Протокол ведения Внутрипеченочный холестаз

Холестатический гепатоз беременных – осложнение второй половины беременности, сопровождающееся интенсивным кожным зудом и желтухой, не связанное с вирусной инфекцией и регрессирующее после родоразрешения.

Классификация.

• первичная форма внутрипеченочного холестаза беременных;

• рецидивирующая форма внутрипеченочного холестаза.

В основе клинических проявлений внутрипеченочного холестаза беременных лежат следующие факторы:

• чрезмерное поступление элементов желчи в кровь;

• снижение количества секретируемой желчи в кишечнике;

• токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Клиника.

Доминирующим и часто единственным симптомом холестаза является интенсивный, мучительный зуд. Желтуха относится к непостоянным симптомам и развивается через 1-4 недели после начала кожного зуда. Кожный зуд приводит к расчесам, бессоннице, повышенной утомляемости. Беременные жалуются на тошноту, боли в правом подреберье, иногда рвоту.

Диагностика.

• сбор анамнеза и клиническое обследование;

• биохимический анализ крови;

• развернутая коагулограмма;

• измерение суточного диуреза;

• УЗИ органов брюшной полости.

Лабораторные признаки внутрипеченочного холестаза:

• пятикратное повышение уровня билирубина;

• повышение уровня желчных кислот в крови, щелочной фосфатазы (в 7-10 раз);

• нормальное или незначительное повышение уровня активности трансаминаз (АЛТ, АСТ);

• повышение концентрации холестерина, триглицеридов, фосфолипидов;

• снижение уровня показателей свертываемости крови.

Оценка степени тяжести холестатического гепатоза беременных.

Симптомы:	Баллы
Кожный зуд незначительный, локализованный (живот, ладони) генерализованный, с нарушением сна интенсивный, приводящий к депрессии, нарушению общего состояния	1 2 4
Состояние кожи нормальное субэктеричность желтуха	0 2 4
Острая почечная недостаточность нет есть	0 8
Усиление эхогенности печени по УЗИ нет есть	0 6
Повышение активности ЩФ МЕ/л менее 378 378-630 630 и более	2 4 6
Повышение концентрации билирубина менее 30 30-60 более 60	2 4 6
Фракции ЛП соответствует норме увеличение уровня пре – β – ЛП увеличение уровня пре-β – ЛП свыше 30%	0 4 8

до 10 баллов – холестаз легкой степени

10-15 баллов – холестаз средней степени тяжести

более 25 баллов – холестаз тяжелой степени.

Лечение.

Симптоматическое лечение:

• тюбаж с сорбитом;

• энтеросорбенты;

• желчегонные препараты;

• гепатопротекторы;

• мембраностабилизаторы;

• плазмоферез.

С целью связывания желчных кислот:

• Алюминия гидрооксид/ магния гидрооксид – внутрь 400 мг/400 мг или

525 мг/ 600 мг или 300мг/100 мг 3-4 раза/сутки;

• Алюминия фосфат за 30 минут до еды 16 г 3-4 раза/сутки, 2-3 недели

+

• Активированный уголь 0,5 г 3 раза/сутки

+

• Осалмид 0,25 г 3 раза/сутки

+

• Урсодеоксихолевая кислота 2 г 1 раз/сутки (предупреждает повреждающее действие мембраны гепатоцитов)

Мембраностабилизаторы и гепатопротекторы:

• Адеметионин в/в или в/м 400-800 мг 1 раз/сутки, 2-3 недели, затем 800 мг 2 раза/сутки

или

• Кислота липоевая внутрь 0,025 г 3 раза/сутки

или

• фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл 1 раз/сутки или внутрь 300 мг 3 раза/сутки

или

• Артишока листьев экстракт в/в капельно 5 мл 1 раз/сутки или 200 мл 3 раза/сутки.

Прогноз.

Признаки холестаза обусловлены беременностью, исчезают за 1-3 недели после родов.