2579
.pdfтрехмерных реконструкций сосудов почек. Чувствительность метода достигает 100 %, а специфичность составляет 80—90 % [Синицын В.Е. и др., 1996]. Стандартные методики магнитно-резонансной томографии в диагностике поражений ветвей аорты обычно малоинформативны и дают высокоточные сведения лишь о сосудах большого диаметра (аорта, легочная артерия), поэтому магнит- но-резонансная ангиография с контрастным усилением гадолинием является более предпочтительной.
Спиральная компьютерная ангиография наряду с визуализацией почечных артерий и вен позволяет оценить состояние почечной паренхимы, идентифицировать интравазальные включения (кальций, тромбы) и обладает более высокой разрешающей способностью в сравнении с магнитно-резонансной ангиографией [Обельчак И.С, 1999]. Она может быть окончательным и единственным методом визуализации почечных сосудов при определении показаний к хирургическому лечению больных с вазоренальной ги-пертензией и оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств.
Рентгеноконтрастная ангиография
почек является методом окончательной диагностики вазоренальной гипертензии и позволяет визуально определить характер, локализацию и протяженность патологических изменений в почечных артериях, оценить степень их выраженности и гемодинамическую значимость. Серьезных противопоказаний к ангиографическому исследованию не существует, однако оно не должно проводиться у больных, отказывающихся от возможного хирургического вмешательства по поводу вазоренальной гипертензии.
Методом выбора является аортография по Сельдингеру с обязательной серийной съемкой. По показаниям используют селективную ангиографию почечных артерий для детализации обнаруженных изменений, особенно в области ворот почек.
100
Транслюмбальная методика аортографии по Дос Сантосу более опасна из-за возможности образования парааортальных гематом и выполняется в основном у больных с сопутствующими поражениями терминальной аорты, ее бифуркации и подвздош- но-бедренных артериальных сегментов. Этот вариант исследования целесообразно проводить в условиях искусственной гипотензии.
В идеальном виде ангиография при вазоренальной гипертензии должна быть выполнена в трех позициях (переднезадняя, боковая и левая косая), что с наибольшей точностью позволяет выявить все имеющиеся изменения. Почечная ангиография с применением вазоактивных препаратов еще более повышает информативность метода.
На полученных ангиограммах определяются различные виды нарушений проходимости почечных артерий: стеноз, окклюзия, аневризма, кинкинг, возможны их сочетания. Ангиографическая картина в основном определяется этиологией заболевания. Наиболее часто выявляется стеноз почечной артерии различной локализации и степени выраженности. Общие признаки стенотических поражений — это сужение просвета почечной артерии, нечеткость ее контуров, разница в интенсивности контрастирования в сравнении с аортой и наличие развитых коллатералей.
Атеросклеротический стеноз почечной артерии характеризуется преимущественным поражением устья и проксимального сегмента сосуда (1— 2 см), обычно с выраженным постстенотическим расширением (рис. 6.22). Поражение среднего и дистального участков артерии наблюдается редко. Коллатеральная сеть сосудов обычно не развита. Характерной особенностью атеросклероза является частое сочетанное поражение почечных артерий и других сосудистых бассейнов (коронарные, брахиоцефальные артерии, аорта и артерии нижних конечностей). Изолированные пораже-
medwedi.ru
Рис. 6.22. Атеросклеротический стеноз правой и левой почечных артерий.
ния почечных артерий встречаются лишь у трети больных.
При фибромускулярной дисплазии патологический процесс в почечной артерии чаще локализуется в средней, реже — в дистальной ее трети, нередко распространяясь на зону деления сосуда и его ветви (рис. 6.23). Форма стеноза может быть различной: чаще всего это мультифокальное поражение, когда множественные локальные сужения чередуются с микроаневризматическими расширениями артерии ("нитка бус"), реже встречаются тубулярные (концентрическое сужение артерии в пределах 1—2 сегментов) и монофокальные (по типу "песочных часов") стенозы почечных артерий. Коллатеральное кровообращение почки обычно хорошо развито. У больных с фибромускулярной дисплазией наиболее часто встречаются аневризмы почечных артерий (рис. 6.24), возможно сочетание с нефроптозом (ангиография в вертикальном положении больного или на вдохе).
Рис. 6.23. Фибромускулярная дисплазия. Стеноз правой и левой почечныхартерий.
При неспецифическом аортоартериите поражение почечной артерии в основном локализуется в начальном ее сегменте, однако протяженность стенозированного участка обычно больше, чем при атеросклеротическом процессе, и отмечается плавный
Рис. 6.24. Фибромускулярная дисплазия. Аневризма правой почечной артерии.
101
переход к неизмененному |
участку |
дистального сосудистого русла и на- |
|||||
артерии. Часто эти изменения соче- |
личием короткой культи в области |
||||||
таются с поражением аорты и непар- |
устья сосудов. При неспецифическом |
||||||
ных ее ветвей (рис. 6.25). |
артерий |
аортоартериите |
также |
имеется |
|||
Аневризмы |
почечных |
картина ампутации почечной арте- |
|||||
обычно локализуются в воротах поч- |
рии, однако в отличие от атероскле- |
||||||
ки с нередким вовлечением основных |
роза обычно происходит заполнение |
||||||
ее ветвей. |
Истинные |
размеры |
контрастным веществом дистального |
||||
аневризматического мешка могут не |
русла через развитые коллатера-ли. |
||||||
соответствовать таковым на ангио- |
Особенно это выражено при ок- |
||||||
граммах из-за его тромбирования. Ха- |
клюзии почечной артерии у больных |
||||||
рактерными признаками этой патоло- |
с фибромускулярной дисплазией, |
||||||
гии являются замедленная эвакуация |
когда нередко |
визуализируются не |
|||||
контрастного вещества из аневризмы, |
только внутрипочечные ее разветв- |
||||||
наличие кальцификатов в ее стенке. |
ления, но и дистальная часть ствола |
||||||
Эксцентрическое скопление контрас- |
артерии. |
|
методов |
||||
тного вещества в виде "висячей кап- |
Среди дополнительных |
||||||
ли" характерно для ложной аневриз- |
диагностики вазоренальной |
гипер- |
|||||
мы почечной артерии (рис. 6.26). |
как |
тензии используется определение ак- |
|||||
Окклюзия |
почечной артерии |
тивности ренина в периферической и |
|||||
исход стенозирующего атеросклере- |
почечной венозной крови, позволяю- |
||||||
тического процесса |
характеризуется |
щее доказать патогенетическую зави- |
|||||
резким угнетением |
функции почки, |
симость гипертензии от обнаружен- |
|||||
отсутствием |
контрастирования |
ее |
ного поражения почечной артерии. |
Рис. 6.25. Неспецифический аортоартериит. Стеноз правой и левой почечных артерий.
102
Рис. 6.26. Ложная аневризма правой почечной артерии.
medwedi.ru
Активность ренина плазмы крови определяют радиоиммунным методом. Суточные колебания активности ренина весьма значительны, что требует многократного забора и исследования крови. Установлено, что с увеличением продолжительности гипертензии истощается ренинпродуцирующая функция почек и активность ренина падает. Следовательно, диагностическая и прогностическая значимость абсолютных цифр ренина плазмы крови при вазоренальной гипертензии весьма относительна. Большее клиническое значение имеет сопоставление уровня активности ренина в крови, оттекающей от ишемизированной и интактной почки (рениновый коэффициент). Обычно на стороне стеноза почечной артерии активность ренина в 1,5 раза и более выше, что подтверждает ее "ответственность" за имеющуюся у больного артериальную гипертензию и служит благоприятным прогностическим признаком эффективности предстоящей операции.
Комплекс исследований, применяемых для установления диагноза вазоренальной гипертензии, одновременно позволяет дифференцировать это заболевание от других форм вторичных артериальных гипертензии (коарктация аорты, нефроген-ные и эндокринные гипертензии). Наличие выраженного градиента артериального давления между верхними и нижними конечностями, молодой возраст больных и часто несоответствие в развитии верхней и нижней половины туловища наряду с систолическим шумом в межлопаточной области, проводящимся по ходу аорты и межреберных артерий, патологической пульсацией артерий мягких тканей грудной клетки, а также снижение или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей с большой долей вероятности указывают на имеющуюся коарктацию аорты или стенозирующий аортит супраренальной локализации. Окончательный диагноз устанавливается
с помощью лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, аортография).
Отличить нефрогенную (ренопаренхиматозную) гипертензию позволяют имеющиеся у больных значительные изменения мочи, пиело- и ренограммы, что является редкостью при вазоренальной гипертензии. В сомнительных случаях используются УЗИ, аортография.
При гипертензии, обусловленной синдромом Иценко—Кушинга, установление правильного диагноза облегчает характерный внешний вид больных, обусловленный имеющимися эндокринно-обменными нарушениями. Визуализация надпочечников с помощью УЗИ, КТ, МРТ, определение уровня АКТГ в крови и проведение пробы с дексаметазоном позволяют уточнить диагноз.
Для феохромоцитомы в отличие от вазоренальной гипертензии в основном характерно кризовое течение гипертензии. Распознаванию этого заболевания способствует наличие у большинства больных гиперметаболического состояния и пальпируемой опухоли в животе. Окончательный диагноз устанавливается при определении уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, а также визуализации опухоли методами лучевой диагностики.
Важнейшими отличительными признаками первичного альдостеронизма (синдрома Конна) является сочетание обычно умеренной артериальной гипертензии с нейромышечными симптомами, обусловленными гипокалиемией, и почечными нарушениями (альбуминурия, никтурия, полиурия и пр.). Визуализация надпочечников, проба с дексаметазоном, а также пробы на стимуляцию и подавление активности ренинангиотензиновой системы позволяют уточнить диагноз.
Лечение. При естественном течении заболевания и отсутствии соответствующего лечения около 70 % больных погибают в течение ближайших 5 лет от осложнений сис-
103
темной |
артериальной |
гипертензии |
симости от диаметра непораженной |
|||||||||||||
(инсульт |
головного |
мозга, |
инфаркт |
части почечной артерии и должен |
||||||||||||
миокарда, почечная недостаточность). |
превышать ее на 10 %, но не более |
|||||||||||||||
Консервативное лечение у боль- |
чем на 15 % из-за опасности разрыва |
|||||||||||||||
шинства больных вазоренальной ги- |
стенки сосуда. Главным принципом |
|||||||||||||||
пертензией |
неэффективно |
или |
дает |
баллонной дилатации |
является |
ее |
||||||||||
непостоянный и непродолжительный |
многократное выполнение с посте- |
|||||||||||||||
эффект. Более того, медикаментозное |
пенно |
нарастающей амплитудой |
и |
|||||||||||||
снижение |
|
уровня |
|
артериального |
величиной дилатирующего усилия. В |
|||||||||||
давления |
при |
остающемся стенозе |
ряде |
случаев |
|
для |
профилактики |
|||||||||
почечной артерии приводит к еще |
рестенозирования процедура |
допол- |
||||||||||||||
большему нарушению ее крово- |
няется |
эндопротезированием |
(стен- |
|||||||||||||
снабжения. Длительная лекарственная |
тированием) |
артерии |
каркасными |
|||||||||||||
терапия оправдана лишь при невоз- |
конструкциями из металла, обладаю- |
|||||||||||||||
можности |
хирургического |
вмеша- |
щего термопамятью. Основным по- |
|||||||||||||
тельства и как дополнение к опера- |
казанием к баллонной ангиопластике |
|||||||||||||||
ции, если она не привела к снижению |
являются сегментарные циркулярные |
|||||||||||||||
уровня |
|
артериального |
давления. |
стенозы почечных артерий, обуслов- |
||||||||||||
Наиболее целесообразно проведение |
ленные атеросклерозом или фибро- |
|||||||||||||||
многокомпонентной |
терапии, |
чем |
мускулярной дисплазией. В некото- |
|||||||||||||
использование какого-либо одного |
рых случаях реканализацию и дила- |
|||||||||||||||
препарата в больших дозах. В насто- |
тацию проводят при окклюзии по- |
|||||||||||||||
ящее |
время |
широко |
используются |
чечных артерий, даже на фоне |
||||||||||||
ингибиторы |
ангиотензинпревраща- |
гемодиализа у больных с почечной |
||||||||||||||
ющего |
фермента (ренитек, |
тритаце, |
недостаточностью. В целом при бал- |
|||||||||||||
энап, каптоприл и др.) в сочетании с |
лонной ангиопластике почечных ар- |
|||||||||||||||
антагонистами |
кальция |
(норваск, |
терий восстановление просвета со- |
|||||||||||||
верапамил, нифедипин), бета-блока- |
суда и стойкое снижение артериаль- |
|||||||||||||||
торами (пропанолол, атенолол и пр.) |
ного давления наблюдаются в сред- |
|||||||||||||||
и диуретиками (гипотиазид). |
|
нем лишь у 50 % больных, однако |
||||||||||||||
Основными |
методами |
лечения |
эта методика имеет широкое приме- |
|||||||||||||
больных с вазоренальной гипертен- |
нение. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
зией |
являются |
рентгеноэндоваску- |
Показания к хирургическому лече- |
|||||||||||||
лярная дилатация (баллонная ангио- |
нию. Точно установленный диагноз |
|||||||||||||||
пластика) почечных артерий и хи- |
вазоренальной гипертензии при вы- |
|||||||||||||||
рургическое вмешательство. |
|
раженной клинической картине слу- |
||||||||||||||
Рентгеноэндоваскулярная дилата- |
жит показанием к оперативному ле- |
|||||||||||||||
ция почечных артерий за последние |
чению. Иначе говоря, при наличии |
|||||||||||||||
годы |
получила |
почти |
повсеместное |
ангиографически |
четко установлен- |
|||||||||||
распространение. Так, М. Шостек и |
ного поражения |
почечной артерии, |
||||||||||||||
соавт. (1995), располагая 15-летним |
имеющего гемодинамическую (суже- |
|||||||||||||||
опытом |
|
применения |
баллонной |
ние более 50 %) и функциональную |
||||||||||||
дилатации более чем у 300 больных |
(гиперренинемия, снижение функции |
|||||||||||||||
вазоренальной |
гипертензией, |
отме- |
почки) значимость и, следовательно, |
|||||||||||||
чают, что если в первые годы дила- |
ответственного |
за |
синдром |
|||||||||||||
тация использовалась лишь у 25 % |
артериальной |
гипертензии, необхо- |
||||||||||||||
больных, а 75 % оперировались, то к |
димо вмешательство, направленное на |
|||||||||||||||
настоящему |
времени |
хирургические |
восстановление |
магистрального по- |
||||||||||||
вмешательства выполняются не бо- |
чечного кровотока. Следует повто- |
|||||||||||||||
лее чем у 25 % больных, включая |
рить, что длительная, даже успешная |
|||||||||||||||
постдилатационные осложнения. |
лекарственная терапия у таких боль- |
|||||||||||||||
Диаметр рабочей части дилатаци- |
ных нефизиологична для ишемизи- |
|||||||||||||||
онного катетера подбирается в зави- |
рованной почки, приводит к деком- |
|
||||||||||||||
104 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
medwedi.ru
пенсации |
кровоснабжения, |
потере |
ности головного мозга к снижению |
|||||||||||
функции и сморщиванию почки. |
артериального давления указывает на |
|||||||||||||
Противопоказанием |
к |
операции |
необходимость первоначального вос- |
|||||||||||
являются выраженная сердечная не- |
становления мозгового кровотока. |
|||||||||||||
достаточность, |
перенесенные менее |
У больных с сочетанием патологии |
||||||||||||
3 мес назад острые нарушения моз- |
почечных артерий и сосудов аорто- |
|||||||||||||
гового и коронарного кровообраще- |
подвздошной |
зоны, |
сопровождаю- |
|||||||||||
ния, а также сморщивание обеих по- |
щейся выраженной ишемией нижних |
|||||||||||||
чек. Первоначально всегда оценива- |
конечностей, |
целесообразна |
од- |
|||||||||||
ется возможность дилатации и стен- |
номоментная |
реконструкция |
этих |
|||||||||||
тирования почечных артерий. |
двух бассейнов. В то же время мало- |
|||||||||||||
При двусторонних гемодинамичес- |
симптомное поражение артерий, пи- |
|||||||||||||
ки равнозначных поражениях целесо- |
тающих нижние конечности, пред- |
|||||||||||||
образна тактика поэтапных (с интер- |
полагает |
поэтапное |
восстановление |
|||||||||||
валом 3—6 мес) операций, начиная с |
каждого бассейна с интервалом в |
|||||||||||||
правой стороны. В случаях неравноз- |
полгода. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
начных по степени поражений почеч- |
В |
предоперационной подготовке |
||||||||||||
ных артерий первоначально следует |
больных |
важна |
медикаментозная |
|||||||||||
восстановить кровоток на |
стороне |
коррекция гипертензии, кардиальных |
||||||||||||
большего поражения. У больных с |
нарушений при одновременной ос- |
|||||||||||||
наличием |
гемодинамически |
значи- |
торожной гидратации для профилак- |
|||||||||||
мого стеноза с одной стороны и |
тики |
интраоперационной |
гипотен- |
|||||||||||
сморщенной почки с другой в пер- |
зии, |
ухудшения |
кровоснабжения и |
|||||||||||
вую очередь восстанавливают крово- |
функции ишемизированной почки. |
|||||||||||||
ток на стороне стеноза. При необхо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
димости (сохранение гипертензии) — |
6.7.1. Методы и техника оперативных |
|||||||||||||
нефрэктомия с другой стороны через |
||||||||||||||
вмешательств при вазоренальной |
||||||||||||||
3—6 мес. |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
гипертензии |
|
|
|
|
|
||||
При наличии асимптомного пора- |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
жения почечной артерии (отсутствие |
Выбор метода оперативного лечения |
|||||||||||||
гипертензии и почечной дисфунк- |
больных вазоренальной гипертензи- |
|||||||||||||
ции) реконструкция может быть оп- |
ей определяется характером пораже- |
|||||||||||||
равдана с целью сохранения функ- |
ния почечных артерий, наличием со- |
|||||||||||||
ции почки. |
|
|
|
|
|
путствующей сосудистой и органной |
||||||||
Вопрос о показаниях и этапности |
патологии. Все операции при вазоре- |
|||||||||||||
хирургического |
лечения |
больных с |
нальной гипертензии делятся на две |
|||||||||||
сочетанием |
тяжелой |
ишемической |
группы: |
реконструктивные |
вмеша- |
|||||||||
болезни сердца и вазоренальной ги- |
тельства на почечных артериях и ор- |
|||||||||||||
пертензии |
окончательно |
не |
решен, |
ганоуносящие операции. |
|
|
||||||||
однако большинство авторов в по- |
Восстановление |
магистрального |
||||||||||||
добных случаях склоняются в пользу |
почечного кровотока является основ- |
|||||||||||||
первоочередной |
реваскуляризации |
ным методом лечения больных вазо- |
||||||||||||
миокарда на фоне интенсивной ги- |
ренальной гипертензией, |
так |
как |
|||||||||||
потензивной терапии. Вторым эта- |
именно эти операции позволяют до- |
|||||||||||||
пом выполняется реконструкция по- |
стичь наилучших результатов. Орга- |
|||||||||||||
чечных артерий. |
|
|
|
|
ноуносящие операции (нефрэктомия |
|||||||||
При нередких сочетанных пораже- |
и резекция почки) должны рассмат- |
|||||||||||||
ниях почечных и брахиоцефальных |
риваться как вынужденная мера. По- |
|||||||||||||
артерий вопрос о первоочередности |
казания к ним следует максимально |
|||||||||||||
реваскуляризации каждого |
из этих |
ограничить. Данные |
вмешательства |
|||||||||||
бассейнов решается в зависимости от |
показаны лишь при невозможности |
|||||||||||||
результатов пробы с искусственной |
реваскуляризации почки из-за неус- |
|||||||||||||
гипотензией. Отсутствие |
толерант- |
транимого поражения ее сосудистого |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
105 |
русла или наличия резких и необра- |
жениях почечных артерий такой опе- |
|||||||||||||
тимых изменений паренхимы почки, |
рацией является чрезаортальная эвер- |
|||||||||||||
выраженной |
ее |
атрофии |
(размер |
сионная эндартерэктомия. У больных |
||||||||||
почки менее 6 см по длиннику). |
с |
фибромускулярной |
дисплазией в |
|||||||||||
Нефрэктомия противопоказана в слу- |
зависимости от локализации патоло- |
|||||||||||||
чаях существенных изменений струк- |
гического процесса — резекция из- |
|||||||||||||
туры и функции |
противоположной |
мененного сегмента артерии с пос- |
||||||||||||
почки. |
более 20 |
различных |
ледующим |
протезированием. |
При |
|||||||||
Существует |
неспецифическом |
аортоартериите, |
||||||||||||
вариантов реконструкции |
почечных |
учитывая |
многообразие |
и |
тяжесть |
|||||||||
артерий, применяемых в хирургичес- |
поражения сосудов, операций выбора |
|||||||||||||
ком лечении вазоренальной гипер- |
не |
существует, |
однако |
наиболее |
||||||||||
тензии. Все эти операции делятся на |
часто используется |
протезирование |
||||||||||||
4 группы: |
|
|
|
|
|
почечных артерий. |
|
|
|
|
|
|||
• реконструкция почечных артерий |
|
Хирургические доступы. Для опе- |
||||||||||||
без использования |
дополнительного |
раций на почечных артериях в основ- |
||||||||||||
пластического |
материала. |
В |
эту |
ном используются три хирургических |
||||||||||
группу входят все виды эндартерэк- |
доступа: продольная срединная лапа- |
|||||||||||||
томий, резекция артерии с анастомо- |
ротомия, |
поперечная |
надпупковая |
|||||||||||
зом конец в конец или реимпланта- |
лапаротомия и |
торакофренолюмбо- |
||||||||||||
цией в аорту. Главным преимущест- |
томия. Выбор того или иного доступа |
|||||||||||||
вом операций этой группы являются |
определяется задачами |
и |
объемом |
|||||||||||
их физиологичность и надежные ре- |
хирургического вмешательства. |
|
||||||||||||
зультаты; |
|
|
|
|
|
|
Чревосечения, как правило, ис- |
|||||||
• реваскуляризация почки за счет |
пользуются при одновременной кор- |
|||||||||||||
других ветвей брюшной аорты (спле- |
рекции патологии терминального или |
|||||||||||||
норенальный |
анастомоз, |
мезентери- |
среднего отдела брюшной аорты и |
|||||||||||
коили гепатикоренальный анасто- |
обеих почечных артерий. |
|
|
|
||||||||||
моз, аутотрансплантация почки); |
|
При полной срединной лапарото- |
||||||||||||
• реконструкция |
почечных |
арте- |
мии достигается хороший подход к |
|||||||||||
рий с использованием аутологичного |
брюшной |
аорте |
и |
проксимальным |
||||||||||
пластического |
материала |
(собствен- |
сегментам обеих почечных артерий. |
|||||||||||
ная вена или артерия больного). Ос- |
Однако при этом доступе затруднены |
|||||||||||||
новные операции данной группы — |
манипуляции в дистальных отделах |
|||||||||||||
это аутовенозное или аутоартериаль- |
почечных |
артерий. Для |
выделения |
|||||||||||
ное протезирование и шунтирование |
левой почечной |
артерии требуется |
||||||||||||
почечных артерий; |
|
|
|
|
вскрыть задний листок брюшины и |
|||||||||
• пластика почечных артерий с ис- |
мобилизовать левую почечную вену, |
|||||||||||||
пользованием |
сосудистых |
транс- |
прикрывающую |
одноименную |
арте- |
|||||||||
плантатов: протезирование и шунти- |
рию. После лигирования надпочеч- |
|||||||||||||
рование почечных артерий, расши- |
никовой вены левая почечная вена |
|||||||||||||
рение их просвета за счет заплат. |
отводится книзу и обнажается почеч- |
|||||||||||||
Выбор того или иного способа |
ная артерия. Для доступа к правой |
|||||||||||||
коррекции почечного кровотока оп- |
почечной артерии требуется мобили- |
|||||||||||||
ределяется этиологией, локализацией |
зация нижней полой и левой почеч- |
|||||||||||||
и протяженностью поражения по- |
ной вены и отведение их вправо и |
|||||||||||||
чечной артерии и наличием сочетан- |
вниз, после чего становятся до- |
|||||||||||||
ной патологии брюшной аорты и ее |
ступными |
проксимальные |
отделы |
|||||||||||
ветвей. Вместе с тем при основных |
почечной артерии. Чаще всего при |
|||||||||||||
заболеваниях почечных артерий су- |
этом доступе требуется мобилизация |
|||||||||||||
ществуют операции первого выбора, |
двенадцатиперстной кишки, которая |
|||||||||||||
обеспечивающие наилучшие результа- |
отводится медиально и кверху. Дис- |
|||||||||||||
ты. При атеросклеротических пора- |
тальные отделы правой |
|
почечной |
|||||||||||
106 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
medwedi.ru
артерии при этом остаются труднодоступными.
Поперечная лапаротомия обеспечивает подход к обеим почечным аретриям, интер- и инфраренальному сегменту аорты, однако обладает теми же недостатками, что и продольное чревосечение, а потому применяется обычно лишь при локальных вмешательствах на стволе почечной артерии. При этом доступе линия кожного разреза проходит между правым и левым реберными углами на уровне X ребра, обычно на 3 поперечных пальца выше пупка. В отдельных случаях поперечную лапаротомию для доступа к почечным артериям выполняют без вскрытия брюшинного мешка. Для этого все слои передней брюшной стенки рассекают до предбрюшинного жира, после чего брюшину соответственно справа и слева отслаивают к средней линии, что дает возможность выделения дистальных отделов почечных артерий.
Торакофренолюмботомия, предложенная в 1962 г. А.В.Покровским, обеспечивает оптимальные условия для любых видов реконструкции всех отделов почечных артерий и брюшной аорты. Она дает наименьшую глубину операционной раны и наибольший угол операционного действия. Это важнейшее обстоятельство позволяет считать торакофренолюмботомию доступом выбора при вазоренальной гипертензии.
Для правильного выполнения торакофренолюмботомии и улучшения условий реконструктивной операции важна правильная укладка больного на операционном столе. Пациент должен лежать на здоровом боку с валиком под поясницей и обязательно завален на спину под углом 60° к плоскости стола. Рука на стороне разреза должна быть приподнята и отведена за голову, а одноименная нога вытянута и фиксирована. Вторую ногу необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и привести к животу.
Обычно торакофренолюмботомия производится по X межреберью с соответствующей стороны. Кожный разрез начинают от среднеподмышечной линии по десятому межреберью и заканчивают на передней брюшной стенке по параректальной линии. После пересечения реберного угла вскрывают забрюшинное пространство, отслаивают и отводят медиально брюшинный мешок, рассекая мышцы передней брюшной стенки. Затем производят собственно торакотомию и по направлению к куполу рассекают диафрагму. Важным моментом доступа является пересечение медиальной ножки диафрагмы, после чего становится возможным мобилизовать брюшную аорту и почечную артерию на всем ее протяжении.
При правосторонней торакофренолюмботомии для подхода к аорте и почечной артерии необходимо выделить и отвести кпереди нижнюю полую вену.
6.7.1.1. Чрезаортальная эверсионная эндартерэктомия
Из торакофренолюмботомного доступа по X межреберью выделяют почечную артерию на всем протяжении и прилежащий сегмент брюшной аорты. Атеросклеротическая бляшка обычно располагается в устье и начальном сегменте сосуда. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина атравматичным зажимом типа Сатинского аорту пристеночно отжимают в области устья почечной артерии, а дистальный ее сегмент пережимают у ворот почки. На отжатой части аорты, отступя 0,5 см от ее устья, производят полулунный разрез. Отслаивают измененную интиму и пересекают ее вокруг устья почечной артерии. Подтягивая ее пинцетом, продолжают отслойку интимы по ходу артерии вместе с атеросклеротической бляшкой. Одновременно ассистент подает артерию вперед, как бы вворачивая ее в аорту. Артерию
107
выворачивают до тех пор, пока не бу- |
ток и проходимость дистальной час- |
дет отделена вся измененная интима, |
ти почечной артерии бужами. Разрез |
которая обычно сходит на нет. Ин- |
на аорте зашивают атравматичной |
тиму с бляшкой удаляют. Проверяют |
нитью 4/0—5/0. Вначале снимают |
дистальный отрезок артерии и удаля- |
дистальный, затем проксимальный |
ют все отслоившиеся участки интимы, |
зажимы и восстанавливают почеч- |
Контролируют ретроградный крово- |
ный кровоток (рис. 6.27). Для выпол- |
Рис. 6.27. Основные этапы операции чрезаортальной эверсионной эндартерэктомии (а-г).
108
medwedi.ru
нения этой операции необходимы следующие условия:
• локализация поражения сосуда в области устья и проксимального его сегмента;
• короткая (не длиннее 2,5 см) бляшка;
• отсутствие атерокальциноза в стенке почечной артерии и прилежащем сегменте аорты;
• наличие достаточной подвижности почки, чтобы при ее приближении к аорте создавался "избыток" почечной артерии, позволяющий "вывернуть" сосуд без риска обрыва интимы.
Среди больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий данная операция выполняется более чем в 90 % случаев.
6.7.1.2. Резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец
Данный вид вмешательства используется у больных с фибромускулярной дисплазией почечных артерий при соблюдении главного условия: наличия достаточной длины почечной артерии, позволяющей сшить концы резецированного сосуда без натяжения, что удается очень редко.
Методика операции. После торакофренолюмботомии выделяют интерренальный сегмент аорты и почечную артерию на всем ее протяжении. При необходимости мобилизуют почку с капсулой. После системной гепаринизации и пережатия почечной артерии проксимальнее и дистальнее участка стеноза (возможно боковое отжатие аорты) артерию резецируют в пределах зоны поражения плюс 3—4 мм дополнительно в обе стороны для профилактики рецидива фибромускулярной дисплазии. Резекцию производят в косом направлении для увеличения площади анастомоза, которая должна в 1,5—2 раза превышать диаметр неизмененной части почечной артерии. Концы сосуда сближают и накладывают непрерывный обвивной шов
мононитью 6/0, начиная с задней полуокружности анастомоза. Перед завязыванием концов нити проверяют ретроградный кровоток. Снимают вначале дистальный, затем проксимальный зажимы.
6.7.1.3. Резекция почечной артерии с реимплантацией в новое устье
в аорте
Успех этой операции определяется двумя важнейшими условиями:
• достаточная длина резецированной почечной артерии для вшивания ее культи в аорту без натяжения и подвижность почки;
• отсутствие выраженных изменений стенки аорты в области формирования нового соустья.
Методика операции. Почечную артерию выделяют на всем протяжении из типичного торакофренолюмботомного доступа, прошивают, перевязывают и отсекают в области ее устья. Производят резекцию артерии на необходимом протяжении (линия пересечения — под углом к продольной оси сосуда). В интактном участке аорты, желательно ближе к месту первоначального устья, на боковой ее стенке формируют овальное окно площадью больше диаметра культи вшиваемой почечной артерии (рис. 6.28). После дополнительного продольного рассечения стенки почечной артерии последнюю вшивают в аортотомическое отверстие под прямым или открытым книзу углом (обеспечение физиологически направленного кровотока) непрерывным обвивным швом монофиламетной нитью 5/0— 6/0. Контроль и порядок снятия зажимов обычные.
6.7.1.4. Протезирование почечной артерии
Данный вид реконструкции используют при отсутствии условий для вмешательств без использования дополнительного пластического материала. В качестве сосудистого заме-
109