Подготовка к протезированию

Консервативные методы подготовки к протезированию включают методы физиотерапии, ЛФК, лечебно-тренировочное протезирование. Методы физиотерапии применяют для:

- лечения болей в культе, послеоперационного отека (УФО, электрофорез с анестезирующими веществами, индуктотерапия, соляно-хвойные ванны и др.);

- рассасывания инфильтратов или гематомы (УВЧ-терапия, УФО, электрофорез трипсина, иодистого калия);

- предупреждения образования грубых, спаянных с костью рубцов (озокеритовые и парафиновые аппликации, массаж, электрофорез лидазы, ронидазы, 3-5% раствора иоидистого калия);

- профилактика и лечение контрактур (озокеритовые и парафино-масляные аппликации, индуктотерапия, соллюкс, соляно-хвойные ванны).

Лечебная физкультура после ампутации конечности определяется целым рядом общих и частных задач: поддерживание в деятельном состоянии организм больного, улучшение кровообращения в усеченной конечности, предупреждение развития контрактур суставов, атрофии мышц, тренировки опороспособности культи.

При гладком заживлении послеоперационной раны, до снятия швов применяют упражнения для профилактики контрактур в голеностопном, коленном, тазобедренном, плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Разработку движений следует начинать с активно-пассивных движений в суставах усеченной конечности. По мере восстановления сил больного, ликвидации воспалительных явлений и уменьшения болезненности применяют упражнения для укрепления мышц культи. Для тренировки опорности используют набор резиновых площадок разной упругости. Важное значение при подготовке к протезированию имеет применение лечебно-тренировочных протезов. При тяжелых деформациях коротких культей стопы, голени, хроническом остеомиелите, угрожающем амилоидозе внутренних органов показана реампутация.

При подготовке к протезированию выполняют «высокие» костно-пластические ампутации по Пирогову и Гритти-Шимановскому, позволяющие получить укорочение голени или бедра не более, чем на 6-8 см.

Для достижения хороших косметических и функциональных результатов не рекомендуется производить вычленение в голеностопном суставе, так как длинные неопорные культи голени представляют значительные трудности для протезирования.

Диафизарные периосто- и костнопластические ампутации применяют редко, так как их выполнение связано со значительными укорочениями культи (до 5 см), а частичная концевая опорность после этих операций возможна только у ограниченного числа пациентов. Также не имеют больших преимуществ миопластические ампутации голени перед фасциопластическими, так как сшивание фасции под опилом обеспечивает достаточное натяжение мышц для сохранения их тонуса и предупреждения атрофии.

Первичное протезирование.

После установления прогноза послеоперационного лечения к концу второй недели, в адрес протезно-ортопедического предприятия высылают сигнальную карту. При получении сигнальной карты медицинский отдел протезно-ортопедического предприятия берет больного на учет. По истечении двух-трех месяцев, если больной сам не обратился на протезно-ортопедическое предприятие, его приглашают в медицинский отдел для определения показаний к протезированию.

Первичное протезирование необходимо начинать сразу после заживления операционных ран в лечебном учреждении, где произведена ампутация. Изготовляют лечебно-тренировочный протез, состоящий из гипсовой приемной гильзы голени и бедра и деревянной стойки с 4 металлическими пластинками.

При отсутствии навыков в изготовлении лечебно-тренировочного протеза, в стационар приглашают бригаду специалистов из протезно-ортопедического предприятия для заказа протеза и обучения врача и гипсового техника навыкам его изготовления.

Проблема нехватки в России современных технических средств ортопедического протезирования обострилась в конце 80-х годов, когда, с одной стороны, увеличился приток молодых инвалидов в результате войны в Афганистане, землетрясения в Армении, участившихся аварий на транспорте и т. п., а с другой стороны, стало гласностью положение инвалидов в развитых странах и их оснащение современными средствами реабилитации.

В России только зарегистрированных на протезно-ортопедических предприятиях инвалидов, нуждающихся в протезировании конечностей, насчитывалось около 370 тысяч человек. Выборочное анкетирование инвалидов, проведенное в нескольких регионах, показало, что общее число инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата в 2-3 раза превышает число зарегистрированных на протезно-ортопедических предприятиях, а по инвалидам с дефектами верхних конечностей до 5 раз.

Количество ежегодно выдаваемых инвалидам протезов и ортопедических аппаратов составляет около 200 тысяч, в т. ч.:

- протезы верхних конечностей от 30 до 35 тыс.;

- протезы нижних конечностей от 115 до 122 тыс.;

- ортопедические аппараты от 45 до 55 тыс.

Общее количество протезно-ортопедических предприятий в России составляло 66, включая крупные предприятия со стационаром, ателье и мастерские (для сравнения, в Германии их насчитывается около 1600, в Италии около 600).

Количество техников-протезистов составляло не более 300 и ни один из них не имел международного сертификата (в США работают более 10000 дипломированных специалистов со степенью бакалавра наук). В среднем на одного техника-протезиста приходилось изготовление до 60 протезов и ортопедических аппаратов в месяц (по западным нормам – 5-6 в месяц).

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М. И. Хирургические болезни. – Москва, 2010.

2. Котельников Г.П. Травматология. – Москва, 2009.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Вестник гильдии протезистов-ортопедов №1 1999, №3 2000, №4, 5 2001, №3(9) 2002.

2. Степанов Н. Г. Ампутации голени и бедра. – Нижний Новгород, 2003.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

Ситуационная задача: больной 75лет. Состоит на учете у хирурга поликлиники и неоднократно обследован в отделении сосудистой хирургии с диагнозом «Облитерирующий атеросклероз, синдром Лериша». При очередном обращении беспокоят боли в области 1 пальца правой стопы с усилением при ходьбе, там же измененные ткани по типу сухого некроза с четкой демаркационной линией.

Вопрос: выбрать и обосновать вариант оперативного вмешательства.

Ответ: Ампутация пальца по демаркационной линии.

Ситуационная задача: пациент 55лет; состоит на диспансерном учете у эндокринолога с диагнозом «Сахарный диабет, 2 типа». В настоящий момент беспокоят боли в области дистальном отделе левой стопы с развитием сухого некроза пальцев стопы и на уровне плюсне-фалангового перехода.

Вопрос: выбрать и обосновать вариант оперативного вмешательства.

Ответ: костно-пластическая ампутация стопы на уровне предплюсневых суставов с сохранением опорной функции.

Ситуационная задача: больной 65 лет. В течение 10 лет получает лечение по поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. В течение последнего месяца беспокоит отек и выраженный болевой синдром в правой конечности; перестал спать ночами из-за болей; повысилась температура тела до 37,7 градусов При осмотре: стопа и нижняя треть голени синюшно-багрового цвета, пульсация сосудов на подколенной и бедренной артерии не определяется.

Вопрос: выбрать и обосновать способ оперативного вмешательства с возможностью дальнейшего протезирования.

Ответ: Фасциопластическая ампуция конечности на уровне средней трети бедра.

Ситуационная задача: в приемный покой хирургии ЦРБ поступил пациент с травматической экзартикуляцией нижней конечности на уровне коленного сустава, отрывом сосудисто-нервного пучка с размозжением тканей голени.

Вопрос: выбрать и обосновать способ оперативного вмешательства.

Ответ: Фасциопластическая ампуция конечности на уровне нижней трети бедра.

Ситуационная задача: в травматологическую поликлинику доставлен пациент с травматической ампутацией 2 пальца правой кисти на уровне средней фаланги. Дистальная фаланга с разможжеными тканями, соединена со средней фалангой кожным лоскутом.

Вопрос: выбрать и обосновать способ оперативного вмешательства.

Ответ: экономная ампутация с удалением нежизнеспособных тканей на уровне травмы, с использованием кожного лоскута при пластическом закрытии культи.