ВАСКУЛИТЫ

иммунодепрессантов). При этом исследователи не только избрали естественные биологические системы в качестве объектов воздействия, но и воспользовались их механизмами для создания средств терапии. Этот новый подход к лечению ревматических заболеваний в 1990-х годах получил название биологической терапии.

Анти-В-Клеточная Терапия (препарат Ритуксимаб)

Ритуксимаб (мабтера) представляет собой генно-инженерное моноклональное антитело, состоящее из человеческого и мышиного белка. Оно направлено против антигена СD20, находящегося на поверхности зрелых В-клеток, но не на развивающихся из них плазматических клетках, которые являются продуцентами антител. Поэтому применение ритуксимаба приводит к резкому сокращению на длительный срок популяции зрелых В- клеток; количество же вырабатывающих антитела плазматических клеток существенно не изменяется. Соответственно этому уровень антител не снижается. СD20 отсутствует также на стволовых, дендритных и про-В клетках, в связи с чем ритуксимаб не влияет на их функцию и количество. Период полувыведения ритуксимаба из сыворотки составляет около 20 дней.

Ритуксимаб применяется в виде медленных внутривенных инфузий. Препарат разводится изотоническим раствором хлорида натрия или 5%-ным раствором глюкозы из расчета 1-2 мг/мл (до 4 мг/мл). При первой инфузии за первый час вводится 50 мг, затем при отсутствии побочных эффектов — по 400 мг в час. При повторных инфузиях (в случае хорошей переносимости ритуксимаба во время предыдущего назначения) за первый час вводится 100 мг препарата, далее — по 400 мг в час.

Предполагается, что гибель В-клеток под влиянием ритуксимаба может осуществляться тремя вероятными путями: прямой антителозависимой цитотоксичностью, комплемент-зависимой цитотоксичностью и непосредственной индукцией апоптоза вследствие связывания препарата с

CD20.

В 2007 году появились отдельные наблюдения существенного положительного эффекта ритуксимаба при тяжелых системных васкулитах. Клиническая ремиссия была достигнута у пациента с синдромом Вегенера

иммунодепрессантами.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

• Основное показание: в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся

51

быстропрогрессирущим нефритом (уровень креатинина >500 мкмоль/л) и тяжёлым васкулитом.

•В сочетании с ГК применяют для лечения эссенциального криоглобулинемческого васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.

•Применение плазмафереза у больных узелковым полиартериитом и синдромом Черджа—Стросс, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, не повышает 5-летнюю выживаемость пациентов (по сравнению со стандартной терапией ГК и цитотоксиками); применение плазмафереза для лечения гломерулонефрита при синдроме Черджа—Стросса не имеет преимуществ (по сравнению со стандартной терапией этого заболевания)

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИСТЕМНЫХ НЕКРОТИЗИРУЮЩИХ ВАСКУЛИТОВ

В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, синдром Чердж-Стросса) применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками.

Индукционная терапия (4—6 мес): циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение

месяца (максимально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если больному >60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4х109) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.

Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг/сут или циклофосфамид 1 мг/кг/сут в сочетании с преднизолоном 5—10 мг/сут.

Эскалационная терапия (активное тяжёлое заболевание с повышением креатинина >500 мкмоль/л или с лёгочными геморрагиями): 7—10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объёме 60 мл/кг с замещением её равным объёмом 4,5— 5% человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение З дней; если возраст больных <60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.

МОФЕТИЛА МИКОФЕНОЛАТ

В дозе 2 г/сут применяют для поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера.

52

ЦИКЛОСПОРИН

В начальной дозе 5 мг/кг в день (с последующим снижением до 2 мг/кг в день) эффективнее колхицина в отношении подавления прогрессирования увеита при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сут более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом.

Иногда используется для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.

ЛЕФЛУНОМИД

Имеются отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с 10 мг/сут преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера.

КО-ТРИМОКСАЗОЛ/ТРИМЕТОПРИМ

Имеются сообщения об использовании ко-тримоксазол/триметоприма (160/ 800 мг 2 раза в день) для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболевания; в дозе (160/800 мг 3 раза в неделю) применяется для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis carinii, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания.

Применение препарата в качестве монотерапии или в сочетании с преднизолоном неэффективно для поддержания ремиссии при генерализованной форме гранулематоза Вегенера.

КОЛХИЦИН

При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5—1,5 мг/сут) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При наличии маркеров репликации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (рекомбинантный генно-

инженерный интерферон-ά) и ламивудина в дозе 100 мг/сут (длительностью до 6 мес) в сочетании с ГК и плазмаферезом.

53

Инфекция вирусом гепатита С (НСV) при криоглобулинемическом васкулите: препараты интерферон- ά, рибавирин в сочетании с ГК, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости от степени тяжести состояния).

ПЕНТОКСИФИЛЛИН

Системное сосудистое иммунное воспаление сопровождается гиперкоагуляцией и вазоконстрикцией. При системных васкулитах показана сосудистая терапия.

При вазоспастическом и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек применяется пентоксифиллин. Лечение начинают с внутривенных капельных инфузий, затем переходят на пероральный прием в течение длительного времени.

ВОБЭНЗИМ

В комплексе с другими базисными лекарственными средствами при системных васкулитах, особенно при тромбоваскулитах, показан препарат системной энзимотерапии – вобэнзим. Известно, что активация фагоцитарных клеток с последующей адгезией их к сосудистой стенке и гиперпродукцией цитокинов ведет к повреждению тканей и тромбообразованию. Вобэнзим снижает вязкость крови, уменьшает агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов, ускоряет фибринолиз, ингибирует выработку ФНО-L, подавляет экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках, улучшает микроциркуляцию.

Вобэнзим рекомендуется назначать по 5 драже три раза в день за 30 минут до еды на протяжении 2-х месяцев. В дальнейшем поддерживающая доза – 10 драже в сутки. Длительность курса, обеспечивающая максимальный эффект, не менее 3-х месяцев.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей; субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера.

ПРОГНОЗ

Узелковый полиартериит: 5-летняя выживаемость на фоне комбинированной терапии ГК и цитостатиками составляет до 60—80%, наибольшее количество летальных исходов регистрируется в 1-й год от

54

начала заболевания. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти являются сердечно-сосудистые катастрофы. К неблагоприятным прогностическим факторам относят: начало заболевания в возрасте более 50 лет, поражение почек, ЖКТ, ЦНС и развитие кардиомиопатии.

Микроскопический полиартериит: прогноз во многом зависит от степени поражения почек; 5-летняя выживаемость больных составляет 65%. Кроме того, причиной смерти являются массивные лёгочные кровотечения, инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.

Гранулематоз Вегенера: 5-летняя выживаемость составляет более 75%; наиболее частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечно-сосудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря).

Синдром Черджа—Стросса: прогноз заболевания зависит от степени дыхательной недостаточности, генерализации васкулита (полиневропатия, гломерулонефрит); 5-летняя выживаемость составляет до 80%.

геморрагическом васкулите благоприятный. 5-летняя выживаемость больных составляет 95%. В течение первых 2 лет болезни полное выздоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2% взрослых. Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз болезни является персистирующее поражение почек. Среди всех причин, приводящих к хроническому гемодиализу в педиатрической практике, на долю гломерулонефрита при геморрагическом васкулите приходится 3-15%.

Гигантоклеточный артериит: в целом прогноз для жизни больных благоприятен. 5-летняя выживаемость почти 100%. Однако, существует серьёзная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь поражения артерий глаз, приводящих к частичной или полной потере зрения.

Артериит Такаясу: 5-10-15- летняя выживаемость достигает 8090 %. Наиболее частой причиной смерти являются инсульт (50%) и инфаркт миокарда (около 25%), реже разрыв аневризмы аорты (5%). При поражении коронарных артерий в первые 2 года от момента появления симптомов смертность достигает 56%. Неблагоприятный прогноз наблюдается у больных, течение заболевания у которых осложняется ретинопатией, артериальной гипертензией, аортальной недостаточностью и аневризмой аорты. У пациентов, имеющих 2 или более из этих синдромов 10-летняя выживаемость от момента постановки диагноза - 58,6%, причём большинство смертельных исходов приходится на первые 5 лет болезни.

Криоглобулинемический васкулит: самой частой причиной смерти являются поражение печени и почек, болезни сердечно-сосудистой системы и лимфопролиферативные заболевания.

55

Содержание

Предисловие…………………………………………………………………....3

Определение и классификация системных васкулитов……………………..4 Этиология и патогенез системны васкулитов……………………………….9

Диагностика системных васкулитов………………………………………..14 Рекомендуемое обследование……………………………………………….26

Оценка активности системных васкулитов………………………………..29 Оценка степени повреждения органов и тканей

(индексы повреждения)……………………………………………………...37

Классификационные критерии системных васкулитов……………………41

Дифференциальная диагностика системных васкулитов………………….45

Лечение системных васкулитов……………………………………………..47

Прогноз………………………………………………………………………..54

Список рекомендуемой литературы………………………………………...56

57