Терапия / Ревматизм
.pdf
ПЕРВИЧНЫЙ РЕВМОКАРДИТ
1. Субъективные ощущения (неспецифические)
боли в области сердца, перебои, сердцебиение, одышка при нагрузке, повышенная утомляемость
2.Признаки поражения миокарда
§приглушение тонов, ритм галопа (при тяжелом течении)
§небольшое расширение границ сердца
§нарушения ритма (перебои, тахикардия)
§систолический шум на верхушке
§симптомы сердечной недостаточности (при тяжелом течении и диффузном поражении миокарда)
3.Инструментальные данные
ЭКГ (преходящие изменения):
§атриовентрикулярная блокада I-II степени
§нарушения ритма сердца (экстрасистолия)
§неспецифические изменения зубца Т (снижение амплитуды, инверсия)
§ЭХО-КГ – митральная регургитация
ДИАГНОСТИКА ВОЗВРАТНОГО РЕВМОКАРДИТА
1.Ревматическая атака (ревмокардит) в анамнезе с формированием порока сердца
2.Появление артралгий (редко – артрита).
3.Немотивированное ухудшение общего состояния
(снижение |
толерантности |
к |
физической |
нагрузке, |
субфебрилитет).
4.Появление (или усиление бывших ранее) признаков
сердечной недостаточности, если у больного имеется порок сердца
5.Неэффективность проводившейся ранее (успешно)
терапии по поводу хронической сердечной недостаточности.
6.Появление (немотивированное) острофазовых и
иммунологических показателей.
ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
1.Симметричное поражение крупных суставов.
2.Увеличение суставов в объеме.
3.Резкая болезненность при движении.
4.Быстрое обратное развитие при назначении НПВП («летучий» характер).
5.В настоящее время артралгии бывают чаще артрита.
Кольцевидная эритема
Ревматические узелки
Поражение нервной системы
•Малая хорея – гиперкинезы мышц плечевого пояса, мышечная гипотония, нарушения статики и координации
•Психоэмоциональные нарушения (наблюдаются в 6-30% случаев)
•В 5-7% малая хорея является единственным признаком болезни
Неспецифический воспалительный синдром
•Лейкоцитоз с нейтрофилезом (в особенности при наличии артрита)
•Увеличение СОЭ
•Увеличение a2- глобулинов
•Появление С-реактивного белка (СРБ)
•Увеличение содержания фибриногена
Иммунологический синдром
•Повышенные или (что важнее !) повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы
Бактериологическое исследование
• Выявление в мазке из зева b-гемолитического
стрептококка группы А (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве)
ХАРАКТЕРИСТИКА АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
|
III степень |
II степень |
I степень |
лихорадка |
+++ |
+, ± |
отсутствует |
поражение |
тяжелый |
умеренно |
выражено |
сердца |
эндомиокардит, |
выражено |
нерезко |
|
панкардит |
|
|
внесердечная |
присутствует |
иногда |
нет |
локализация |
|
встречается |
|
поражение |
полиартрит |
чаще |
нет, |
суставов |
|
полиартралгия |
полиартралгия |
титры АГ, А-О-СЛ, |
увеличены в 3-5 |
увеличены в |
чаще не |
АСК |
раз |
1,5-2 раза |
изменены |
С-реактивный |
+++ |
++ |
+, ± |
белок |
|
|
|
СОЭ |
более 30 мм/час |
20-30 мм/час |
слегка |
|
|
|
увеличена |
a 2 - глобулины |
до 17 отн.% и |
12-16 отн.% |
слегка |
|
более |
|
увеличены |
КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА
«Большие» критерии
§кардит
§полиартрит
§хорея
§кольцевидная эритема
§подкожные ревматические узелки
«Малые критерии»
§клинические
•артралгия
•лихорадка
•предшествующие атаки ревматизма
§лабораторные
•острофазовые показатели (СОЭ, СРБ, лейкоцитоз)
•удлинение интервала PQ, ЭХО-КГ- регургитация
Диагноз достоверен при:
а)
б)
любые 2 и более «больших» критерия + указания на перенесенную стрептококковую инфекцию (в том числе повышение АГ и АСЛ);
любой один «большой» критерий + любые два и более «малых» критери + указания на перенесенную стрептококковую инфекцию (АГ, АСЛ).