Протокол ведения Профилактика и лечение послеродового кровотечения (прк)

МКБ – 10: О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

Определение

Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения.

Распространенность ПРК около 5% всех родов. Несмотря на усовершенствование методов лечения, послеродовые кровотечения остаются ведущим фактором материнской смертности (15-25%) и тяжелой заболеваемости.

Классификация:

• ранее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов

• позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов послеродового периода.

Факторы риска:

• экстренное кесарево сечение

• плановое кесарево сечение

• задержка плаценты и её частей в полости матки

• медиолатеральная эпизиотомия

• оперативные вагинальные роды

• затянувшиеся роды (более 12 часов)

• крупный ребёнок (более 4 кг)

• гипертермия в родах.

Необходимо предлагать активное ведение III периода родов всем роженицам, так как это снижает риск ПРК (особенно тяжелых кровотечений объемом более 1000 мл).

Проблемы и ошибки при лечении послеродового кровотечения.

• занижение кровопотери из-за смешивания крови с околоплодными водами и мочой, впитывание в простыни и полотенца, недоучета крови, вылившейся в лотки и на пол;

• недооценка исходного уровня гемоглобина (женщины с выраженной анемией менее устойчивы к кровопотере);

• медленно и длительно продолжающееся кровотечение может остаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока;

• недооценка риска послеродового кровотечения (хотя оценка риска в антенатальном периоде не всегда эффективно выявляет женщин, у которых может развиться ПРК);

• недостаточное и/или несвоевременное (позднее) привлечение помощников из числа опытных сотрудников, заведующих отделениями, главных специалистов управления здравоохранения;

• недостаточное количество препаратов крови;

• отказ или задержка трансфузии препаратов крови (часто при недооценке кровопотери);

• слишком позднее начало хирургического гемостаза;

• несвоевременное заполнение и некачественное ведение медицинской документации.

Способы определения объема кровопотери:

• визуальный метод (ошибка 30%);

• гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%);

• измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой);

• снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного;

• по шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД) (неинформативен при гипертензии).

Шоковый индекс	Объем кровопотери (% от ОЦК)
0,8 и менее	10
0,9 – 1,2	20
1,3 – 1,4	30
1,5 и более	40 и более

Этиология.

Причинами послеродового кровотечения могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т»

Этиологические факторы риска ПРК

«Т»	Этиологический процесс	Клинические факторы риска
Нарушение сократительной функции матки («Т» - тонус)	перерастяжение матки	многоводие многоплодие крупный плод
	«истощение» сократительной способности миометрия	быстрые роды затяжные роды высокий паритет (более 5 родов)
	инфекционный процесс	хориоамнионит лихорадка в родах
	функциональные/анатомические особенности матки	миома матки предлежание плаценты
Задержка тканей в полости матки («Т» ткань)	Задержка частей последа	дефект последа оперированная матка высокий паритет плотное прикрепление плаценты приращение плаценты
	задержка сгустков крови в полости матки	гипотония
Травмы родовых путей («Т» - травма)	разрывы шейки матки, влагалища, промежности	быстрые роды оперативные вагинальные роды
	травматический разрыв матки во время кесарева сечения	неправильное положение плода низкое расположение предлежащей части
	разрыв матки	оперированная матка
	выворот матки	высокий паритет расположение плаценты в дне матки
Нарушение коагуляции («Т» - тромбин)	врожденные заболевания (гемофилия А, болезнь Виллебрандта)	наследственные коагулопатии заболевания печени
	приобретенные при беременности идиопатическая тромбоцитопения тромбоцитопения с преэклампсией ДВС (преэклампсия, антенатальная гибель плода, тяжелая инфекция, эмболия околоплодными водами)	гематомы и/или кровоточивость (в том числе в местах инъекций) преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром антенатальная гибель плода хориоамнионит дородовое кровотечение
	лечение антикоагулянтами	не образуется сгусток крови

В каждом стационаре необходимо разработать схему привлечения дополнительного персонала в случае возникновения тяжелого кровотечения.

Пошаговая терапия ПРК (при кровотечении без признаков геморрагического шока).

Шаг 1. Начальная оценка

Одновременно:

• Мобилизация свободного персонала (позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

• Оценка объема кровопотери.

• Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

• Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.

• Катетеризация 1 или 2-х периферических вен для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери.

• Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

• Определение группы крови, резус-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.

• Установить причину

  • исследовать матку (тонус, ткань);

  • осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2. Этиотропная терапия

«Тонус»	«Ткань»	«Травма»	«Тромбин»
Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки	Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)	Осмотр в зеркалах Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей Лапаротомия при разрыве матки Коррекция выворота матки	Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы) Антифибринолитики

Атония матки является наиболее частой причиной послеродового кровотечения.

Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств – утеротоников:

Параметры	Очередность введения и препараты
	1-я очередь Окситоцин	2-я очередь Эргометрин Метилэргометрин	3-я очередь Простагландин F2a
Начальная доза и способ введения	10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно)	0,2 мг в/м или в/в (медленно)	0,25 мг в/м возможно в мышцу (шейку) матки. Это может быть опасно для жизни!
Повторные дозы	20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель/ минуту	0,2 мг в/м каждые 15 минут (при необходимости 0,2 мг в/м или в/в медленно каждые 4 часа)	0,25 мг каждые 15 минут
Максимальная доза	Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин	5 доз (1,0 мг)	8 доз (2 мг)
Опасные побочные эффекты	Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС	Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки	Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического кризиса
Противопоказания, предупреждения	-	Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца	Нельзя вводить внутривенно. Астма

Бимануальная компрессия матки

Техника

1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4. Продолжайте сдавление, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

• Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не вызван ранее); лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

• Оценка объема кровопотери.

• Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.

• продолжить введение кристаллоидов так быстро, как возможно, в отношении 3:1 к объему кровопотери. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

• Развернуть операционную (лучше раньше, чем позже).

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

• Провести лабораторные тесты:

  • клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свртывания);

  • коагулограмма;

  • прикроватный тест на свертываемость.

• Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) - поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.

• Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л/минуту.

• Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3. Методы временной остановки кровотечения.

Внутриматочная тампонада.

Возможный способ – введение в полость матки баллонного катетера, который заполняется 180-360 мл физиологического раствора. Если процедура оказалась эффективной и кровотечение остановилось, катетер может быть оставлен в полости матки на 12-24 часа.

Сдавление брюшной аорты.

• примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;

• точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;

• в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;

• другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления;

• если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4. Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз)

1. Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку.

2. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

3. Произвести последовательную перевязку сосудов.

Маточных и яичниковых артерий Внутренних подвздошных артерий

(с одной или двух сторон)

4. Произвести тотальную или субтотальную гистерэтомию.