Шаблон повторного осмотра терапевта

Осмотр терапевта: на приеме( повторный осмотр)

Дата 04.04.2012 Жалобы: на фоне лечения стабильная динамика,характер жалоб прежний,отмечает уменьшение длительности и частоты приступов стенокардии ,сохраняется головокружение ,обследование больная не прошла. Анамнез(anamnesis vitae et morbi): ИБС:ПИКС(ОИМ-2004)-АКШ, ОНМК ишемический от 2002,саркома левого коленного сустава от 2000,ГБ-3ст,лечение получает, на его фоне стабильная динамика; tbs,ВИЧ,венерические забол.,ВГ-отрицает,аллерго и эпид.-анамнез б/о.

Status praesens: Общее состояние на момент осмотра ближе к удовлетворительному.Положение:активное.Кожные покровы и слизистые физиологической окраски,чистые,умеренной влажности,эластичность и тургор в пределах нормы,трофические нарушения.Зев – легкая гиперемия. Отеки: периферических отеков не наблюдается.Тип конституции-гиперстенический,со стороны костно-мышечной системы без выраженных отклонений,повышенного питания.Грудная клетка правильной формы,экскурсия симметричная,достаточной физиологической глубины.Число дыханий 19 в минуту.При аускультации определяется везикулярное-жесткое дыхание,которое проводится во все отделы,патологических шумов не выслушивается. Тоны сердца ритмичные , приглушены ,акцент 2 тона на аорте,негрубый систол. шум на верхушке. АД сидя 160/100 мм.рт.ст.Пульс 70 уд.в минуту,ритмичный,сниженного наполнения и напряжения.Язык:чистый,влажный, по средней линии,несколько обложен белым налетом. Живот мягкий,безболезненный.

Стул:в норме. При внешнем осмотре область почек не измененена.Мочеиспускание безболезненное,свободное. Сознание ясное.ориентация не нарушена,контакт сохранен.Дополнительные данные(status localis):умеренно-выраженные нарушения в когнитивной сфере,со стороны других органов и систем без видимой патологии . Онкологический осмотр:при осмотре по системам видимой онко-патологии не обнаружено.

Диагноз: ИБС:ПИКС(ОИМ 2004)состояние после АКШ от 2004, стабильная стенокардия напряжения-2фк,ХСН 2а-2фк,ГБ 3-3ст,риск 4,ДЭП 2ст,ОРВИ-остаточные явления в виде трахеобронхита.

Назначения и рекомендации:	План обследования:
-лечение продолжать	-контроль АД,диета,дозированность физических нагрузок,капнометрия,ЛФК. -наблюдение в динамике -рекомендовано пройти осбледование

Лист нетрудоспособности № с по на прием с результатами:

Нуждается в консультации : c лечебно-охранительным режимом, планом обследования и лечением ознакомлен(а) ,согласен(согласна):

Участковый терапевт Котов Илья Вячеславович 203-16