собности почек с колебанием относительной плотности от 1,002 до 1,013. Выраженная жажда с суточным потреблением 3—4 л и более жидкости имеется у каждого четвертого пациента. У большинства больных развивается выраженная полиурия (до 4 л/сут).

Характерно, что полиурия и никтурия наиболее выражены у больных с длительностью заболевания более 6—8 лет и резко сниженной концентрационной способностью почек. Однако, несмотря на значительные нарушения функции почек, отеки у больных с первичным альдостеронизмом возникают редко, и причиной их обычно бывает развивающаяся сердечная недостаточность.

Описанная типичная клиническая картина синдрома Конна наблюдается примерно у 60 % больных. Во многих случаях заболевание проявляется моносимптомно и стерто. Учитывая, что первичный альдостеронизм является одной из наиболее часто встречающихся форм симптоматических артериальных гипертензий, принципиально важно у каждого больного, имеющего стабильно высокие цифры артериального давления, исключить синдром Конна. Дифференциальная и окончательная диагностика возможны лишь при тщательном клинико-лабораторном обследовании больных.

Диагноз. Предположение о возможности первичного альдостеронизма основывается на наличии у больного постоянной гипертензий, сочетающейся с приступами гипокалиемии и протекающей с характерными нервно-мышечными признаками. Обследование больных с подозрением на синдром Конна необходимо проводить по двум направлениям: определение характера изменений надпочечников и лабораторное подтверждение наличия первичного альдостеронизма.

Для оценки морфологического состояния надпочечников наибольшую ценность имеют компьютерная и магниторезонансная томография

нении, тогда как при первичном альдостеронизме содержание калия в плазме крови снижается до 3— 3,5 ммоль/л.

Проба с нагрузкой гипотиазидом. У

больных с первичным альдостеронизмом однократный прием 100 мг гипотиазида приводит к снижению уровня калия плазмы крови ниже нормы и ухудшению общего состояния с усилением мышечной слабости.

Проба с верошпироном. Основана на способности верошпирона блокировать влияние альдостерона на избыточную реабсорбцию натрия в почечных канальцах. При назначении больному по 300—400 мг препарата в сутки обычно через 3—4 дня отмечаются увеличение калия в плазме крови и снижение уровня артериального давления при одновременном увеличении выделения натрия с мочой как результат блокады влияния альдостерона на избыточную реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Однако эти пробы не являются специфичными для первичного альдостеронизма, а лишь указывают на наличие повышенной секреции альдостерона, имеющейся также у больных с вазоренальной гипертензией и гипертонической болезнью.

Гипернатриемия также является непостоянным и более редким признаком первичного альдостеронизма. При нормальных показателях 140—145 ммоль/л лишь у 1/3 больных с синдромом Конна отмечается превышение этих значений. Более ценную информацию может дать определение натрий-калиевого коэффициента, который у 80 % больных первичным альдостеронизмом превышает цифру 40, тогда как у здоровых лиц при вазоренальной гипертензии и гипертонической болезни этот показатель не достигает 35.

Выделение калия с мочой. Уровень экскреции калия с мочой является одним из показательных признаков первичного альдостеронизма. Тест считается положительным, если уро-

466

вень экскреции калия с мочой превышает 40—50 ммоль/сут.

Исследование активности ренина плазмы крови. Низкая активность ренина плазмы крови при синдроме Конна не относится к абсолютно достоверным признакам данной патологии, и этот показатель (нижняя граница нормы — 1 нг/(мл/ч) должен учитываться лишь в сочетании с результатами других лабораторных исследований. В части случаев при первичном альдостеронизме активность ренина плазмы находится в пределах нормы и даже повышена. В среднем показатели активности ренина плазмы у больных первичным альдостеронизмом составляют

0,44 ± 0,03 нг/(мл/ч).

Диагностическая ценность данного метода возрастает при одновременном наличии у больного гипокалиемии. Многие авторы подчеркивают, что сочетание гипокалиемии с нулевой активностью ренина плазмы крови является решающим диагностическим признаком синдрома Конна.

Исследование уровня альдостерона.

Определение альдостеронемии (в норме 51 ±2,5 нмоль/л) и уровня экскреции его с мочой (в норме менее 15 мг/сут) также не имеет абсолютной диагностической ценности, так как колебания этих величин зависят от множества эндо- и экзогенных факторов. По литературным данным, около 30 % больных первичным альдостеронизмом не имеют высокого содержания альдостерона в крови и моче. Поэтому исследование альдостерона должно проводиться в комплексе с определением уровня калия и активности ренина в плазме крови, а главное — в сравнении его базального и постнагрузочного уровня.

Нагрузочные тесты. Исследование уровня альдостеронемии после физи-

ческой нагрузки. Забор крови производится утром, после вставания с постели и 4-часовой ходьбы. При первичном альдостеронизме данная физическая нагрузка приводит к зна-

чительному снижению уровня альдостерона в сравнении с исходным его значением. При гипертонической болезни, вторичном альдостеронизме и у здоровых людей продолжительная ходьба, наоборот, приводит к повышению концентрации альдостерона.

Проба с лазиксом (фуросемидом).

Через час после внутривенного введения 40 мг лазикса производится исследование активности ренина плазмы крови. При первичном альдостеронизме она чаще всего снижается и не превышает критерия низкой его активности — 1 нг/(мл/ч). У больных со вторичным альдостеронизмом или другими формами артериальных гипертензий, напротив, отмечается значительное увеличение активности ренина плазмы крови.

Проба с дексаметазоном. После трехдневного приема per os пo 2 мг дексаметазона на 4-й день определяется и сопоставляется с базальным уровень альдостерона в плазме крови. При первичном альдостеронизме после дексаметазоновой нагрузки обычно отмечается снижение уровня альдостерона плазмы в среднем на 50 %.

Проба с капотеном (каптоприлом).

Утром натощак определяется базальный уровень содержания альдостерона и активности ренина плазмы крови. После приема внутрь 25 мг капотена и последующего двухчасового сидения у больного вновь исследуется уровень альдостерона и рениновой активности. При эссенциальной гипертензий и у здоровых людей вследствие угнетения конверсии ангиотензина-I в ангиотензин-II отмечается снижение уровня альдостерона. При синдроме Конна концентрация альдостерона и рениновая активность альдостерона, как правило, выше 15 нг/100 мл, а отношение альдостерон/рениновая активность — более 50.

Лечение первичного альдостерониз-

ма. Медикаментозное лечение синдрома Конна целесообразно в качестве предоперационной подготовки боль-

30*

ных, а в самостоятельном виде оно используется лишь при неоперабельном состоянии больного. Прием препаратов, подавляющих синтез альдостерона (верошпирон и др.) или блокирующих его периферическое действие, относительно эффективен только на время их применения. Основным и радикальным методом лечения первичного альдостеронизма является хирургическая операция. Предпочтительность хирургического лечения обоснована также возможностью злокачественного варианта опухоли, продуцирующей альдостерон.

Предоперационная подготовка больных обычно направлена на снижение уровня артериального давления, устранение метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Главной задачей является устранение гипокалиемии. Как правило, в течение недели назначают препараты калия внутрь и внутривенно, а также диету, богатую калием. Во всех случаях назначают спиронолактон до

300мг/сут.

Убольных, ранее перенесших резекцию одного из надпочечников, при планировании двусторонних вмешательств для предупреждения острой

надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде назначают кортикостероидные препараты. Обычно в таких случаях вечером накануне операции и утром в день операции внутримышечно вводят по 100—125 мг кортизона-ацетата.

Операции на надпочечниках проводятся под наркозом.

Хирургическая тактика. Выбор объ-

ема и очередности операций определяется характером выявленной патологии. Основные принципы планирования объема хирургического вмешательства при первичном альдостеронизме предложены В.Н.Черныше-

вым (1998):

• при односторонней солитарной аденоме целесообразно ограничиться резекцией лишь части надпочечника с аденомой. Экстирпация всего

467

надпочечника влечет опасность развития надпочечниковой недостаточности в случаях возникновения в последующем патологии оставшейся железы и необходимости ее устранения хирургическим путем. Удаление всего надпочечника оправдано лишь при его множественном аденоматозном перерождении;

• у больных с двусторонними аденомами предпочтительна двухэтапная операция с интервалом в несколько недель или месяцев, при этом ориентируются на состояние больного и результаты первоначального вмешательства;

• при двусторонней гиперплазии надпочечников операция целесообразна на стороне большего увеличения и функциональной активности железы, выявленной в ходе предоперационного обследования.

Хирургические доступы и техника операции. Из более чем 50 различных вариантов хирургических доступов, предложенных в разное время для операций на надпочечниках, оптимальным следует считать разрез, дающий прямой подход к железе и обладающий наименьшей травматичноc - тью. Таковым является забрюшинный доступ через ложе резецированного XI ребра.

В положении больного на здоровом боку с валиком под поясницей производится кожный разрез длиной до 15 см строго по ходу XI ребра от его кончика до наружного края разгибателя спины. После поднадкостничной резекции XI ребра ткани межреберья смещаются книзу, обнажаются диафрагма и плевральный синус. Плевру смещают вверх, а диафрагму рассекают по ходу разреза до наружной ее ножки, стараясь не повредить плевру. Над верхним полюсом почки рассекают жировую капсулу и обнажают надпочечник. Ориентирами для его обнаружения являются верхний полюс почки, позвоночник, аорта (слева), нижняя полая вена (справа). Справа надпочечник соприкасается с нижней поверхнос-

468

тью печени, а слева — с поджелудочной железой. Поиск облегчает яркая желто-оранжевая окраска надпочечника, заметно отличающая его от окружающих тканей. Выделение надпочечника следует осуществлять очень осторожно и бережно, помня о нежности его ткани и близком расположении нижней полой вены справа, поджелудочной железы и сосудов селезенки слева. Все манипуляции на надпочечнике должны выполняться под визуальным контролем и с обязательным выделением всей железы, учитывая нередкое наличие множественных аденом, расположенных в разных ее отделах. Осторожной пальпацией или рассечением железы в подозрительных участках обнаруживают опухоль. Наиболее оправданы органосохраняющие вмешательства, когда резецируется лишь часть надпочечника с аденомой. Простое вылущивание опухоли с последующим гемостатическим прошиванием ее ложа нецелесообразно с онкологической точки зрения, а также из-за нарушения жизнеспособности остающихся тканей железы наложенными лигатурами. Варианты резекции части надпочечника определяются локализацией опухоли и ее характером. При наличии признаков малигнизации удаляют весь надпочечник и окружающую клетчатку. Доброкачественный рост опухоли предполагает обязательное оставление неизмененной части железы с сохранением проходящих в ней сосудов.

Особая осторожность необходима в отношении центральной вены надпочечника, особенно справа, где вероятность трудноостанавливаемого кровотечения весьма велика. Центральную вену перевязывают и пересекают между двумя лигатурами.

При неопухолевых формах первичного альдостеронизма выполняют двухэтапные субтотальные резекции надпочечников, что позволяет избежать проявлений хронической надпочечниковой недостаточности или смягчить их. Для потенцирования и

пролонгирования гипотензивного эффекта эти операции должны дополняться двусторонней спланхникэктомией.

Послеоперационный период. После удаления аденом возможны усугубление электролитных нарушений, развитие надпочечниковой недостаточности. Поэтому в ближайшие часы после операции больные должны находиться в реанимационном отделении под постоянным мониторингом артериального давления, функций жизненно важных органов, контролем уровня калиемии. Необходима ранняя активизация больных. Нормализация лабораторных показателей и снижение артериального давления обычно происходят к концу первой недели после операции.

Результаты хирургического лече-

ния. Летальность после операций у больных с синдромом Конна минимальна и в основном зависит от случайных причин.

Непосредственные и отдаленные результаты у больных с аденомами и гиперпластическими формами первичного альдостеронизма существенно различаются. Так, у подавляющего большинства (92 %) больных с доброкачественной опухолью надпочечника артериальное давление полностью нормализуется или значительно снижается. Исключение составляют пациенты с длительным анамнезом гипертензии, наличием

выраженного нефроангиосклероза. В отдаленные сроки наблюдений после аденомэктомий нормализация артериального давления сохраняется у 70—92 % больных, а отсутствие эффекта — лишь у 3—5 % оперированных пациентов.

Значительно хуже результаты операций при первичном альдостеронизме вследствие гиперплазии коры надпочечников. Отчетливый гипотензивный эффект возможен лишь после вмешательств на обоих надпочечниках. По данным литературы, значительное снижение или нормализация артериального давления отмечаются только в единичных случаях, а менее чем у трети пациентов наступает лишь некоторое его снижение и становится более эффективным медикаментозное лечение.

При неопухолевых формах гиперальдостеронизма лучше отдавать предпочтение терапии спиронолактонами и лишь при тяжелом течении заболевания и неэффективности медикаментозного лечения ставить показания к хирургическому лечению.

В последние годы при лечении подобных больных активно используют методы рентгеноэндоваскулярной деструкции и окклюзии центральной надпочечниковой вены, позволяющие во многих случаях достичь стойкого снижения или нормализации уровня артериального давления.