Лапаростомия

Сущность метода открытого ведения брюшной полости при перитоните – лапаростомии – заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативного вмешательства лапаротомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационный период имелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой её состояния и повторной санации. Окончательно закрывается брюшная полость и ушивается лапаротомная рана только после полного купирования перитонита.

Лапаростомию следует отнести к сложным методам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификации хирурга, анестезиолога и реаниматолога, но и высокого уровня организации работы всего лечебного учреждения.

Показания к лапаростомиям:

1. терминальной и токсической стадиях распространённого перитонита (фаза полиорганной недостаточности);

2. остром распространённом послеоперационном перитоните;

3. эвентрации в гнойную рану при распространённом перитоните;

4. анаэробном перитоните;

Относительным показанием к лапаростомии можно назвать распространённый перитонит на фоне заболеваний, приводящий к снижению реактивных процессов в организме (анемия, сахарный диабет, раковая интоксикация и т.п.).

Программированная релапаротомия.

Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и её дренирования в отлогих местах трубками, отдельными швами ушивается только кожная рана. Через 24-48 часов кожные швы снимают и производят ревизию раны и повторную санацию брюшной полости. Число повторных санаций брюшной полости зависит от того, как быстро удаётся ликвидировать явления перитонита.

Показания к программируемым санационным релапаротомиям, оментобурсостомиям при абдоминальном сепсисе могут быть сформулированы следующим образом: 1. Распространенный гнойный, каловый перитонит, признаки анаэробного инфицирования. 2. Неустраненный на первой операции источник абдоминального сепсиса. 3. Сомнительная жизнеспособность участка кишечника. 4. Послеоперационный перитонит. 5. Гнойно-некротические формы панкреонекроза и панкреатогенного перитонита. 6. SAPS — 20-25 баллов. Программируемые санационные релапаротомии Преимущества:

• полноценная санация брюшной полости;

• своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений;

• возможность активного дренирования брюшной полости;

Недостатки:

• отрицательные системные последствия повторных вмешательств (в том числе повторное развитие синдрома "медиаторной бури" и токсического шока);

• повторная травма брюшной стенки и органов брюшной полости;

• длительная интубация (ЖКТ, трахеи, мочевыводящих путей) с высоким риском развития нозокомиальной пневмонии и уроинфекции;

• длительная ИВЛ;

• необходимость длительной катетеризации сосудов с высоким риском развития "катетерной инфекции" и ангиогенного сепсиса;

• высокий риск внутрибрюшного кровотечения и образования кишечных свищей;

• длительное пребывание в ОИТ и в стационаре.

Пути улучшения результатов программируемых санационных релапаротомий при АС у больных с перитонитом

• Оптимизация показаний на основе оценки тяжести состояния больных и прогноза с помощью балльных систем (АРАСНЕ II, SAPS).

• Оптимальный выбор лапаростомического устройства и интервала между повторными санациями.

• Динамическая объективизированная оценка состояния органов брюшной полости и распространенности перитонита.

• Сочетание оперативного лечения с рациональной антимикробной терапией (системной и селективной деконтаминацией ЖКТ).

• Эффективная энтеральная и экстракорпоральная детоксикация.

• Подавление цитокиногенеза.

• Оптимизация транспорта кислорода и метаболическая поддержка.

2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Синдром кишечной недостаточности при АС является не только важным компонентом, но и основным фактором патогенеза ПОН. Более того, нарушение барьерной функции ЖКТ при синдроме кишечной недостаточности создает условия для неконтролированной транслокации условно-патогенных микроорганизмов и их процессов и поддержания септического процесса даже при достаточно эффективной санации других очагов инфекции. Кишечная недостаточность, действительно, становится "мотором" танатогенеза АС, поскольку повреждение анатомо-физиологической целостности ЖКТ включается в порочный круг метаболического дистресс-синдрома и глубокого угнетения интестинальных механизмов противоинфекционной защиты. Именно поэтому профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточности является важнейшим направлением терапии АС. Пути лечения синдрома кишечной недостаточности Поддержание нормальной микроэкологии ЖКТ:

• селективная деконтаминация ЖКТ;

• оптимальная системная антибиотикотерапия.

Коррекция нарушений функций ЖКТ:

• дренирование ЖКТ;

• энтеросорбция;

• раннее энтеральное питание (и по возможности естественное);

• восстановление моторики кишечника;

• применение энтеропротекторов (соматостатина).

Коррекция метаболического дистресс-синдрома Оптимизация транспорта кислорода и микроциркуляции Особое значение имеет устранение увеличенного внутрикишечного давления, связанного с патологической секвестрацией в просвете кишечной трубки критических объемов жидкости и газов. В такой ситуации активное дренирование ЖКТ преследует цель активного удаления кишечного содержимого, обеспечивая тем самым эффект интестинальной декомпрессии. Снижение внутрикишечного давления обеспечивает восстановление процессов кровообращения в стенке кишечника и нормализацию его моторной, барьерной и метаболической функции. Учитывая данные о патогенезе синдрома функциональной недостаточности ЖКТ при АС с максимальной выраженностью нарушений в тонкой кишке, абсолютно показанным является преимущественное дренирование всей тонкой кишки либо проксимальных ее отделов. Надо отметить, что в настоящее время нет единого мнения в отношении выбора метода дренирования тонкой кишки. Так, большинство хирургов отдает предпочтение закрытым методам, когда зонд проводится в кишечник антеградно. В данном случае недостатками метода являются: низкая эффективность дренирования вследствие необходимости в постоянной активной аспирации по зонду против градиента давления, развитие дыхательных расстройств преимущественно у лиц старческого и пожилого возраста, дислокация зонда с развитием аспирации в дыхательные пути . Открытые методы дренирования (через гастро-, энтеро-, аппендикс-, цекостомы) не утратили своего практического значения и в наши дни, однако имеют ограниченное применение вследствие большого числа осложнений (отрыв стомы, образование кишечных свищей с развитием водно-электролитных и метаболических нарушений). Следует учитывать, что длительное применение назоинтестинального или назогастрального дренирования приводит к инфицированию вышележащих отделов ЖКТ и трахеобронхиального дерева, что в совокупности с длительным вынужденным горизонтальным положением больного и продолженной ИВЛ является причиной прогрессивного увеличения числа внутрибольничных гнойно-септических осложнений при АС. Особое значение в профилактике и лечении синдрома кишечной недостаточности при АС имеет своевременное назначение синтетического соматостатина (стиламин /Арес-Сероно/ или сандостатина /Сандоз Фарма/). Исследования проведенные в различных центрах, а также в нашей клинике (В.С.Савельев и сотр., 1996), позволяют считать этот препарат не только эффективным в лечении панкреатита, желудочно-кишечных кровотечений и свищей, но и системным энтеропротектором и адаптогеном пищеварительной системы.

Место соматостатина в лечении АС определяется его основными фармакодинамическими свойствами, которые включают:

1. подавление секреции кислоты и пепсина в желудке (профилактика стресс-язв);

2. подавление секреторной функции поджелудочной железы (профилактика панкреонекроза);

3. подавление выброса гастроинтестинальных тканевых гормонов;

4. снижение давления в портальной венозной системе;

5. блокада цитокиногенеза.

Не имея возможности останавливаться подробно на других аспектах лечения синдрома кишечной недостаточности, подчеркнем, что его успех невозможен без адекватной метаболической поддержки и оптимального транспорта кислорода — как интегрального, так и спланхнического.